CapOpus

1. CapOpus www.capopus.dk

2. Synopsis Baggrund Hvad ved man om effekten af cannabis? Problemer relateret til cannabisbrug Inklusion af patienter Interviews Status 2

3. Baggrund 3

4. Er cannabisforbrug årsag til længerevarende psykoser? • Cannabis giver under eksperimentelle omstændigheder akutte psykosesymptomer både hos patienter med skizofreni og hos raske • Langvarigt cannabisforbrug er forbundet med nedsatte kognitive funktioner og nedsat psykofysiologisk respons (f. ex. nedsat hæmning af forskrækkelseseffekt) • Cannabisforbrug i ungdomsårene er forbundet med øget risiko for psykose og skizofreni i voksenalder

5. Cannabis eksperimenter Et tre dage varende randomiseret forsøg: 13 patienter med skizofreni 22 raske kontroller Injektion af Δ-9-tetrahydrocannabinol (0 mg, 2,5 mg, and 5 mg IV.) Midlertidig nedsættelse af • Indlæring • Hukommelse (verbal og visuel), • Psykotiske symptomer • Negative symptomer • Perceptions forstyrrelser Patienter med skizofreni udviklede stærkere symptomer D’Zouza et al. Biol Psychiatry 2005 Mar 15;57(6):594-608

6. Cannabis eksperimenter 24 raske mænd som tidligere havde brugt cannabis, men som ikke var daglig rygere. Dobbelt blindt lodtrækningsforsøg 2,5 mg Δ-9-tetrahydrocannabinol eller placebo De der fik THC fik psykoselignende symptomer som: • Mistænksomhed • Tanker om at ting var arrangeret for at genere dem • Manglende kontrol over egne handlinger • Vanskeligheder ved at bedømme om der blev givet ”dobbelte budskaber” • Nedsat indlæring, hukommelse og koncentration (Paul Morrison, Præsentation på Cannabis and Psychosis, London, May 2007)

7. Cannabis under eksperimentelle omstændigheder Et randomiseret forsøg med Δ-9-tetrahydrocannabinol, Cannabidiol (CBD) og Placebo 15 raske mænd, som havde prøvet hash tidligere men som ikke røg hash regelmæssigt. Fik i et dobbeltblindt design alle tre stoffer efter tur og blev scannet en time efter De THC behandlede: • Fik psykotiske symptomer • Havde nedsat aktivering af hjernens pandelap under aktivering (go no-go opgave) • Havde nedsat aktivering af tindingelappen under ordindlæringsprøve • Havde nedsat aktivering af hørehjernebarken under lytning til tale • Havde nedsat aktivering af amygdala ved præsentation for frygtfulde ansigter Philip McGuire, Præsentation på Cannabis and Psychosis, London, maj 2007

8. Cannabis eksperimenter 30 patienter med skizofreni, 32 raske kontroller THC versus placebo i cigaretter, uden nicotin. Både placebo og THC cigaretter dufter af hash De THC behandlede fik • Flere psykosesymptomer • Flere syns- og hørehallucinationer • Vanskeligheder ved at huske ord • Kun de med VAL/VAL allelen in COMT-genet fik disse symptomer CAPE, Cecile Henquet, Præsentation på Cannabis and Psychosis, London, maj 2007

9. Cannabis forbrug i ungdom og risiko for psykose og skizofreni Psykose

10. Cannabis forbrug i ungdom og risiko for psykose og skizofreni Forbindelse påvist i flere metaanalyser • Arsenault et al. 2004: OR 2.3 (1.7 – 3.0) • Henquet et al. 2005: OR 2.1 (1.7 – 2.5) • Moore et al. 2007: OR 1.4 (1.2 – 1.7) (ever) • Moore et al. 2007: OR 2.1 (1.6 – 2.8) (frequent) • 14 % of psychotic outcomes preventable! • Our estimate: 800 cases per year in UK alone! (Nordentoft M & Hjorthøj C. Lancet 2007;370:293-294)

11. Cannabis forbrug i ungdom og risiko for psykose og skizofreni Moore T, Zammit S, et al. Lancet, 2007 11

12. ” Systematic review of cannabis use and the risk of developing psychotic or affective mental health outcomes” Theresa Moore, Stanley Zammit, Anne Lingford-Hughes, Thomas Barnes, Peter Jones, Margaret Burke, Glyn Lewis, Lancet, in press OR ved hashbrug - samlet fra epidemiologiske - studier: • Nogensinde: 1.4 (95% CI: 1.2-1.6) • Hyppigt. 2.2 (95% CI 1.6-3-0)

13. Evidens for effekten af behandling af cannabismisbrug • Begrænset evidens • Dog fremhæves behandlingsformer, der er virksomme overfor andre former for misbrug. (Flere randomiserede forsøg) • Kombinerede behandlingstiltag • Motivational interviewing, • Inddragelse af familien • Kognitiv adfærdsterapi Waldron and Kaminer, 2004; McRae et al., 2003;Carroll, 2005

14. CapOpus Trial 14

15. Randomiseret klinisk forsøg sammenligner specialiseret misbrugsbehandling med standard behandling af unge personer med cannabis misbrug og psykose 15

16. CapOpus 120 patienter fra OPUS, distriktspsykiatri og opsøgende psykoseteam inkluderes i trial 60 patienter får sædvanlig behandling 60 patienter tilbydes intensiv behandling ved misbrugskonsulenter som supplement til den almindelige behandling Hjorthøj et al, submitted

17. 17 17

18. Diagnose F2 Skizofreni og skizofrenilignende tilstande Diagnose F12 Psykiske lidelser eller forstyrrelser forårsaget af cannabis

19. Diagnose F2 Skizofreni og skizofrenilignende tilstande Diagnose F12 Psykiske lidelser eller forstyrrelser forårsaget af cannabis DPC Opus Opsøgende psykoseteam

20. F2 F12 • 18-35 år • Folkeregisteradresse i Frederiksberg/Købehavns Kommuner. • Skal kunne forstå og tale dansk – indgå i projektet uden tolk. • Samtykke til at indgå i lodtrækningen og behandlingen. • Cannabismisbrug skal være den dominerende form for misbrug. Andre former for misbrug kan være mere sporadisk tilstede Kandidat til CapOpus? DPC Opus Opsøgende psykoseteam

21. Eksklusionskriterier: • Hvis patienten ikke vil være med • Patienter som ikke giver informeret samtykke Patienter som opfylder kriterier for • Alkoholafhængighed (F10.2) • Opioidafhængighed (F11.2) eller • Kokainafhængighed (F14.2)

22. F2 F12 • Læs mere om CapOpus på www.capopus.dk • Find henvisningsskablon på www.capopus.dk • Ring og tal med os, eller kontakt os pr. mail capopus@capopus.dk • Bed os om et informationsmøde • Lad os finde ud af det sammen….. Kandidat til CapOpus? DPC Opus Opsøgende psykoseteam

23. F2 F12 Kandidat til CapOpus – Ja! Henvisning Ang. Jeppe vuflig som ryger hash men som ikke tåler det ret godt og som har en skizofrenidiagnose, ham må I gerne hjælpe. Han må gerne holde helt op med at ryge hash. Han har svært ved at altid huske at komme til aftaler så det er godt hvis I kan lave hjemmebeøsg. På forhånd tak Overlæge i det team som I nu har fået enne henvisning fra.. DPC Opus Opsøgende psykoseteam CapOpus

24. Inklusion af patienter 24 24 • Extern randomisering • Ca 60 per intervention • Stratificeret randomisering • Antal dage med misbrug i foregåede måned (0-14 / 15+) • Henvisende instans (OPUS, DPC, OP-team, andet)

25. DPC Opus Opsøgende psykoseteam Grad af misbrug: Time Line Follow-Back – evt. blodprøve SCAN- interview (sektionerne om misbrug Psykosesymptomer: PANSS Livskvalitet: MANSA og EQ-5D CapOpus • Kognitiv funktioner: • Præmobid intelligens • Informations-bearbejdningshastighed • Vedvarende opmærksomhed • Hukommelse og sproglig indlæring • Eksekutivfunktion • Social funktion Forskningsassistent Carsten Hjorthøj

26. Måned 0 DPC Opus Opsøgende psykoseteam De skal skrive under på informeret samtykke Randomisering Copenhagen Trial Unit Randomisering Copenhagen Trial Unit CapOpus Data om patienterne Forskningsassistent Carsten Hjorthøj

27. Måned 0 DPC Opus Opsøgende psykoseteam De skal skrive under på informeret samtykke Randomisering Copenhagen Trial Unit CapOpus Data om patienterne Forskningsassistent Carsten Hjorthøj

28. Måned 0 - CapOpusforløbet starter her CapOpus- behandling Randomisering Copenhagen Trial Unit Data om patienterne Standard behandling DPC Opus Opsøgende psykoseteam

29. Måned 0 - CapOpusforløbet starter her CapOpus- behandling Randomisering Copenhagen Trial Unit Data om patienterne Standard behandling DPC Opus Opsøgende psykoseteam

30. Harm Reduction- Skadesreduktion ‘ en klientcentreret tilgang som arbejder med folk der ‘hvor de er’ snarere end ‘hvor de burde være’ ifølge behandlerne’Jf Marlatt

31. CapOpusbehandlingen - Første Måned Familien Andre tætte relationer Individuel behandling kontaktperson DPC Opus Opsøgende psykoseteam • Patienten mødes med sin faste kp. som vanligt • Kontakt til kontaktpersonen hver 14. dag (supervision og undervisning) • Et møde m. familien inden gr. start • Patienten ses 1-2 x ugentligt • Metode: Motivationel interviewing CapOpus- behandling DPC Opus Opsøgende psykoseteam Standard behandling • Patienten mødes med sin faste kp. som vanligt og de gør hvad de ellers ville gøre..

32. CapOpusbehandlingen – 2., 3. og 4. måned Familien Andre tætte relationer Individuel behandling og gruppebehandling kontaktperson DPC Opus Opsøgende psykoseteam • Patienten mødes med sin faste kp. som vanligt • Kontakt til kontaktpersonen hver 14. dag (supervision og undervisning) • 2 møder med familien i perioden • Patienten ses 1 x ugentligt • Metode: MI og CBT CapOpus- behandling DPC Opus Opsøgende psykoseteam Standard behandling • Patienten mødes med sin faste kp. som vanligt og de gør hvad de ellers ville gøre..

33. CapOpusbehandlingen – 2., 3. og 4. måned Familien Andre tætte relationer Individuel behandling og gruppebehandling kontaktperson DPC Opus Opsøgende psykoseteam • (6-8 patienter 1½ time ugentlig): • MI, CBT, psykoedukation, SFT og ADL-træning • Contingency-management (positiv forstærkning af deltagelse i gruppesessionerne CapOpus- behandling DPC Opus Opsøgende psykoseteam Standard behandling • Patienten mødes med sin faste kp. som vanligt og de gør hvad de ellers ville gøre..

34. CapOpusbehandlingen – 5. og 6. måned Familien Andre tætte relationer Individuel behandling kontaktperson DPC Opus Opsøgende psykoseteam • (1 time ugt), gerne med kp: • MI og CBT • Planer for at forsætte vedligeholdelse-stadiet efter CapOpus • Undervisning og supervision af kontaktpersonen (3 sessioner) • 1 møde med familien ved slutningen af CapOpus behandlingen CapOpus- behandling DPC Opus Opsøgende psykoseteam Standard behandling • Patienten mødes med sin faste kp. som vanligt og de gør hvad de ellers ville gøre..

35. Forandringscirklen At ikke tænke over det (Før-overvejelse) Tilbagefald Tanker om forandring (overvejelse) Vedligeholdelse Forandring (Handling) Forberedelse til forandring (Beslutning) Prochaska & DiClimente 1992 Jf. Barrowclough 2003

36. Motivational interviewing – grundsynspunkter • En måde at være sammen med patienten på, ikke en række teknikker • Man undersøger og bortvejrer ambivalens i et samarbejde med patienten • Parathed til forandring er et fluktuerende produkt af den interpersonelle interaktion • Terapeutens stil er stille og fremdrager ikke mere end patienten er klar til • Temaer er i fokus, snarere end løsninger Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? 1995. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, Vol 23, nr. 4, p. 325-334. Jf. http://motivationalinterview.org/

37. HUSKAmbivalens er ikke det samme som viljesvag eller at være fyldt af modstand mod det terapeuten ved er det rigtige…Ambivalensen er der, fordi der er noget godt, der ikke gør at man ønsker at være afholdende, men også konsekvenser, der er noget skidt…

38. Principper 1. Rådgivning er en undtagelse • Giv kun råd, når patienten er modtagelig for dem • Målret råd efter niveau for forandring 2. Reducer barriere • Støt handleevne og selvbillede som positiv aktør • Gå i clinch med praktiske barriere 3. Tildel valgmuligheder Det er patientens individuelle valg: • Om der er noget der skal ændres • Hvad der skal ændres • Hvordan det skal ændres www.collegedrinkingprevention.gov

39. 4. Forøg ønskeligheden af anden adfærd • Formindsk deres syn på attråværdigheden af forsat misbrug – bemærk diskrepans mellem adfærd og patientens interesser, ønsker og værdier – lad patienten formulere det. • Identificer andre former for adfærd, der kan erstatte de positive aspekter af misbruget 5. Empati • At udvikle og kommunikere en forståelse af patientens situation og følelser ift. dennes adfærd • Undersøg hvad smertefuldt adfærden bibringer • Undersøge og anerkende fordele i adfærden 6. Feedback Hjælp med at identificere og forstå relevante: • Risici ved adfærden • Negative konsekvenser ved adfærden www.collegedrinkingprevention.gov

40. Interview teknik • Åbne spørgsmål • Aktiv lytning – refleksiv lytning, bemærk dobbeltheder, bemærk følelser • Bekræftelse – anerkendelse • Opsummeringer • Fremhæv patients egne motivationelle udsagn. • Gå med modstanden

41. Bekræftelse og normalisering • Det er stærkt at du kan tale så åbent om det her • Du er kommet langt på kort tid.. Der er mange der slet ikke kan tale om det • Jeg kan godt se, hvorfor du ryger, når du kan fortælle hvor godt det føles http://www.allconet.org/ahec/rihp/module3motivationalinterview.ppt Pecukonis 2000

42. At gå med modstanden • Når noget ikke virker, så skift strategi og teknik • Anerkend at bare det at snakke om det, kan være ulystbetonet • Anerkend dårlige erfaringer med ‘pædagoger’ og behandlere – og beton at du gerne vil være anderledes og ‘ikke-skolemesteragtig’ • Anerkend i det hele taget modstand og ambivalens som forståeligt • Omformuler udsagn – nu mindre firkantet… • Engager patienten i løsning af de konkrete problemer ved problemløsning • Stop når det er for meget – respekter hvad der hører næste gang til..

43. Virker behandlingen? Virker behandling af forhøjet blodtryk? Virker behandling af stofmisbrug Nej JA www.drugabuse.gov/pubs/cj/CJAddiction.ppt

44. Dataindsamling 44

45. CapOpusbehandlingen – efter 6 måneder CapOpus CapOpus- behandling DPC Opus Opsøgende psykoseteam Forskningsassistent Carsten Hjorthøj

46. CapOpusbehandlingen – efter 6 måneder CapOpus CapOpus- behandling DPC Opus Opsøgende psykoseteam Forskningsassistent Carsten Hjorthøj

47. CapOpusbehandlingen – efter 6 måneder Grad af misbrug: Time Line Follow-Back – evt. blodprøve SCAN- interview (sektionerne om misbrug Psykosesymptomer: PANSS Livskvalitet: MANSA og EQ-5D CapOpus • Kognitiv funktioner: • Præmobid intelligens • Informations-bearbejdningshastighed • Vedvarende opmærksomhed • Hukommelse og sproglig indlæring • Eksekutivfunktion • Social funktion Forskningsassistent Carsten Hjorthøj

48. CapOpusbehandlingen – efter 10 måneder Grad af misbrug: Time Line Follow-Back – evt. blodprøve SCAN- interview (sektionerne om misbrug Psykosesymptomer: PANSS Livskvalitet: MANSA og EQ-5D CapOpus • Kognitiv funktioner: • Præmobid intelligens • Informations-bearbejdningshastighed • Vedvarende opmærksomhed • Hukommelse og sproglig indlæring • Eksekutivfunktion • Social funktion Forskningsassistent Carsten Hjorthøj

49. Forsknings interview 49 49 • Tre interviews • Baseline (inden randomisering) • Seks måneders opfølgning (lige efter behandling) • Ti måneders opfølgning • Intention-to-treat • Der gennemføres interviews også med dem, der ikke fuldfører behandlingen.

50. Grad af misbrug 50 • Time-line followback • Kalenderbaseret, 14 items • Biologiske mål (ved 6 og 10 mdr. follow-up) Primært effektmål: Antal dages misbrug sidste måned (alternativ: blodprøver).