A.Mumm, P.Auclair, J.Weis, H.H.Bartsch

1. SANASStationäre Rehabilitation und ambulante Nachsorge bei allogener Stammzelltransplantation A.Mumm, P.Auclair, J.Weis, H.H.Bartsch Förderer: Deutsche José Carreras Leukämie-Stiftung e.V.

2. Reha nach HSCT an der Klinik für Tumorbiologie in Freiburg

3. Reha nach allo HSCT an der Klinik für Tumorbiologie Frühestens ab ca.Tag+ 30 12 Patienten im 1.Jahr nach HSCT 5 Patienten mit Problemen im Langzeitverlauf, dh. > 1.Jahr nach HSCT Reha bei Langzeitfolgen nach HSCT 2x im Jahr Gruppenangebot für je 10 Patienten 2009 Gruppe 1 Anreise 28./29.4.    Abreise 26./27.5. Gruppe 2 Anreise 26./27.5.    Abreise 23./24.6.

4. Reha nach HSCTWesentliche Elemente • GvHD - Steuerung der Immunsuppression • Infektprophylaxe - Infektbehandlung • Ernährung • Physiotherapie • Psychoonkologie • Krankheitsbewältigung • Neuropsychologie • Informationsvermittlung • Hygiene, Ernährung, Sozialrecht u.a.

5. Reha nach HSCTWesentliche Elemente - Physiotherapie • Physiotherapie • Assessment • Medizinische Trainingstherapie (MTT) • Gruppenteilnahme

6. Reha nach HSCTWesentliche Elemente - Gesprächsgruppe • Langzeitfolgen und -probleme • Verhalten zu Hause und außer Haus • Auswirkungen auf die Psyche und sozialen Beziehungen • Sozialrechtliche Folgen

7. Reha nach HSCTWesentliche Elemente - Ernährung • Küchenmanagement. Frisch auf den Tisch. Kein Buffet • Schulung der Mitarbeiter in Küche und Speisesaal • Gesprächsgruppe 1x/Woche (Schulung/Erstellung des Speiseplans) • 3 Diätstufen; klassifiziert nach Keimarmut und Verträglichkeit

8. Reha nach HSCTWesentliche Elemente • Anbindung an die Infrastruktur eines Transplantationszentrum • Prof.Dr.Finke, Prof.Dr.Bertz, • HSCT-erfahrene Mitarbeiter • Die Reha für allogen Transplantierte findet nur auf 2 Stationen statt • Im Bereich der Pflege – langjährige Erfahrung in der Betreuung Transplantierter • Stabiles Team

9. Reha bei Langzeitfolgen nach allo HSCT

10. Reha nach HSCT – 1993 - 2007

11. SANAS-Studiendesign Stationäre Rehabilitation und Ambulante Nachsorge bei Allogener Stammzelltransplantation • Prospektiv, kontrolliert • Geplant: N=80 Rehagruppe; N=80 Kontrollgruppe • Einschluß 8/2003 – 4/2006 • 4 Meßzeitpunkte • Aufnahme > +4Wo >+6Mo >+12Mo • Einschlusskriterien • > 18 Jahre • < als 6 Monate seit allo HSCT • Karnofsky-Index =/> 70% • Ausreichende Deutschkenntnisse

12. SANAS – FragestellungenStationäre Rehabilitation und Ambulante Nachsorge bei Allogener Stammzelltransplantation • Welche Effekte zeigt das HSCT-spezifische Rehaprogramm im Hinblick auf die Zielkriterien? • Somatischer Verlauf • Spätfolgen • Patientenzufriedenheit • Subjektiv erlebte Lebensqualität

13. SANAS – FragestellungenStationäre Rehabilitation und Ambulante Nachsorge bei Allogener Stammzelltransplantation • Wie stabil sind die Effekte des Rehaprogramms im Hinblick auf die Zeitpunkte der Katamneseerhebung? • Welche Prädiktoren beeinflussen die erfolgreiche soziale Integration und Adaptation an die Folgeprobleme einer HSCT?

14. Erhebungsinstrumente • EORTC QLQ C30 • Tumorspezifische Aspekte der Lebensqualität • EORTC QLQ HDC50 • Ergänzendes Modul für Patienten nach HSCT • HADS-D • Erfasst Angst und Depression • TSK -Trierer Skalen zur Krankheitsverarbeitung • Grübeln, Soz.Einbindung, Bedrohungsabwehr, Suche nach Informationen und Erfahrungsaustausch, Halt in der Religion • MFI – Multidimensional Fatigue Inverntory • Allg. Fatique, Körperliche F., Mentale F., Reduzierte Aktivität, Reduzierte Motivation • FFB-Mot • Fragebogen zur Erfassung des motorischen Funktionsstatus

15. StichprobeDiagnosen Rehagruppe N=132; Kontrollgruppe N=23

16. StichprobeArt der HSCT

17. StichprobeKonditionierung

18. StichprobeImmunsuppression

19. Stichproberelevante GvHD (>Grad 1 oder extensive)

20. Daten und Ergebnisse der RehagruppeVeränderungen unter der Reha (T1/T2) • Lebensqualität/EORTC QLQ C30 • Funktionsskalen • Physical-role-emotional-cognitive-social-global QoL • alle signifikant (<0,0017) verbessert • Symptomskalen • Sig.verbessert: Fatique, Nausea, Pain, Appetit, Diarrhö • Nicht verbessert: Dyspnoe, Schlaflosigkeit, Verstopfung, Finanzprobleme • Seelische Befindlichkeit/HADS • Angst und Depression signifikant geringer

21. Daten und Ergebnisse der RehagruppeVeränderungen unter der Reha (T1/T2)EORTC-Funktionsskalen - Effektstärken

22. Daten und Ergebnisse der RehagruppeVeränderungen unter der Reha (T1/T2)EORTC-ausgewählte Symptomskalen - Effektstärken

23. Daten und Ergebnisse der RehagruppeZusammenfassung „Rehaerfolg“ • Relevante Verbesserungen der Lebensqualität zwischen T1 und T2 in • allen Funktionsbereichen • in wichtigen Symptombereichen • Die Veränderungen zwischen T2/T4 sind wesentlich geringer als zwischen T1/T2 • es kommt überwiegend zu einer Stabilisierung • Auch nach 12 Monaten sind die Rehabilitanden überwiegend belasteter / weniger leistungsfähig als eine Normalpopulation • trivial

24. Daten und Ergebnisse der RehagruppeZusammenfassung Katamnese • Relevante Verbesserung der seelischen Befindlichkeit • Angst und Depression sind eher langfristige Probleme • Verbesserung der motorischen Funktionen • große methodische Einschränkungen • Hohe Zufriedenheit mit der Reha • Durchschnittlicher Aufenthalt 28,2 Tage

25. Matched-Pairs-Analyse132 Reha-Patienten/23 Kontrollpatienten • Gebildet wurden 22 Paare • Matching Parameter • GvHD akut/chron. leicht/schwer • Konditionierung toxreduz./myeloablativ • Geschlecht • Alter +/-10 Jahre • Spender familiär/fremd • Diagnose Leukämie/Lymphom

26. Matched-Pairs-AnalyseEORTC QLQ C30 • Physical Function • Mit der Zeit werden alle Pts. fitter • Die Rehapts. waren zu jedem Meßzeit-punkt weniger fit • Durch die Reha wurde dieser Unter-schied nicht aufgehoben

27. Matched-Pairs-AnalyseEORTC QLQ C30 • Stärkere Belastung in der Rehagruppe • mit zunehmender Zeit geht es beiden Gruppen besser • Findet man in allen Skalen des QLQ C30 • kein spezifischer Rehaeffekt über die Zeit

28. Matched-Pairs-AnalyseTSK – Suche nach Info und Erfahrungsaustausch • Die Rehagruppe sucht mehr Info und Erfahrungsaustausch (p=0.004) • In der Rehagruppe nimmt die Suche nach Info und Erfahrungsaustausch stärker ab als in der Kontrollgruppe (p=0.002)

29. Matched-Pairs-AnalyseMFI: General – Physical – Activity - Motivation- Mental • Ähnliches Bild wie bei QLQ30 • Mehr Fatique in der Rehagruppe • Trend zur Besserung über die Zeit in allen Gruppen • Kein spezifischer Rehaeffekt

30. Matched-Pairs-AnalyseFFB Mot – Kurzform - ADL • Die Rehagruppe ist weniger fit als die Kontrollgruppe • Die Rehagruppe gewinnt mit der Zeit mehr Fitness als die Kontrollgruppe • FFB Mot Kurzform p=0.07 (Trend) • FFB ADL p=0.005

31. KatamneseNachbetreuung • Die medizinische Nachsorge ist in beiden Gruppen vergleichbar • Reha-Patienten nehmen ambulante Nachsorgeangebote eher in Anspruch • Wenn auch nur in geringem Umfang

32. KatamneseBerufliche/soziale Situation zum Zeitpunkt T4 • Reha-Patienten sind nach 1 Jahr seltener wieder berufstätig als Kontrollpatienten (50% vs 90%) • waren allerdings auch vorher seltener ganztägig berufstätig • Vor der Reha waren 30% der Teilnehmer und 43% der Nichtteilnehmer ganztags tätig • Die stufenweise Wiedereingliederung wird in beiden Gruppen etwa gleich häufig in Anspruch genommen (25/5 Reha/Ktr.) • Einen Schwerbehindertenausweis besitzen 88,2% der Rehapts. und 58,8% der Kontrollpts.

33. Resümee • Eine Randomisierung war bei dieser Studie nicht möglich ist. • Die Kontrollgruppe hat deutlich schlechter rekrutiert als die Rehagruppe • trotz großer Anstrengungen von Frau Auclair • trotz einem Anreiz von €70 pro Kontrollpt. • trotz Minimierung des Aufwandes für die kooperierenden Zentren

34. Resümee • Teilnehmer einer stationären Reha sind belasteter als Nichtteilnehmer • Teilnehmern und Nichtteilnehmern (Überlebende) geht es im Mittel mit der Zeit besser • trivial • Teilnehmer einer stationären Reha nehmen mehr therapeutische und soziale Hilfen in Anspruch als Nichtteilnehmer

35. Resümee • Teilnehmer einer stationären Reha kehren später oder seltener ins Erwerbsleben zurück als Nichtteilnehmer • Unklar bleibt welche Rolle die psycho-physische Ausgangssituation dabei spielt • Teilnehmer einer stationären Reha können ihre Bedürfnisse nach Information und Erfahrungsaustausch eher befriedigen als Nichtteilnehmer

36. P.Auclair M.Birmele R.Kessler T.Reblitz B.Rudolphi C.Sigwarth G.Thieme J.Weis A.Willeke H.H.Bartsch DankStellvertretend für Viele des HSCT-Reha-Teams

37. Noch Fragen?????????? Danke für die Aufmerksamkeit

38. Resümee • Die Methode folgt dem Inhalt und nicht der Inhalt der Methode • Wissenschaft spielt sich ab im gesellschaftlichen Umfeld • es konkurrieren Bedarf, Werte und Ziele, Ressourcen • Die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse beschreiben den aktuellen Stand des Irrtums

39. Resümee • Ich plädiere dafür nicht die Reha als Gesamtes zu untersuchen, sondern einzelne Angebote stärker zu strukturieren und zu evaluieren • Für interessant halte ich den Vergleich des bio-psycho-sozialen Verlaufs von Transplantierten zwischen verschiedenen Gesundheitssystemen

40. StichprobeDiagnosen Rehagruppe N=132; Kontrollgruppe N=23

41. Daten und Ergebnisse der RehagruppeVeränderungen nach der Reha (T3 und T4) • Im Gegensatz zu den großen Verbesserungen zu T2 fallen die Verbesserungen zu T3 und T4 gering aus • Signifikant ist nur die Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit von T2 zu T3