TRAHEOSTOMIA Ş I CANULELE DE TRAHEOSTOM Ă

1. TRAHEOSTOMIA ŞI CANULELEDE TRAHEOSTOMĂ

2. TRAHEOSTOMIA = orificiu creat în trahee, în general între al 2-lea şi al 3-lea inel cartilaginos Indicaţii: • facilitează întrerupereasuportului ventilator mecanic (SVM), prin scăderea spaţiului mort – la pacienţii care necesită SVM > 10-14 zile • profilaxia şi tratamentul secreţiilor traheo-bronşice masive, la pacienţii fără reflex de tuse sau cu reflex diminuat • obstrucţii cronice ale căilor respiratorii superioare (CRS) – tumori, etc. • obtrucţii acute ale CRS (corpi străini, edem glotic, etc.)

3. TRAHEOSTOMIA • temporară = cu canulă - pentru pacienţii care necesită SVM pe termen lung - pentru pacienţii care necesită aspirarea secreţiilor traheobronşice • permanentă = trahea este adusă la piele şi suturată - patenţa orificiului este menţinută de rigiditatea cartilajului traheal - conexiunea nas-trahee este eliminată pentru tot restul vieţii pacientului - indicată în cancere obstructive = procedură electivă, bolnavul trebui e informat asupra consecinţelor (nu va mai vorbi)

4. Canulele de traheostomie

5. Canulele de traheostomie Tipuri: • din plastic • din metal - din silicon, polivinil • fenestrate/ nefenestrate • cu manşon (canule duble)/ fără manşon (simple) – canula internă din sistemele duble poate fi scoasă şi curăţată • cu balon/ fără balon – balonul împiedică trecerea aerului pe lângă canulă şi facilitează SVM • unele sisteme au 2 baloane, care post fi umflate alternativ sau simulatan (pt. o mai bună sigilare) Canulele cu manşon (lumen dublu) se schimbă lunar! Canulele cu lumen simplu se schimbă la cel mult 14 zile!! Canulele din polivinil se rigidizează după 3-4 luni!

6. Canulele de traheostomieParticularităţi Canulele fenestrate prezintă un orificiu care permite trecerea aerului şi a secreţiilor spre laringe → faringe → gură • aceste canule sunt întotdeauna duble, cea internă fiind nefenestrată, fiind utilizată în cazul în care bolnavul necesită SVM sau aspirarea secreţiilor • când orificiul extern al canulei este acoperit cu o valvă unidirecţională sau cu un capac de decanulare, pacientul poate respira singur (pe nas/gură) şi poate vorbi (aerul trece printre coardele vocale) ! respiraţia prin sistemul de traheostomă (care opune un grad de rezistenţă fluxului de aer) este mai dificilă decât respiraţia normală, iar acest lucru va fi luat în consideraţie la evaluarea bolnavului

8. Canulele de traheostomie Îngrijire postoperatorie (primele 7 zile de la inserţie) • pansamentul iniţial rămâne pe loc cel puţin 24 h • fixarea cu benzi trebuie să fie sigură (nod/ velcro, nu fundă), dar nu prea strânsă în jurul gâtului • dacă pacientul este mişcat, o persoană trebuie să susţină canula, pentru a evita deplasarea acesteia • se menţine permeabilitatea prin aspirarea secreţiilor. canula se susţine la extragerea tubului de aspiraţie! • canula internă se curăţă de cel puţin 3 ori pe zi (şi mai frecvent dacă prezenţa seceţiilor masive/ aderente o impune) • sistemul nu va fi inlocuit mai devreme de 72h (pentru a permite formarea stomei)

9. Fixarea cu benzi a canulei traheale

10. Canulele traheale şi vorbirea Pentru ca vorbirea să fie posibilă, aerul trebuie să treacă printre coardele vocale • Canulele simple cu balon - în absenţa unei obstrucţii severe a CRS, poate vorbi dacă balonul este dezumflat (+ orificiul extern acoperit) - ataşarea unei valve unidirecţionale pentru vorbire • Canulele simple fără balon – sunt de elecţie pentru favorizarea vorbirii, la pacienţii la care nu e necesară protejarea CR - pacientul poate vorbi, datorită fluxului de aer din jurul canulei - intensitatea vocii este redusă şi vorbirea necesită efort - ocluzia orificiului ext. şi ataşarea unei valve unidirecţionale pot facilita vorbirea

11. Canulele traheale şi vorbirea • Canulele fenestrate – nu sunt adecvate pentru ventilator, deci se utilizează doar la pacienţi capabili să respire eficient - ocluzia orificiului ext. permite vorbirea Valvele unidirecţionale de vorbire avantaje: • risc de infecţie mai mic decât la ocluzia manuală • ameliorează funcţia respiratorie indicaţii: • pacient cu status cognitiv acceptabil • CRS patente • complianţă pulmonară adecvată

12. Canulele de traheostomieDe reţinut! • aparţinătorii/pacienţii trebuie educaţi pentru îngrijirea canulei • În mod normal, aerul inspirat este umidificat, încălzit şi (parţial) filtrat la nivelul CRS (nas/ gură, faringe, laringe) • la pacienţii cu canulă traheală, aerul inspirat nu mai este astfel prelucrat şi el ajunge ca atare direct în plămâni • adesea, aceşti pacienţi nu au tuse eficientă • aerul uscat şi rece provoacă bronhoconstricţie, usucă secreţiile bronşice (care devin aderente) şi scade mobilitatea cilillorepiteliului respirator (a căror activitate „împinge” secreţiile dinspre CRI spre CRS) → bronşită de stază, care se poate complica cu atelectazie, bronhopneumonie, insuficienţă respiratorie • prezenţa secreţiilor masive în trahee → obstrucţia canulei

13. Canulele de traheostomie la pacienţi care respiră spontan (nu necesită SVM)De reţinut! • aerul din camera unui bolnav cu canulă traheală trebuie să aibă o temperatură de confort (22-24°C) • asigurarea umidifierii secreţiilor respiratorii se poate realiza prin utilizarea unui nebulizator personal, precum şi cu ajutorul nebulizatoarelor de cameră – apă sau ser fiziologic • aerul trebuie să fie cât mai curat (cantitate cât mai redusă de germeni şi poluanţi) • nu se vor pulveriza substanţe neterapeutice în apropierea canulei: deodorante, dezodorizante, antiseptice, etc., nu se vor aprinde beţigaşe parfumate, etc.

14. Mască pentru traheostomie http://www.imed.com/p/allied-schuco-b-f_adult-tracheostomy-mask-1-ea/164435.html http://www.pocketnurse.com

15. Canulele de traheostomieAspiraţia traheală/ a canulei • poate fi sterilă (cateter + mănuşi sterile)/ curată • nu se foloseşte acelaşi tub pentru aspiraţia orofaringiană şi pentru cea traheală! (risc de colonizare a traheei cu germeni din cavitatea bucală) • aspiraţia poate induce hipoxie (dacă tubul de aspiraţie este prea mare) • nu se va aspira în timpul introducerii cateterului • nu se va aspira mai mult de 15 secunde la o introducere a cateterului. Pot fi necesare mai multe aspirări pentru a elimina secreţiile • aspiraţia traheală determină leziuni ale mucoasei traheale!!

16. Complicaţiile traheostomiei pe termen lung • Dificultăţi la vorbire, disfonie „voce răguşită” • Dureri în gât • Edem glotic sau subglotic • atelectazie, bronhopneumonie - se previn prin: • - umidifierea aerului • - fizioterapie respiratorie • - aspiraţia periodică a secreţiilor • - igiena corectă a canulei interne (dacă există) • infecţie locală – se previne prin pansarea corectă a plăgii • granuloame – se excizează

17. Complicaţiile traheostomiei pe termen lung • leziune traheală (→ ulceraţii, stenoză, traheomalacie) – se poate datora presiunii exercitate de un balon hiperinflat (determină în timp necroză tisulară) sau de traumatizarea la inserţia tuburilor de aspiraţie (atenţie la canulele fenestrate şi la dimensiunea cateterului de aspiraţie!) • ulceraţii, granuloame ale coardelor vocale • paralizia coardelor vocale • dificultăţi la deglutiţie • - fibroză → fixarea traheei la ţesuturile supraiacente → restricţionarea mişcărilor laringelui • - balonul umflat diminuă expansiunea esofagului • eroziunea trunchiului brahiocefalic – rar, la canule plasate mai jos, anomalii anatomice la nivel cervical. Complicaţie potenţial fatală

18. Profilaxia obstrucţiei căilor respiratorii • Hidratare adecvată a pacientului • Nebulizări • Aspirare canulă • Tuse asistată - C.I.: intervenţii chirurgicale recente la nivel abdominal, fracturi costale recente, diateze hemoragice • Posturări de drenaj bronşic • Tapotament toracic - C.I.: fracturi costale recente, diateze hemoragice - se evită percuţia zonei anterioare (matitatea cardiacă) şi a coloanei http://calder.med.miami.edu/pointis/sciman.html http://calder.med.miami.edu/pointis/asscough.html

19. Canulele de traheostomieSupraveghere • volumul, consistenţa, culoarea secreţiilor traheale – dacă secreţiile sunt uscate, se va creşte volumul nebulizărilor saline (cu SF) • eficienţa tusei pacientului. Va fi încurajat să respire adânc, să tuşească şi să expectoreze. Dacă este posibil, va fi posturat în şezând; dacă nu, se va ridica la cel puţin 30° • frecvenţa respiratorie: FR sub 8 sau peste 36/minut reprezintă urgenţe medicale! • saturaţia cu oxigen a sângelui arterial. SaO2 sub 85% reprezintă o urgenţă medicală! • aspectul pacientului (cianoză, efort respirator, stare de conştienţă modificată)

20. Canulele de traheostomieCriterii de îndepărtare a canulei • bolnavul nu necesită SVM • bolnavul are tuse productivă (puternică, poate expectora) • nu există o stenoză semnificativă a CRS • respiraţia spontană are o frecvenţă ≤ 20/minut • SaO2 adecvată • este preferabil ca pacientul să fie conştient, cooperant Înainte de decanulare, se va plasa un capac de decanulare, menţinând balonul dezumflat timp de 24 ore, pentru a reîncepe utilizarea CRS

21. Bibliografie selectivă • Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J (eds.). Harrison’s principles of internal medicine, 18th edition, Ch. 269. Mc Graw Hill, 2012 • Carpen H. Tracheostomy Care Guidelines – final draft. Sydney West Area Health Service. 2005 • North West Regional Tracheostomy Group. Tracheostomy training resources. A guide to tracheostomy management in Critical Care and beyond. 2010 • www.tracheostomy.org.uk • St George’s Healthcare NHS Trust. Guidelines for the Care of Patients with Tracheostomy Tubes. London: St. George’s NHS Trust, 2000 • Nance-Floyd B. Tracheostomy care:An evidence-based guide tosuctioning and dressing changes. American Nurse Today. 6(7): 14-16, 2011 • RN.com. Update on Tracheostomy Care. 2004 (http://www.rn.com) • http://calder.med.miami.edu/