1 / 27

AKUTT PERIFER FACIALISPARESE

21. jan 2010 . Nettundervisningen ?NH. 2. Litteratur: Sullivan

margret
Download Presentation

AKUTT PERIFER FACIALISPARESE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. AKUTT PERIFER FACIALISPARESE/PARALYSE Bell’s Palsy NETTUNDERVISNINGEN 21. JANUAR 2010 BJØRN MODALSLI (bjorn.modalsli@sykehuset-innlandet.no) ØNH-SI-GJØVIK

    2. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 2 Litteratur: Sullivan & al. N Engl J Med 2007;357:1598-607 Leder i samme utgave ved Donald H Gilden og Kenneth L Tyler, Denver, Co, USA Engstrom & al. Lancet neurol 2008;7:993-1000 Leder i samme utgave ved Don Gilden The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell’s palsy: a meta-analysis BMJ 2009;339:b3354 Bell’s palsy www.uptodate.com

    3. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 3 Perifer- eller sentral lammelse? (Kilde: G.H.Monrad-Krohn: 12. ed. London 1964) Us øvre del: Løfte øyebrynene Rynke pannen Lukke øynene Øvre del av ansiktet har innervasjon fra begge hemisfærer. Ved sentral lammelse skal det være funksjon i pannen. Us nedre del: Vise tenner Lage bollekinn Plystre Smile Nedre del har unilat innervasjon (fra motsatt sides hemisfære) Skille mellom emosjonelt og sosialt smil.

    4. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 4 Virusaktivitet er sannsynligvis årsaken til de fleste tilfellene av akutt perifer ansiktslammelse (www.uptodate.com) Herpesvirus Varicella Zoster virus andre Ramsay Hunt syndrom = Herpes zoster oticus Zoster-smerter Ipsilateral n VII lammelse Herpesvesikler i øregang eller på ytre øre Kan ha hørselssymptomer, tinnitus og svimmelhet. Ofte affeksjon av flere hjernenerver

    5. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 5 OBS: Zoster sine herpete

    6. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 6 Perifer ansiktslammelse DEN SKOTSKE STUDIEN ved Sullivan & al: Utgangspunkt: Steroider og antivirale midler brukes, og det er usikkert grunnlag for bruken. På bakgrunn av foreliggende kunnskap er det grunn til å anta at det er en sammenheng mellom herpesvirusinfeksjon og akutt facialislammelse. Ikke bare Varicella-Zoster virus. 10 – 40 / 100 000 / pr år Maks 30 – 45 års alder Opp til 30 % blir ikke helt bra (restparese, kontrakturer, smerte) Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell’s Palsy

    7. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 7 16 år eller eldre Ensidig perifer ansiktslammelse Ingen åpenbar årsak Behandlingsstart innen 72 timer Eksklusjonskriterier: Graviditet eller amming Dårlig kontrollert diabetes mellitus Ulcus pepticum Suppurativ ørebetennelse Herpes Zoster MS ”Systemic infection” Sarcoidose og andre sjeldne tilstander Manglende evne til å gi informert samtykke Befolkningsgrunnlag 5.1 mill. Juni 2004 – juni 2006

    8. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 8 Randomisert til Acyclovir + Prednisolon (124 pas) Acyclovir + placebo (123 pas) Prednisolon + placebo (127 pas) Placebo + placebo (122 pas) Prednisolon 25 mg x 2 dgl i 10 dager Acyclovir 400 mg x 5 dgl i 10 dager Graden av lammelse ble vurdert av uavhengige personer på grunnlag av fotografier House-Brackmann gradering (Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:146-7)

    9. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 9 Det primære endepunkt var facialisfunksjonen etter 9 mndr. Pasientene ble vurdert også etter 3 mndr. Etter 3 mndr: Etter 9 mndr: m/Prednisolon 83,0 % med HB grad 1 94,4 % u/Prednisolon 63,6 % med HB grad 1 81,6 % m/Acyclovir 71,2 % med HB grad 1 85,4 % u/Acyclovir 75,7 % med HB grad 1 90,8 % Både Prednisolon og Acyclovir: 79,7 % HB 1 92,7 % Placebo + placebo: 64,7 % HB 1 85,2 % Bare Acyclovir 78,0 %

    10. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 10 Konklusjon: Prednisolon 25 mg x 2 daglig gitt i 10 dager og startet innen 3 døgn fra symptomstart, har effekt. Flere pasienter når full helbredelse (HB-grad 1). De fleste (54%) startet behandling innen 24 timer.

    11. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 11 DEN SVENSKE STUDIEN ved Mats Engstrøm (Uppsala) & al (Lund, Örebro, Hudiksvall, Malmö, Kristianstad, Karlstad, Helsingborg, Borås, Sahlgrenska, Karolinska, Växjö, Kalmar, Sundsvall, Gävle, Helsinki) Bell’s palsy: ”No readily identifiable cause”. Utgjør 70 % av tilfellene med perifer ansiktslammelse. 70 % går helt tilbake innen 6 mndr uten behandling. Noen får sekvele: restparese, kontrakturer, synkinesier. Tilstanden er sannsynligvis forårsaket av inflammasjon i facialisnerven, og inflammasjonen kan relateres til herpesvirus. Det hersker usikkerhet om behandlingen, og det nødvendiggjør en god studie.

    12. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 12 ”Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy: a randomised, double blind, placebo-controlled, multicentre trial.” Studien startet mai 2001. Avsluttet inkludering av pasienter sept 2006. Formål: Sammenligne effekten av Prednisolon og Valaciclovir gitt ved perifer ansiktslammelse i en stor populasjon. Gjør behandlingen pasientene raskere frisk, og hvilken behandling virker best? Akutt, unilateral, perifer ansiktslammelse 18 til 75 år Behandlingsstart innen 72 timer

    13. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 13 Primært endepunkt: Tid til komplett ”recovery” (Sunnybrooke 100 poeng). Sekundært endepunkt: Facialisfunksjon og synkinesier etter 12 mndr. (Sunnybrooke graderingssystem: Ross & al. Otolaryngol head neck Surg 1996;114: 380 – 86)

    14. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 14 EKSKLUSJONSKRITERIER: Systemisk antiviral behandling siste 2 uker Pågående behandling med steroider Allergi mot antiviralt middel Graviditet eller amming Mulighet for å bli gravid i behandlingsperioden Annen nevrologisk sykdom Diabetes mellitus Dårlig kontrollert hypertensjon Alvorlig hjertesykdom, før eller nå Alvorlig nyre- eller leversykdom Ventrikkel- eller duodenalulcus Glaukom Akutt mellomørebetennelse eller ipsilateral kronisk otitt ”History of tuberculosis” eller ”History of Immunodeficiency syndrome” Nylig hodeskade Psykisk sykdom m.v.

    15. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 15 Undersøkte 1953 pas, vraket 1114. 839 pas, planla å inkludere 880. Us ved start: ØNH-status Gradering Smerteregistrering Grundig medikamentdokumentasjon Blodprøve for Borelliaserologi (Ikke annen serologi) Prednisolon + Valaciclovir 206 pas Valaciclovir + placebo 207 pas Prednisolon + placebo 210 pas Placebo + placebo 206 pas Prednisolon 60 mg x 1 dgl i 5 dgr. 10 mg reduksjon dgl i 5 dgr Valaciclovir 500 mg 2 tabl x 3 dgl i 7 dgr Valgte Valaciclovir pga høyere biotilgjengelighet enn Acyclovir.

    16. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 16 I LØPET AV OPPFØLGINGEN BLE DET OPPDAGET Borelliose hos 67 pas Herpes Zoster oticus hos 5 Andre sykdommer (sarkoidose, MS, cerebrovaskulær sykdom, parotistumor) hos 18 Disse er ekskludert i 12 mndrs materialet.

    17. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 17 KONKLUSJONER: Pasienter som får prednisolon blir signifikant raskere bra. Median tid til komplett normalisering – Sunnybrooke 100 – er 75 døgn med prednisolon + placebo 104 døgn med placebo + placebo 135 døgn med valaciclovir + placebo De som tok Prednisolon hadde mye høyere ”recovery-rate” ved 3, 6 og 12 mndrs kontroll. Sunnybrooke 100 poeng (dvs helt restituert) etter 12 mndr: med Prednisolon 72 % uten prednisolon 57 % Synkinesier etter 12 mndr hos 14 % med Prednisolon, hos 29 % uten

    18. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 18 UPTODATE ANBEFALER Prednison 60 – 80 mg daglig i 1 uke + Valacyclovir 1000 mg x 3 dgl i 1 uke til pasientene med ”severe facial palsy” (Anbefaling på usikkert grunnlag.) QUANT & AL: (Boston og Toronto): Meta-analyse. BMJ 2009. ”Steroider alene eller steroider og antivirale midler?” Konklusjon: Steroider gis. Rutinebruk av antivirale midler gis det ikke støtte for, det gir ingen tilleggsgevinst. Det bør undersøkes nærmere om kombinasjonsbehandling kan ha noe for seg hos de med mer uttalt lammelse ved behandlingsstart.

    19. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 19 ÅRSAKER TIL PERIFER ANSIKTSLAMMELSE IFLG DON GILDEN Omtrent1/3 av tilfellene forklares av Traume Hypertensjon Eclampsi Lyme disease (Borreliose) Sarcoidose Diabetes mellitus Ramsay Hunt syndrom (Zoster oticus) Sjøgren syndrom Parotistumor Amyloidose -eller som komplikasjon til intranasal infuensavaksine (!)

    20. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 20 PASS PÅ ØYET TIL PASIENTEN! HVA MED NIVÅDIAGNOSTIKK? - N petrosus superficialis major (sekretoriske fibre til tårekjertelen) - N stapedius - Chorda tympani Iflg ”Uptodate” ingen betydning for valg av behandling, men kan si noe om alvorlighetsgraden HVA MED ELEKTROFYSIOLOGISKE TESTER? Iflg ”Uptodate” har disse ingen verdi når behandling skal velges, men vil noen uker ut i forløpet kunne si noe om prognosen

    21. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 21 De som blir bra i løpet av noen uker trenger ingen oppfølging. Hvordan utrede de som ikke er bra? Hvor lenge skal vi vente? Hva er tilfredsstillende bedring?

    22. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 22 Hvordan behandler vi barn med perifer ansiktslammelse? Aktuelle studier sier intet om det. ”Uptodate”: Tidligere var akutt mediaotitt den vanligste årsak. Nå er Lyme disease vanligere. OBS: Geografiske forskjeller. Borelliose vanligere årsak til facialisparese/paralyse hos barn enn voksne. KAN foreligge selv om andre symptomer på borelliose mangler. For å kunne utelukke nevroborreliose må pas spinalpunkteres. Oftest finnes serøs meningitt. 85 – 90 % blir bra uten behandling, (inklusive en del pasienter med borelliose).

    23. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 23 Perifer ansiktslammelse hos barn Nelson’s Textbook of pedriatics (2007) anbefaler steroider også til barn. Prednisolone 1 mg/kg/dag i én uke med nedtrapping over ytterligere én uke. ”Uptodate” anbefaler Prednisone 2 mg/kg/døgn i 5 døgn, nedtrapping over 5 døgn. (Congenitt n VII-lammelse er et helt annet tema.)

    24. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 24 KONKLUSJONER Primærlegen (el ØNH-lege) starter behandling med Prednisolon på voksne pas. med ”Bell’s palsy” (Se etter Herpes Zoster vesikler på øret, øregang, ganen. Palpere parotiskjertelen. Otoskopi. Spørre om subj hørselsreduksjon på aktuelle side. Borelliaserologi?)

    25. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 25 Voksne pasienter som har perifer ansiktslammelse skal ha Prednisolon (obs kontraind.). Dose? Varighet? (25 mg x 2 i 10 dgr / 60 mg x 1 i 5 dgr avtrappende i 5 dgr til) F eks 60 mg dgl i 5 dgr, 40 mg dgl i 3 dgr, 20 mg dgl i 4 dgr (25 tabl) Behandling bør startes så tidlig som mulig, - innen 72 timer. Hva om vi kommer senere til? Alltid gi Prednisolon (obs kontraind.)(?) Ikke viktig med grundig utredning i akuttfasen. Bør gå brev til primærlegene om dette.

    26. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 26 Sjelden indikasjon for antiviral behandling. Sannsynligvis indikasjon dersom klinikk på Zoster Oticus (vesikler i øregang, cavum conchae). Ellers er det feil (?) å gi antiviral behandling(?)

    27. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 27 Barn og unge henvises til ØNH-pol eller barnepoliklinikk som ½ øhj.

    28. 21. jan 2010 Nettundervisningen ØNH 28 Utrede nærmere de pasientene som har restparese etter 4 - 6 uker. (ØNH-us, audiometri, detaljert hjernenervegjennomgang, MR/CT, sarcoidosediagnostikk, borelliadiagnostikk, m.v.)

More Related