ОТБОРОЧНАЯ АНКЕТА УЧАСТНИКА

1. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ДЛЯ МОЛОДЫХ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ РФ ОТБОРОЧНАЯ АНКЕТА УЧАСТНИКА Персональные данные: Фамилия __________________ Имя _____________________ Отчество _________________________ Дата рождения: __ //__//_____ Город: __________________________ Адрес: _______________________________________________________________________________ Контактный телефон: __________________________________________________________________ Адрес электронной почты: ______________________________________________________________ Профессиональные данные: Вы обучаетесь: в ординатуре по дерматовенерологии  да ; в интернатуре  да;в аспирантуре  да; нет Если в п. 1 Вы ответили «Да», то: 2. Название ВУЗа и Кафедры: ____________________________________________________________ 3. Ординатором какого года обучения Вы являетесь?  1года  2 года Если в п. 1 Вы ответили «Нет», то: 4. Ваше место работы и должность _______________________________________________________ 5. Год окончания ВУЗа _______ 6. Сертификат специалиста-дерматовенерологаполучен в ______ году 7. Стаж работы по специальности ______ 8. Занимаетесь ли Вы научной работой?  да  нет 9. Тема научной работы _______________________________________________________________ 10. Имеете ли Вы публикации по дерматовенерологии/косметологии?  да  нет Если да, укажите название работы, название и номер журнала/ов _____________________________________________________________________________________ 11. Сфера ваших профессиональных интересов? ____________________________________________ 12. Владеете ли Вы каким-либо инструментальными методами диагностики и лечения в дерматовенерологиии/или косметологии?  да  нет Если да, укажите какими _______________________________________________________________ 13. Укажите каким иностранным языком Вы владеете и в каком объеме?  не владею ___________________ : свободно  разговорный  со словарем ___________________ : свободно  разговорный  со словарем