Transplantul Autolog de celule stem hematopoietice (auto-transplant) )

1. Transplantul Autolog de celule stem hematopoietice (auto-transplant)) “Instrucțiuni de utilizare“ Broșură informativă pentru familie Departamentul Hemato – Oncologie Istituto G. Gaslini Genova

3. Introducere Dragi părinți, copilul vostru va efectua în centrul nostru un transplant autolog de celule stem hematopoietice. Scopul acestei broșuri este de a vă furniza principalele informații pentru a înțelege și a trece peste această procedură și de a face referiri particulare la diversele faze terapeutice, la riscurile posibile și la regulile de comportament de urmat. În această carte nu veți găsi informații despre cele mai recente descoperiri medicale și nici despre rezultatele terapeutice obținute în diversele patologii oncologice și nici informații specifice despre boala de care suferă copilul dumneavoastra. În nici un caz această broșură nu poate înlocui colocviul cu personalul secției căruia va puteți adresa direct în orice moment pentru explicații mai detaliate. Ne dorim ca aceste note să poată fi un instrument informativ eficace pentru a vă ajuta să înfruntați și să depășiți această fază delicată din programul de tratament al copilului vostru. Redactat de: Dr M. Conte Asistenta șefă O. Vianello Psiholog Dr.ssa F.G. Naselli Asistenta medicală M. Romagnoli Asistenta medicală S. Traverso UOS Oncologia Mulțumiri pentru colaborare întregului personal din secția de Transplant .

5. Cuprins Ce este Transplantul autolog de celule stem hematopoietice (auto-TCSH) pag. 4 FAZE auto-TCSH pag. 5 FAZA 1. Indicații pentru auto-TCSH pag. 5 FAZA 2. Chimioterapia de mobilizare pag. 6 FAZA 3. Recoltarea celulelor stem pag. 7 Ce este o procedură de afereză? Pag. 8-11 FAZA 4. Evaluarea pre- auto TCSH pag. 12 FAZA 5. Condiționarea și perfuzia pag. 13-16 FAZA 6. Aplazia / Toxicitatea pag. 17-23 FAZA 7. Externarea pag. 24-25 FAZA 8. Reevaluare post auto-TCSH pag. 26 Appendice 1. Cele XIV porunci pag. 27 Appendice 2. Asistența psihologică pag. 28-29 Appendice 3. Reguli alimentare pag. 29-31 Formulare de Consimțământ informat pag. 32

6. Ce este Transplantul Autolog de celule stem hematopoietice (auto-TCSH) Transplantul autolog de celule stem hematopoietice (auto-TSCH) reprezintă o metodă terapeutică larg aplicată în oncologia pediatrică pentru tratamentul neoplaziilor solide (neuroblastom, tumori SNC, tumori primitive osoase, limfoame). În ultimii 20 de ani dezvoltarea tehnicilor medicale tot mai performante în ceea ce privește terapia suportivă, terapia antiinfecțioasă, purificarea și manipularea produselor celulare a făcut ca această procedură să fie relativ sigură cu un indice de mortalitate care astăzi nu depăsește 2-3% (în centrul nostru este 0,82% din 242 de procedure de autotransplant efectuate în perioada 1998-2007).Scopul auto-TCSH este de a distruge celulele neoplazice reziduale prezente în organism utilizând un ciclu cu doze mari de chimioterapie(chimioterapia de condiționare)urmat de administrarea succesivă de celule stem care va permite în interval de aproximativ două săptămâni refacerea funcției medulare normale (creșterea numărului de globule albe, roșii și de trombocite).Este un tip de procedură care în mod normal nu se utilizează la debutul bolii sau în situații de recidivă când cantitatea de celule neoplazice din organism este foarte mare , ci doar după un număr adecvat de cicluri de chimioterapie care au produs efectul antitumoral maxim posibil.Din acest motiv transplantul autolog este definit ca fază de consolidare și reprezintă de obicei partea finală a protocolului de terapie. 4

7. FAZE AUTO-TCSH Indicațiipentru auto TCSH Chimioterapia de mobilizare Recoltareacelulelorstemhematopoietice(afereză) Evaluareapreauto-TCSH Chimioterapia de condiționare și perfuzareacelulelorstem Perioada de aplazie / Toxicitate Refacereahematologică și externarea Reevaluareabolii post auto-TCSH Fiecarepacientcandidat să primească un autotransplant de celulestemhematopoietice, independent de protocolulspecificprevăzutpentrutratamentulbolii sale, va fisupusuneievaluări în scopdiagnostic și terapeutic care are rolul de a verifica dacă pacientulesteapt să efectuezetransplantul si toateprocedurilenecesareprecum si să monitorizezeeventualeleefectetoxice acute sau tardive. FAZA 1. Indicația pentru auto-TCSH Indicația pentru a efectua auto-TCSH este în general făcută în momentul diagnosticului când în baza patologiei și a extinderii bolii este definit planul terapeutic, copilul fiind inserat într-un protocol de tratament specific. Indicația va fi discutată cu colegii din Secția de Transplant și va fi notată într-un formular specific care este inserat apoi în foaia de observație. Uneori recomandarea pentru auto-TCSH poate fi efectuată nu la debut ci într-o fază succesivă, în fața unei boli care nu a răspuns la terapia planificată inițial sau în faza de recidivă. 5

8. FAZA 2. Chimioterapia de mobilizare Pentru a putea concentra în sângele periferic celulele stem hematopoietice autologhe este necesară stimularea măduvei osoase pentru a produce o cantitate mai mare de celule stem. Acest lucru poate fi obținut aplicând copilului un ciclu de chimioterapie definită “ de mobilizare”, la sfârșitul căruia măduva osoasă va fi stimulată cu un medicament (GCSF) să producă celule hematopoietice totipotente.Medicamentele care produc mobilizarea (ciclofosfamida, VP16, cisplatin, carboplatin, topotecan) pot fi utilizate singure sau în combinație pentru a favoriza creșterea celulei stem. Ciclul de mobilizare în general face parte din protocolul terapeutic, iar în situații particulare medicul curant poate modifica medicamentele sau dozele.Acest lucru vă va fi adus la cunostință imediat și vă va fi explicată motivația. La interval de 48-72 ore de la încheierea chimioterapiei de mobilizare va fi administrat subcutan factorul de creștere (GCSF). În momentul de față există pe piață două produse farmaceutice de GCSF, unul cu timp de înjumătățire lung (Neulasta) care necesită o singură aplicație subcutană și un produs cu timp de înjumătățire scurt (Granulokine/Neuopogen) care trebuie administrat zilnic.În centrul nostru este utilizată de regulă forma cu timp de înjumătățire lung pentru că este mai puțin stressantă pentru copil, dar în unele cazuri poate fi indicată administrarea formei cu timp de înjumătățire scurt;alegerea între cele două produse este de competența echipei medicale. Foarte rar încercarea de mobilizare a celulelor stem în circulația periferică nu reușește sau este puțin eficace; în aceste cazuri se încearcă recoltarea lor prin intermediul unei metode mai invazive care constă în prelevarea de sânge medular din crestele iliace prin intermediul unor puncții.Aceasta procedură este efectuată în anestezie generală și are o durată variabilă care depinde în general de vârsta și greutatea copilului precum și de cantitatea de sânge medular care este necesară. 6

9. Ago per espianto di midollo osseo FAZA3.Recoltarea celulelor stem hematopoietice După ce a efectuat chimioterapia de mobilizare, copilul va fi consultat de către medicul din Centrul de Transfuzii responsabil cu recoltarea celulelor stem hematopoietice. Acesta va confirma dacă pacientul este apt să efectueze procedura aferetica și vă va da toate informațiile utile. Vi se va cere să semnați un formular de consimțământ pentru recoltarea și manipularea celulelor stem prelevate de la copilul dumneavoastră. În acest moment începe administrarea de factor de creștere (GCSF) .Copilul va trece prin faza de toxicitate hematologică la fel ca și în urma precedentelor cicluri de chemioterapie și ar putea avea nevoie de suport transfuzional, antibioterapie, internare pentru neutropenie febrilă. Toxicitatea hematologică, datorită efectului GCSF ar putea fi în această fază de durată mai scurtă. În faza de refacere a globulelor albe(în general în primele 10 zile după ciclul de mobilizare) copilul va efectua zilnic analize pentru hemogramă și pentru numărarea celulelor stem identificate prin intermediul unui antigen de membrană (CD34+). 7

10. Când cantitatea de celule CD34+ circulante va fi adecvată se va efectua procedura de afereză în cadrul Centrului de Transfuzii. În ziua stabilită (de comun acord cu medicul responsabil pentru recoltarea celulelor stem), copilului i se va poziționa un al doilea acces venos , în general o branulă (Abbocath) într-o venă situată la plica cotului sau la nivelul feței dorsale a mâinii; aceasta procedură se poate face cu anestezie locală sau sedarea pacientului.Acest al doilea acces venos este necesar împreună cu cateterul venos central pentru a efectua procedura de afereză și va fi eliminat după încheierea recoltării celulelor stem. În cazul pacienților purtători de cateter Tip “Port” este necesară poziționarea a Două branule ( cu localizările descrise mai sus) deoarece acest tip de cateter nu permite efectuarea unei proceduri aferetice corecte. Ce este o procedura de afereză? Termenul de afereză înseamnă ”a îndepărta”, ”a elimina” . Probabil cine este donator de sânge cunoaște plasmafereza și tromobocitofereza, proceduri prin care sunt recoltate plasma și trombocitele din sânge. Sângele este format din două părți principale:plasma și celulele, acestea din urmă împărțindu-se în globule roșii, globule albe și trombocite. Pentru a lua o singură parte Acestea trebuie să fie separate. Modalitatea cea mai ușoară de a face acest lucru constă în centrifugarea sângelui cu viteză mare pentru ca fiecare element, având o greutate diferită,să se distribuie în benzi (se formeaza așa numitul gradient). Pentru a obține acest efect este necesar un separator celular. Separatorul celular este alcătuit în mod schematic dintr-o centrifugă și o serie de valvule și pompe, la fiecare procedură este folosit un kit steril pentru recoltare. 8

11. Kitul pentru recoltare este alcătuit dintr-o serie de tuburi care transportă sângele donatorului sau al pacientului către separatorul celular și invers și din pungi pentru recoltarea celulelor. Pentru procedura de recoltare a celulelor stem este nevoie să existe două linii venoase disponibile, una pentru prelevarea sângelui pacientului și pentru transportarea lui către separatorul de celule și cealaltă pentru a restitui pacientului sângele care iese din centrifugă. Întoarcere Preluare Procedura durează în general 2-3 ore, dar o serie de factori pot influența durata, cum ar fi: funcționarea acceselor venoase, colaborarea cu pacientul, valorile celulelor CD34 circulante. 9

12. Pentru a efectua procedura nu este necesar ca pacientul sa fie nemâncat, copilul poate mânca în timpul aferezei alimente ușor de digerat și poate bea lichide, se poate juca și poate fi asistat de către unul dintre părinți, se poate mișca, procedura nu e dureroasă și e tolerată bine și de către copiii foarte mici. Este efectuată într-o cameră specială ( în serviciul de transfuzii) care are două paturi, televizoare LCD, DVD player și jocuri. În timpul procedurii pot fi prezenți animatori ai proiectului “Il porto dei piccoli” care prin activități ludico-didactice întrețin copiii.La sfârșit, punga de celule stem va fi scoasă din kitul de afereză. Se va efectua număratoarea celulelor stem recoltate și acestea vor fi apoi congelate și conservate în azot lichid (-190°C) până în momentul utilizării lor. 10

13. După terminarea procedurii, copilul va fi internat în secția de care aparține sau se va putea întoarce la domiciliul său.Dacă afereza nu a permis recoltarea unui numar adecvat de celule stem, aceasta se va repeta a doua zi. Informații mai detaliate vă vor fi furnizate și le puteți solicita în momentul colocviului cu medicii din Serviciul de Transfuzii. . Efecte secundare În general sunt foarte rare și sunt legate mai frecvent de statusul emotiv sau de stress al copilului sau de modificări tranzitorii ale volumului de sânge circulant(separator celular-copil);nu constituie o contraindicație pentru continuarea procedurii și în mod normal sunt rezolvate rapid de către personalul specializat.Utilizarea de anticoagulant în timpul procedurii ,necesară pentru menținerea fluidității sângelui în circuitul separatorului poate provoca senzație de frig, furnicături în extremități, dureri abdominale sau gastrice datorate unei hipocalcemii tranzitorii (scăderea concentrației calciului în sânge), în cazuri rare poate apare hipotensiune cu senzație de rău general și transpirații reci. Toate aceste efecte sunt tranzitorii și nu reprezintă un pericol pentru copil. 11

14. FAZA 4. Evaluarea pentru a decide dacă pacientul este apt pentru a efectua auto-TCSH Aceasta fază crucială în programul de transplant are scopul de a confirma indicația procedurii în funcție de stadiul bolii și de răspunsul obținut după chimioterapia convențională.Prevede o reevaluare extinsă clinico-imagistică a bolii cu efectuarea de analize hematologice și radiologice, verificarea și eventuala înlocuire a acceselor venoase, consulturi de specialitate pentru a se cunoaște statusul funcțional al principalelor organe și aparate. Aceasta fază se poate desfașura în regim de Day-Hospital cu prezențe zilnice programate, pacientul fiind luat în evidență de stafful medical al echipei Secției de Transplant care lucrează în sala 2.În general nu sunt necesare mai mult de 7-10 zile pentru încheierea examenelor prevăzute și rareori este necesară internarea. Day Hospital DepartamentulHemato-Oncologie 12

15. FAZA 5. Chimioterapia de condiționare și transfuzia de celule stem hematopoietice . Chimioterapia de condiționare începe în general în ziua succesivă internării în spital.Acest tip de tratament constă în administrarea de doze mari de citostatice care pot fi asociate între ele în diverse combinații terapeutice în funcție de patologia oncologică de bază. Scopul acestui tratament este de a distruge cea mai mare cantitate posibilă de celule tumorale reziduale, utilizând o doză foarte mare de citostatice care nu ar putea fi tolerată de copil fără transfuzia succesivă de celule stem. În timpul ciclului de condiționare pot apare efectele toxice comune ale terapiei citostatice; în funcție de schemele terapeutice utilizate , terapia de condiționare poate avea o durată variabilă, dar în general este efectuată în intervalul de timp de o săptămână.La distanță de 24-72 ore de la încheierea condiționării va fi efectuată transfuzia de celule stem. Decongelarea și transfuzia de celule stem autologhe În ziua stabilită pentru transfuzie, medicul din secție solicită centrului de transfuzii numărul de pungi prevăzut pentru transfuzie.Unitățile de celule sunt transportate congelate în azot lichid în secția unde este internat copilul. Medicul va efectua decongelarea utilizând baia de apă la 37°C; imediat ce sunt decongelate, pungile vor fi transfuzate pacientului. Numărul de pungi poate fi variabil și depinde în principal de cantitatea de celule stem conținută în fiecare pungă. 13

16. Modalitatea de transfuzie Pentru transfuzia de celule stem este utilizat cateterul venos central.Înainte de inițierea procedurii, pacientului i se administrează o terapie antialergică (cortizon,antihistaminice) pentru a se evita pe cât posibil reacțiile alergice declanșate de conservanții chimici conținuți în pungile cu celule. Dupa circa 5-10 minute, începe adevărata perfuzie;fiecare pungă poate fi transfuzată fie în sistem cădere liberă (legată la cateterul venos central ca o transfuzie normală)sau prin sistem manual utilizând o seringă (celulele sunt prelevate din punga inițială într-o seringă mare și infuzate direct în cateter). Cele două tehnici sunt la fel de eficiente, alegerea depinde doar de obișnuința personalului sanitar de a folosi una dintre tehnici mai mult decât cealaltă.Procedura este efectuată de către personalul medical specializat și dedicat activității în Secția de Transplant, iar durata transfuziei variază în funcție de numărul pungilor; este în general rapidă terminându-se în câteva zeci de minute.Pacientului îi sunt monitorizate funcțiile vitale(Saturația de oxigen și frecvența cardiacă) prin intermediul unui aparat legat cu un electrod la degetul mâinii.Monitorizarea continuă cel puțin 30 de minute după terminarea perfuziei. În timpul procedurii copilul poate prezenta un miros neplăcut în gură care poate produce greață și vărsături și de aceea e bine să aibă caramele, bomboane sau gumă cu miros puternic de mentă sau de fructe și care pot fi ținute în gură în timpul perfuziei pentru a reduce senzația de neplăcere.În orele succesive, copilul poate elimina urini de culoare rozie , fenomen tranzitoriu și care nu necesită terapie. Părintele care stă cu copilul va percepe în salon pentru cel puțin 24 de ore un miros intens datorat eliberării în aer de substanțe volatile prezente în componentele transfuziei.Și acest fenomen este autolimitant și nu necesită măsuri speciale.Nu este indicată utilizarea de spray deodorant sau de parfum pentru a reduce mirosul în interiorul salonului. 14

17. Fazele procedurii de transfuzie a celulelor stem autologhe Profilaxiareacțiiloralergice Monitorizareafrecvențeicardiace și a saturațieioxigenului Monitorizareafrecvențeicardiace și a saturațieioxigenului (pentru 30 minute) Decongelareapungilor Transfuzia pungilor Eventualdiuretic 15

18. Baia temicăpentrudecongelareapungilor de celulestem. Infuzieprin cădere liberă Infuzie cu seringa 16

19. FAZA 6 Perioada de aplazie / Toxicitate Celulele stem din momentul în care sunt administrate pacientului au nevoie de aproximativ două săptămâni pentru a repopula măduva osoasă și apoi a produce din nou globule albe , roșii și trombocite. Aceasta este perioada cea mai critică pentru că pacientul este expus la efectele toxice ale chimioterapiei de condiționare( hematologice precum și la nivelul organelor) și prin urmare riscului de a dezvolta complicații infecțioase, hemoragice și toxice care pot fi grave și potențial mortale. Complicații infecțioase În timpul fazei de toxicitate care începe în general după perfuzia cu celule stem , copilul se va confrunta cu toxicitatea medulară, absența globulelor albe și este posibilă apariția febrei. Va fi necesar să înceapă prompt terapia antibiotică cu spectru larg, să se dea multă atenție regulilor de igienă și să se limiteze vizitele rudelor și prietenilor. Terapia antibiotică este stabilită împreună cu medicul specialist în boli infecțioase pe baza stării generale a pacientului și a eventualilor germeni izolați în culturile din materiale organice(hemoculturi,urinoculturi, coproculturi, lichide de altă natură). Uneori, din cauza unor exigențe particulare, copilul va fi transferat în Secția de Boli Infecțioase, parte integrantă în cadrul Departamentului de Hemato-Oncologie. 17

20. În timpul fazei de aplazie, copilul va efectua zilnic hemograma și markerii de inflamație(PCR= Proteina C Reactivă) precum și hemoculturi în cazul puseelor febrile.Alte examene (probe funcționale hepato-renale, iongrama serică, proteinuria plasmatică și probele de coagulare) vor fi efectuate la interval de două zile exceptând necesități particulare legate de statusul clinic al pacientului.Îngrijirea cateterului venos central poate fi efectuată de obiciei de părinți, dar trebuie să fie controlată și de către personalul medical pentru identificarea precoce a eventualelor semne de infecție. Culturi specifice pot fi necesare în cazul unor semne și simptome specifice de infecție:exudat faringian, exudat nazal, exudat cavitatea orală, tampon vaginal, culturi din leziuni cutanate sau la nivelul cateterului venos central. În acelasi timp, copilul poate efectua examene imagistice invazive pentru decelarea infecțiilor profunde. Trebuie amintit faptul că un mic procent dintre copiii care efectuează autotransplant de celule stem vor dezvolta infecții grave documentate bacteriologic și deseori febra cedează spontan în momentul creșterii globulelor albe. Astăzi, datorită creșterii nivelului asistenței medicale precum și a terapiei de suport, mortalitatea corelată autotransplantului este foarte mică. În Departamentul nostru procedura de autotransplant de celule stem( auto-TCSH) poate fi efectuată fie în Unitatea de Transplant de Maduvă Osoasă fie în Secția de Oncologie. În Secția de Oncologie sunt în general efectuate acele auto-TCSH care nu necesită cicluri de condiționare severe Aproximativ 13-15 copii pe an vor efectua aceasta procedură în Secția de Oncologie. 18

21. Secția de Oncologie 19

22. Complicații hemoragice Trombocitopenia Reducerea numărului de trombocite determină un risc de hemoragie care poate fi redus substanțial de către un suport transfuzional adecvat. De semnalat este faptul că în cazul pacienților politransfuzați pot apare anticorpi antitrombocitari și în consecintă un răspuns neadecvat la transfuziile ulterioare.De aceea este bine să nu se facă exces de terapie transfuzională și să fie rezervată acelor situații când într-adevăr există un risc hemoragic.De regulă în cazul pacienților afebrili trombocitele sunt transfuzate dacă numărul lor este <10.000/mmc,în timp ce în cazul pacienților febrili este oportun să fie transfuzate daca sunt < 20.000/mmc. De la această regulă fac excepție pacienții cu neoplazii ale sistemului nervos central pentru care este necesar să se mențină un număr de trombocite mai mare (>50.000/mmc) mai ales dacă există o intervenție neurochirurgicală recentă. Principalele semne ale unui nivel scăzut de trombocite sunt: apariția peteșiilor cutanate și la nivelul cavității orale, echimoze, sângerări gingivale spontane sau urmarea unor traumatisme minore, epistaxis(sângerări la nivelul cavității nazale).Apariția oricărui dintre aceste semne trebuie imediat semnalată personalului medicalnorma. Anemia (concentrație redusă de hemoglobină în sânge). În general anemia trebuie corectată prin intermediul concentratului de globule roșii dacă Hb scade sub 8 gr/dl, în orice caz decizia de a efectua o transfuzie va ține cont de starea clinică a pacientului. Suportul transfuzional este stabilit în funcție de greutatea copilului.Este necesară o terapie prealabilă cu cortizon și antihistaminice în cazul celor cu istoric pozitiv pentru alergii sau prealabile reacții posttransfuzionale. Suportul transfuzional (trombocite și/sau globule roșii) poate fi frecvent, dar acest lucru nu este considerat un risc particular pentru copil sau o toxicitate particulară. 20

23. Complicații toxice Medicamentele efectuate în cadrul ciclului de condiționare în afara de faptul că determină o aplazie medulară severă, dar tranzitorie, pot avea și efecte directe la nivelul mucoaselor, organelor și aparatelor.Pentru acest motiv, este necesară monitorizarea atentă a potențialelor organe-țintă. Mucoasa tubului digestiv este cea mai afectată ; este frecventă apariția de leziuni aftoase/ulcerative la nivelul cavității orale, foarte dureroase care determină dificultăți de alimentație. Analoghe lesioni possono estendersi diffusamente a tutto l’intestino provocando dolori addominali e diarrea importante. In tali situazioni può essere necessaria una nutrizione parenterale totale e l’utilizzo di analgesici maggiori (morfina o suoi derivati) per un buon controllo del dolore. L’uso di tali farmaci potrebbe indurre una certa sonnolenza nel bambino, ma tale effetto non è pericoloso. Terapia durerii Copilul transplantat trăiește inevitabil situații clinice grevate de durere mai mult sau mai puțin intensă. Personalul medical este pregătit pentru această situație având posibilități atât de a evalua durerea la varstă pediatrică cât și de a o trata în manieră adecvată. Terapia durerii înseamnă în principal utilizarea de analgezice alături de tehnici nonfarmacologice cum ar fi masajul, relaxarea, distragerea copilului.Printre medicamente se intâlnesc nonopiode(Paracetamol, Antiinflamatoare), opiode (Morfina, Fentanil, Oxicodone) și adjuvante (terapia cortizonica,anticonvulsivante, antidepresive) adică medicamente care nu au apărut ca analgezice dar care au o acțiune “coanalgezică”. În timpul fazei dureroase părinții pacientului pot contribui la reușita terapiei durerii semnalând cum evoluează durerea și eventuala apariție a efectelor adeverse ale utilizării opioidelor. 21

24. Printre acestea menționăm sedarea, greața, vărsăturile, pruritul, constipația, efecte reversibile prin reajustarea dozelor sau prin administrarea de simptomatice. Staff-ul Unității Operative pentru Terapia Durerii face parte din stafful Unității Operative ATI a Institutului și colaborează constant cu personalul Departamentului de Hemato-Oncologie pentru a garanta o analgezie eficace respectând în același timp siguranța copilului. Foarte rar în cursul auto-TCSH sunt posibile complicații grave de organ cum ar fi boala veno-ocluzivă hepatică (VOD) care poate provoca afectarea ficatului uneori cu insuficiența hepatică gravă și mortală. Boala veno-ocluzivă hepatică(VOD) Este un sindrom caracterizat de creșterea în greutate, epanșament peritoneal (prezența de lichid), creșterea în dimensiuni a ficatului care este dureros și icter. Incidența în populația pediatrică variază între 4-40% și poate depinde de tipul de transplant efectuat, de regimul de condiționare adoptat, de eventuala prezență a unor afecțiuni hepatice preexistente precum și de boala de bază.În prezența bolii veno-ocluzive hepatice este necesar să se monitorizeze zilnic de către personalul medical dimensiunile circumferinței abdominale, greutatea copilului, probele funcționale hepatice și de coagulare, hemograma și probele funcționale renale. În cazul procedurilor de auto-TCSH , incidența VOD nu depășește 2% din cazuri. 22

25. Factorii de risc cei mai importanți pentru dezvoltarea VOD • Boala hepatică anterioară sau radioterapie la nivelul abdomenului. • Utilizarea de medicamente hepato-toxice preTCSH. • Tipul și stadiul bolii oncologice preTCSH • Dacă a mai efectuat un alt transplant • Tipul regimului de condiționare • Tipul transplantului (allogenic vs autolog) • Prezența infecțiilor concomitente Profilaxia și tratamentul bolii ocluziv-hepatice Terapia de susținere este fundamentală în tratamentul bolii ocluziv hepatice(VOD) și constă în: Reducerea utilizării medicamentelor hepato si nefrotoxice Diuretice pe cale intravenoasă Controlul și eventuala corectare a defectelor de coagulare Utilizarea analgeticelor majore Supraveghere infecțioasă Suport respirator dacă este indicat În momentul de față nu există o terapie dovedită eficientă pentru prevenirea VOD.În centrul nostru este utilizată heparina în perfuzie continuă, în doze de 100 U/kg(cu excepția copiilor cu boli neuro-oncologice pentru care riscul unei profilaxii cu heparină este cu siguranță mai mare decât potențialul beneficiu terapeutic). În timpul perioadei de aplazie pot apare alte toxicități de organ, dar este vorba în general de manifestări tranzitorii care foarte rar necesită efectuarea procedurilor de suport invaziv. 23

26. FAZA 7. Refacerea hematologică și externarea În medie, la distanță de 12-14 zile de la perfuzia cu celule stem apare refacerea hematologică.În aceasta fază, celulele din sânge(globule albe, globule roșii și trombocite)cresc progresiv în circulație ca efect al repopulării măduvei osoase.În general, ieșirea din aplazie sau refacerea hematologică este considerată atunci când numărul globulelor albe este cel puțin 500/mm3 și cel al trombocitelor este minim 50.000 /mmc.Starea generală a copilului se ameliorează rapid, suportul transfuzional devine mai puțin necesar și e posibil să înceapă să se alimenteze. Dacă starea copilului o permite poate fi externat rapid într-o structură protejată și aproape de spital și poate fi încredințat serviciului de Asistență Domiciliară pentru a încheia eventualele tratamente înca în derulare și pentru a fi monitorizat clinic și a efectua hemograme până la refacerea completa hematologică. În sinteză, durata medie a unei internări pentru efectuarea unei proceduri de auto-TCSH este de aproximativ 4 săptămâni. 24

27. Auto-TCSH și numărulmediu al zilelor de internare Ciclul de condiționare Aplaziamedulară Refacerehematologică Externare -7 0 14 21-28 Zile Perfuzia de celulestem Team Asistența Domiciliară 25

28. FAZA 8 Reevaluarea bolii post auto-TCSH După externarea din secție, copilul va fi supus unei reevaluari a bolii și în același timp va efectua probe hematologice și evaluări de specialitate pentru excluderea unor posibile afectări de organ cauzate de terapia de condiționare.Și această fază va avea loc în regim de Day Hospital în sala 2 unde copilul se va întoarce pentru o prima reevaluare post auto TCSH. Odată cu încheierea acestei faze, procedura transplant se poate considera încheiată. 26

29. Apendice 1. Cele “XIV porunci” care trebuie respectate: Menținerea igienei cavității bucale utlizând periuțe de dinți cu peri moi și efectuând clătiri frecvente ale gurii (cu soluție TANTUM sau cu spray) și eventuale aplicații cu MYCOSTATIN. Menținerea igienei regiunii genitale, prin spălarea atentă a copilului după fiecare micțiune sau defecație. Pentru copiii care folosesc pampers, aceștia vor fi schimbați foarte des. Semnalarea personalului medical a eventualelor înroșiri ale tegumentelor, leziuni aftoase sau ulcerative la nivelul cavității orale sau al pielii. Semnalarea rapidă a modificăriiaspectuluisauculoriiurinilorsau a consistențeimateriilor fecale. Semnalareacorectă a temperaturii corporale. Semnalareaprezențeidurerii dacă estecazulprecum și localizareaacesteia. Spălareacorectă a mâinilor de mai multe ori peparcursuluneizile și în particulardupă ce se utilizeazăserviciileigienicesaudupă ce s-a venit în contact cu materiale organice, înainte și după ce se efectueazămanevre cu copilul(îngrijireacateteruluivenoscentral, schimbareapampersului), înainte și dupăadministrareameseisau a terapiei orale. Menținerea în salondoar a lucrurilorstrictneceasre. Jocuriletrebuie să poatăfi spălate, dezinfectate și mai alesmenținute curate. Nuținețiproduse alimentare în salon, chiar dacă suntambalate și nedeschise. Copilultrebuie sa doarmăsingur în patulsăupropriu. Ținețiîntotdeaunaînchisă ușa salonului. Igienapersonalăcorectă a însoțitoruluicopilului. Însoțitorulcopiluluinutrebuie să prezintesimptome de boală(febră, diaree, vărsături). 27

30. Apendice 2. Asistența psihologică Psihologul vă va ajuta împreuna cu stafful medicilor și al asistentelor medicale să găsiți modalitățile cele mai eficiente de a parcurge și de a face perioada autotransplantului cât mai ușor suportabilă.Psihologul va putea fi prezent în momentele principale ale tratamentului sau poate fi contactat prin intermediul personalului medical. Auto-TSCH este o procedură solicitantă fizic și psihologic atât pentru pacient cât și pentru familia sa. Intervenția psihologului este importantă în toate fazele: În fazele pretransplant(de la FAZA 2 la FAZA 4) pentru pregătirea procedurii în sine și pentru explorarea dubiilor ,a temerilor, neliniștilor inevitabile care însoțesc așteptarea,în faza transplantului ( FAZA 5) în care se pot manifesta efectele chimioterapiei precum și perturbări legate de perfuzia celulelor stem.În sfârsit, în fazele posttransplant(de la FAZA 6 la FAZA 8) în care pacientul va fi izolat pentru o perioada considerabilă de timp cu posibilitatea de a fi vizitat din când în când, cu teama de infecții, toxicități de organ sau ale mucoaselor. Nu toți pacienții au aceleași senzații în timpul tratamentului,dar o atitudine pozitivă, încrezatoare va permite depășirea cu bine a tratamentului.Colaborarea copilului la tratament este legată strâns de capacitatea familiei și a staffului medical de a-l informa, motiva și sensibiliza.Tabloul complet al tratamentului va fi expus copilului dumneavoastră treptat și într-un mod adecvat vârstei sale.La început este recomandat să nu i se dea prea multe informații în același timp pentru a i se permite să înteleagă, să se adapteze respectându-se nevoile și ritmul său. După aceea va fi important să i se explice precis ceea ce va înfrunta, tratamentele la care va fi supus și posibilele consecințe.Chiar și copiii foarte mici percep faptul că se întâmplă ceva nou și fanteziile care se dezvoltă în jurul unor situații pe care nu le înteleg pot fi pe termen lung mai rele decât realitatea. Din acest motiv este bine să li se spună adevarul.Evoluția tratamentului depinde în mare masură de modalitatea 28

31. de comunicare a staffului medical care este responsabil și de controlul efectelor colaterale ale terapiei și controlul durerii. Încurajați copilul dumneavoastră să pună întrebări pentru a favoriza dialogul cu personalul medical. Apendice 3. Reguli alimentare pentru copilul care efectueaza auto-TCSH Bolile transmise prin alimente apar cu o frecventa semnificativa in populatia normala; cauzele si sursele bolilor pot fi manipularea alimentelor, mediul in care mancarea este conservata sau preparata sau alimentul insusi. Subiectii expusi efectului chimio sau radioterapiei prezinta un risc major de a contacta acest tip de infectie si prin urmare este necesar pentru pacient, dar mai ales pentru cine il insoteste sa respecte foarte strict unele reguli igieno-dietetice putine, dar importante . In caz de neclaritati si dubii nu ezitati sa solicitati explicatii suplimentare personalului medical. TIPOLOGIA DE ALIMENTE Lapte și lactate Laptele (pasteurizat sau sterilizat UHT) se va utiliza doar dacă este tolerat și se va consuma imediat după preparare.Odată deschisă cutia de lapte aceasta poate fi conservată în frigider la temperaturi de 0-4 °C maxim 24 ore. Același lucru pentru unt și brânzeturi 29

32. Carne de pui și alte alimente proteice Toate aceste alimente necesită să fie bine preparate termic.De evitat consumarea de carne tocată sau hamburger. Cărnurile preparate termic pot fi conservate în frigider pentru maxim 12 ore.Șunca preparată termic(prosciutto   cotto) trebuie să fie ambalată în porții mici care să fie consumate o singură dată. Ouăle înainte de a fi fierte trebuie spălate în soluție dezinfectantă Amuchina sau Milton 1.5 – 2 %. Vor fi eliminate ouăle care prezintă fisuri sau striații. Cârnații și moluștele vor fi evitate. Pâine – Paste – Cereale și Produse de patiserie Pastele vor fi preparate și consumate imediat, iar sosurile și sucurile sunt preferabil să fie din comerț, după ce sunt deschise pot fi conservate pentru maxim 24 de ore în frigider iar cele preparate în casă vor fi consumate în cursul zilei. Pasta preparată la cuptor se va consuma in maxim 6 ore. Cerealele pentru micul dejun și biscuiții trebuie să fie ambalate în porții mici și consumate în cursul zilei în care s-a deschis amabalajul. Fructe Fructele trebuie să fie preparate termic și spălate atent cu soluție dezinfectantă (Amuchina sau Milton 1.5 – 2 %), decojite și consumate imediat. Sucurile și preparatele similare trebuie să fie consumate imediat ce s-a deschis ambalajul Verdure - Legumi Legumele trebuie să fie atent spălate și fierte.Roșiile pot fi consumate crude după dezinfectare cu soluție antiseptică și după decojire. Sosul de roșii se va consuma în interval de două ore de la preparare sau după conservare în frigider după maxim 24 de ore. 30

33. Desert și băuturi Budincile trebuie să fie preparate și consumate imediat, cel mai bine este să se folosească porțiile găsite în comerț, ambalate pentru o singură utilizare. Înghețata amabalată din comerț va fi consumată imediat după deschiderea ambalajului.Sunt de evitat înghețatele fabricate manual. Sucurile și toate celelalte băuturi vor fi conservate în frigider și consumate în maxim 24 de ore. Se recomandă să se spele corect suprafețele cutiilor de suc înainte de a vărsa conținutul în pahar. AMINTIȚI-VĂ ÎNTOTDEAUNA: • Să nu utilizați conserve alimetare produse acasă. • Să controlați aspectul-mirosul-gustul alimentelor. • Să controlați eventuala prezență a mucegaiului pe produsele alimentare. • Să preferați achiziționarea de alimente preparate • în industrie. • Să controlați data când expiră alimentele. • Să controlați integritatea ambalajelor alimentelor. • Să vă spălați corect și atent pe mâini înainte de a pune mâna pe alimente. • În faza de neutropenie să puneți copilului masca de protecție atunci cand este necesar să părăsească salonul în care este internat. 31

34. Formulare de consimțământ specific pentru transplant • CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT PENTRU PACIENȚII CARE EFECTUEAZĂ PROCEDURI DE AFEREZĂ. • CONSIMȚĂMĂNT INFORMAT PENTRU PROCEDURI DE MANIPULARE, CONSERVARE ȘI ELIMINARE DE MATERIALE BIOLOGICE(în scopul transplantului sau terapeutic). Formularele de consimțământ specific pentru procedurile de afereză și de manipulare-conservare a celulelor stem hematopoietice vă vor fi înmânate de către medicul de la Centrul de Transfuzii care este responsabil de recoltarea celulelor stem. 32