Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

1. Воробьев П.А., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В., Безмельницына Л.Ю., Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В. Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для диагностики гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде

2. Актуальность проблемы послеоперационных ГСО • Частота послеоперационных ГСО в отделениях хирургического профиля составляет 2-10% несмотря на проведение антибиотикопрофилактики*; • Доминируют послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, острые пневмонии, а так же обширные флегмоны брюшной стенки; • Часто встречаются нагноения послеоперационной раны • ГСО влияют на длительность пребывания в стационаре, значительно увеличивают затраты на лечение, могут быть причиной инвалидизации и летального исхода *Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И Проблема гнойно-септических инфекций в стационарах хирургического профиля

3. Свойства основного транспортного белка - сывороточного альбумина • За счет изменения структуры сывороточный альбумин способен переносить жирные кислоты и другие биологически активные вещества, а также токсины и молекулы лекарственных препаратов; • В случае развития в организме патологических процессов в сыворотке крови в низкой концентрации появляются специфические белки, влияющие на структуру альбуминов; • Изменения структуры обуславливает нарушение транспортной и детоксикационной функций альбуминов (Lowenthal et al., 2005), что обуславливает развитие синдрома эндогенной интоксикации

4. Методы диагностики, основанные на изучении свойств альбумина • Оценка величины эффективной концентрации альбумина (ЭКА) (Родман Г.В. И соавт., Москва, 2000 г.); • Метод флуоресцентного зонда К-35 (Андреева, Екатеринбург 2003 г., ); • Изучение показателя ЭКА как критерия эффективности терапии методом продленной гемофильтрации (Фомин А.М.и соавт., МОНИКИ, 2012 г.)

5. АТА-тест - инновационный диагностический метод оценки структурных и функциональных изменений основного компонента транспортной системы крови – альбумина. В основе метода лежит регистрация спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в которую добавляется спиновая метка (16-доксил- стеариновая кислота). Специфическое связывание метки альбумином сыворотки крови приводит к ее фиксации, спиновая метка становиться ограниченно подвижной, в результате чего изменяется ее ЭПР-спектр.

6. История создания метода • Метод был разработан на базе НИИ онкологии и медицинской радиологии Минздрава Белорусской ССР. • В его совершенствовании приняли участие специалисты Университетского госпиталя Шарите в Берлине, Института трансфузиологии и Института Медицинской физики и биофизики Лейпцигского университета (Германия), Орегонского университета здоровья и науки (США). Работы осуществлялись под руководством Владимира Муравского. • В Германии прибор и набор реагентов сертифицированы согласно нормам DIN EN ISO 13485. • В 2013 г. прибор и набор реагентов зарегистрированы в Белоруссии и в Российской Федерации

7. Области применения • прогнозирование, диагностика и мониторинг эффективности терапии ГСО; • оценка динамики злокачественного процесса; • оценка качества трансфузионных сред in vitro

8. Характеристика основных параметров, определяемых с помощью АТА-теста

9. Оборудование и наборы реагентов • АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09» (Регистрационное Удостоверение № ФСЗ 2012/12247 от 1 июня 2012г.) • НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ АЛЬБУМИНА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ («АТА-тест-Т-20», «АТА-тест-Т-80»)

10. АТА-тест в диагностике ГСО в раннем послеоперационном периоде (РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2006 г.)

11. Промежуточные результаты исследования «Оценка клинической и экономической эффективности АТА-теста для диагностики ГСО в раннем послеоперационном периоде» МОООФИ, РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2012-2013 гг.

12. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Проспективное обсервационное контролируемое изучение типичной практики ведения больных после обширных хирургических вмешательств, у которых имеется потенциальная возможность развития ГСО КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА: РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина

13. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ • Онкологические больные с хирургической патологией, получившие плановое оперативное пособие на органах малого таза, грудной полости, брюшной полости, почках и крупных суставах; • возраст от 18 лет и старше; • ранний послеоперационный период; • пациент направлен в отделение реанимации/интенсивной терапии после операции; • отсутствие гнойно-септических заболеваний в течение 3 месяцев до операции; • отсутствие печеночной (нормальный уровень билирубина, трансаминаз, иных показателей клеточного распада) или почечной недостаточности (нормальный уровень креатинина и мочевины) в предоперационном периоде

14. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ • возраст менее 18 лет; • гнойно-септические заболевания в течение 3 месяцев до операции; • расширенные операции на поджелудочной железе, печени и желчных протоках; признаки печеночной и почечной недостаточности у пациента до операции

15. КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Обязательные признаки: • Сочетание лихорадки свыше 38 градусов Цельсия в течение более суток после операции и лейкоцитоза свыше 9*10ⁿ, где n=9. Дополнительные признаки: • Признаки перитонита; • Признаки пиелонефрита; • Признаки пневмонии; • Признаки иной локальной инфекции; • Признаки сепсиса; • Гнойное отделяемое из послеоперационной раны

16. КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ Подгруппа А: все больные после операции, подходящие по критериям включения и исключения: • Т1 -в первые 1-2 часа после операции; • Т2 -через 10-12 часов после операции; • Т3-через 20-24 часа после операции; • Т4-в течение 3-х суток после операции; • Т5-в течение 5-х суток после операции; • Т6-в течение 7-х суток после операции

17. КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ Подгруппа В - при развитии ГСО: • Забор крови осуществлялся ежедневно с момента установки диагноза гнойно-септических осложнений, согласно критериям; • Максимальный период наблюдения – 14 суток; • Если купирование воспалительного периода происходил в более короткий срок, забор образцов завершался после нормализации клинических и лабораторных показателей (температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9*10ⁿ, где n=9 в течение 2-3 суток).

18. Расчет прямых медицинских затрат Прямые медицинские затраты на одного пациента включали в себя следующие затраты: • медикаментозную терапию; • препараты крови; • парентеральное питание; • медицинские услуги; • «гостиничные» услуги в хирургическом отделении и отделении реанимации

19. Источники информации о затратах Медицинские услуги и пребывание в стационаре: • Тарифы ОМС от 2013 г.; • Регистр медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат. Лекарственные препараты: • Средние цены оптовых поставщиков; • Средние цены по результатам проведенных в 2013 г. государственных торгов.

20. Результаты • Средний возраст пациентов – 61,2±12,5 лет, (min – 19 лет, max– 87 лет); • Медиана показателя — 62 года; • Соотношение по полу: мужчины — 59%, женщины - 41%

21. Онкологические заболевания включенных в исследование пациентов из группы (n=104)

22. Характеристика ГСО в раннем послеоперационном периоде (n=11) • 2 – септический шок на фоне панкреонектоза, смерть; • 1 - несостоятельность анастомоза, медиастинит, смерть; • 1 –левосторонняя нижнедолевая пневмония, сепсис, смерть; • 1 – перитонит, эмпиема плевры; • 1 - бронхит; • 2 - нагноение послеоперационной раны;

23. Показатель DTE в подгруппе пациентов с гнойно-септическими осложнениями (ГСО) (n=11) и без них (n=93)

24. Динамика показателя DTE у пациентов с ГСО, которые умерли

25. Динамика показателя DTE у пациентов с ГСО, которое завершилось выздоровлением

26. Продолжительность и затраты на пребывание пациентов в реанимации и хирургическом отделении

27. Прямые медицинские затраты на пациента с ГСО и без ГСО

28. Выводы • В первые сутки после операции у онкологических больных без ГСО (n=94) показатель DTE был 31,75±13,98 (медиана 30,3 норма 40-175%) и пришел в норму к 7 суткам • В первые стуки после операции у онкологических больных с резвившимися гнойно-септическими осложнениями (n=11) показатель DTE составил 22,06±13,66 (медиана 18) и к 7 суткам оставался низким. При летальном исходе – показатель снижался до значений ниже 10% • Показатель ниже 30% может являться прогностическим по отношению к развитию ГСО

29. Выводы • Динамика показателя DTE может быть критерием оценки эффективности проводимой терапии по поводу ГСО, в частности, правильности выбора антибиотика; • Уровень ГСО может быть критерием оценки при выборе антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики

30. Выводы • Затраты на лекарственную терапию, парентеральное питание и препараты крови на одного пациента в подгруппе с ГСО в 10 раз превышали затраты на пациента без ГСО; • Затраты на медицинские услуги также были выше в 1,3 раза в подгруппе пациентов, у которых развились ГСО в раннем послеоперационном периоде. • Суммарные затраты на ведение одного пациента с ГСО составили 281 752 руб., что в 3 раза выше, чем суммарные затраты на одного пациента без ГСО, которые равны 95 372 руб.

31. Благодарим за внимание!