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传染病突发公共卫生事件调查与处置

传染病突发公共卫生事件调查与处置. 何 凡 浙江省疾病预防控制中心 fhe@cdc.zj.cn. 现场流行病学调查步骤. 核实诊断 建立病例定义 核实病例并计算病例数 描述三间分布，建立并检验假设 实施控制措施 , 开展专题研究 报告交流. 核实诊断. 目的在于排除 误诊 实验室差错 方法 检查病例 查阅病历 核实实验室检验. 确定流行的存在. 建立基线资料 将目前的数量与以往基线进行对比 观察到的数量超过了预计的数量 可能导致报告增多的任何因素 可能的人为原因 当地医疗机构的快速调查访谈

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传染病突发公共卫生事件调查与处置

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Presentation Transcript

  1. 传染病突发公共卫生事件调查与处置 何 凡 浙江省疾病预防控制中心 fhe@cdc.zj.cn

  2. 现场流行病学调查步骤 • 核实诊断 • 建立病例定义 • 核实病例并计算病例数 • 描述三间分布，建立并检验假设 • 实施控制措施, 开展专题研究 • 报告交流

  3. 核实诊断 • 目的在于排除 • 误诊 • 实验室差错 • 方法 • 检查病例 • 查阅病历 • 核实实验室检验

  4. 确定流行的存在 • 建立基线资料 • 将目前的数量与以往基线进行对比 • 观察到的数量超过了预计的数量 • 可能导致报告增多的任何因素 • 可能的人为原因 • 当地医疗机构的快速调查访谈 • 报告程序、病例定义以及人口数量发生了改变

  5. 建立病例定义 • 4 项要素 • 患者的特征（临床和/或实验室信息） • 地点/位置的信息 • 具体时间 • 注意敏感性和特异性的有机结合 • 通常不应包含暴露因素

  6. 按照把握度划分病例 • 确诊病例（Confirmed case）：有实验室阳性结果，特异性高 • 2000年5月1-30日住在**县的发烧并有皮疹的某学龄儿童麻疹IgM+ 血清 • 可能病例（Probable case ）：有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果 • 2000年5月1-30日住在**县的发烧并有皮疹的学龄儿童 • 疑似病例（Suspect case ）：有少数或非典型的临床表现，敏感性高 • 2000年5月1-30日住在**县的发烧的学龄儿童

  7. 例：菌痢病例定义 • 疑似病例：6月2日以来，该小学及附近居民中，有腹泻（≥3次）、呕吐或腹痛等任一症状者。 • 可能病例：6月2日以来，该小学及附近居民中，有腹泻（≥3次）、并伴有发热（≥37.5℃）、呕吐或腹痛等任一症状者。 • 确诊病例：疑似或临床诊断病例+大便或肛拭子标本实验室检测志贺菌属阳性。

  8. 流行病学史：9-12月份流行季节，发病前3周内，到过流行区或有田间劳作、农村垂钓、露天野营、卧地休息、接触和使用秸杆等。流行病学史：9-12月份流行季节，发病前3周内，到过流行区或有田间劳作、农村垂钓、露天野营、卧地休息、接触和使用秸杆等。 • 疑似病例：阜阳市辖区内9月15日以来，有上述流行病学史，发热≥38℃，并伴有皮疹、焦痂/溃疡、淋巴结肿大症状之一者，明确诊断为其他疾病者除外。 • 临床诊断病例：疑似病例+特异性焦痂/溃疡。 • 特异性焦痂：焦痂多为圆形或椭圆形，其边缘稍隆起，周围有红晕，痂皮脱落后中央凹陷形成小溃疡；一般无痛痒感，多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门隐蔽、潮湿且有汗味的部位，身体其他部位也可出现。 • 实验室确诊病例：临床诊断病例+外斐氏试验1：160以上，或双份血清抗体检测有4倍以上升高者，或从病人急性期血液中分离出恙虫病东方体（立克次体） 例：安徽阜阳恙虫病病例定义

  9. 核实病例并计算病例数 • 目的 • 努力找到所有可能的病例 • 排除非病例 • 方法 • 系统地进行搜索 • 利用多种信息来源 • 列出病例清单

  10. 例：菌痢病例搜索 • 学校附近两家私人诊所 • 设计一览表，搜索学校学生、教职工及其家属 • 走访学校附近所有4户居民 • 网络直报系统，搜索学生家庭所在各村的病例

  11. 描述疾病特征 2009年8月四川省某村聚餐引起的食物中毒病例的临床表现 潜伏期的中位数为16h（范围：5~37h）

  12. 2008年2月山东省某村聚餐引起的食物中毒病例的临床表现2008年2月山东省某村聚餐引起的食物中毒病例的临床表现

  13. 描述三间分布 • 时间 什么时候受到感染？ • 地点 在哪里受到感染？ • 人 受感染的是谁？

  14. 关键事件时间 • 病例及接触者中出现临床表现的时间（潜伏期，观察期） • 危险性因素或致病因子暴露的时间或时期 • 何时给予治疗 • 何时采取控制措施或干预措施 （评估） • 潜在相关事件或异常情况出现的事件

  15. 流行曲线 • 按发病时间的病例频率分布图 • 为不同的病例组分别制作曲线 • 从曲线形状可以做出多种推断 • 利用潜伏期推断可能的暴露时间 • 不同的传播模式：点源、持续同源、人-人传播 • 传播周期的数量

  16. 流行病学曲线类型 • 同源 • 点源 • 持续源 • 间歇源 • 增殖模式 • 人-人 • 混合模式 • 环境因素模式

  17. 持续同源 点源 <1.5倍的平均潜伏期 人-人 点源+二代

  18. 可疑暴露时间 病原已知的点源模式暴发可推断暴露时间 最长潜伏期 平均潜伏期 最短潜伏期

  19. 首末发病时间间隔≈平均潜伏期 2 3 1 发病时间中位数 病原未知发病时间已知推测暴露时间

  20. 病原未知推测点源暴发暴露时间实例 暴露时间

  21. 例：菌痢流行曲线

  22. 地区分布 • 地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式 • 常用：点图和面积图 • 绘制要求 • 需要刻度（比例尺） • 标记方向（指北）

  23. 标点地图Spot Maps • 标明病例的准确位置 • 与其他病例的关系 • 与可能暴露的关系 • 受影响的家庭、学校、工厂、村、镇等 • 标记无人居住区 • 人口密度较为均匀的情况下适用 • 可以显示丰富的背景信息：河流、公路、高山 • 没有考虑到人口分母的影响，无法判断病例多的原因 • 发病多 • 人口多 • 两者皆有

  24. X PUMP B WORK HOUSE POLAND STREET MARSHALL STREET CARNABY STREET X BERWICK STREET PUMP A BROAD STREET BREWERY SILVER STREET REGENT STREET GREAT PULTENEY STREET GOLDEN X SQUARE PUMP X PUMP C X N PUMP W E S 1854年8－9月伦敦金广场霍乱病例分布

  25. 菌痢病例宿舍分布 初中宿舍发病示意图 （注：另有一间普通宿舍，住18人，发病1人） 聚集性分析，结果normal deviate=1.1,P>0.05

  26. H1N1在大巴车上病例分布情况 未发病旅行团成员 首例病例 二代病例

  27. 将图划分为340个小方块，0、1、2、3、4、5例病例的方块数下表，利用Poisson分布原理分析其聚集性。经分析知，无论是较重组，还是危重死亡组，重症病例的分布均存在空间聚集性。

  28. 面积地图Patch or Area Maps (choropleth) • 计算率 • 分子来自同一地区 • 分母来自分子所在的地区 • 同一颜色由浅入深表示率的变化 • 不能标注病例准确的位置 • 不能表达详细的地理信息 • 不能表达同一区域内的差异 • 混淆视觉 • 夸大了区域大、人口少地区 • 病例数较少，且人口较少

  29. 岛外发病率0.79/10万 某市副伤寒流行面积地图 发病率1/10万 0.0 to 0.9 1.0 to 1.5 岛内发病率 8.4/10万 8.0 to 8.5 8.6 and above

  30. 人群分布：图或表 • 人口学特征 • 年龄 • 性别 • 种族/民族 • 社会经济状况 • 教育程度 • 经济收入 • 职业 • 其他特征：流动人口，接种人群 • 不同人群分布特征的描述用罹患率

  31. 学校暴发比较不同班级之间的罹患率的差异

  32. 无桶装水的班级罹患率较高 56% 无桶装水 10% 21% 有桶装水 6.9%

  33. 某企业副溶暴发人群分布特征

  34. 学校/托幼机构暴发常比较年级罹患率差异

  35. 人群分类要根据现场实际情况而定 数据来源：浙江某市养老院戊肝暴发

  36. 138例病例全部为学生

  37. 男孩发病风险性是女孩的1.3倍 RR=1.3, 95%CI=1.0-1.7

  38. 假设与调查 • 假设的支持点 • 假设的不支持点 • 最大可能的假设 • 影响这个假设的其他因素 • 这些假设可以通过哪些指标反映？ • 这些指标可以如何获得？ • 谁调查更合适？

  39. 调查的方式 • 流行病学方法 • 资料的可获得性 • 工作量和人力资源 • 工作的效率和时间的期限 • 调查的时间安排 • 调查的质量控制 • 调查的修正 • 如何修订和完善

  40. 例：某学校菌痢爆发的假设形成 • 水源传播的可能性较大 • 无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍 • 无桶装水和有桶装水的班级发病高峰一致 • 采取水塔消毒措施后，发病明显减少 • 校外食物暴露也有可能 • 周围四户农户供餐用水与学校水源相同 • 接触传播不是疫情爆发的主要原因 • 住宿女生罹患率低于走读女生

  41. 什么是病因？ • 病因——引起疾病的原因 • 病因是为控制疾病服务的 • 流行病学病因 • 病因概念 • 病因推断 • 病原学病因

  42. 病原学病因与流行病学病因 • 都重要 • 但流行病学病因更重要。对于突发事件、不明原因疾病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清流行病学病因也能有效控制 • 控制疾病发展 • 预防疾病再次发生 • 弄清不明原因疾病的病原需要时间 • 在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病人粪便污染水源、食物，可导致霍乱流行，已可以采取有效措施控制该病 • 退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原 • 发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原

  43. 流行病学病因研究步骤 横断面研究 描述性研究 提出病因线索 形成病因假设 生态学研究 疾病监测 分析性研究 病例对照研究 验证病因假设 队列研究 流行病学实验 病因推断 推断暴露和疾病之间的因果关系

  44. 分析性流行病学验证假设 • 病例对照研究 • 回顾性队列研究 某次寿宴聚餐后，聚餐者中爆发了沙门氏食物中毒，200名聚餐者有170人被访视，其中有80人被确诊。下表表示了食用猪头肉凉拌粉条和发病的情况。 该调查设计属于何种设计类型？ A. 病例对照研究 B. 回顾性队列研究 C. 病例-队列研究

  45. 病因推断的的八条准则 1、时间顺序 即符合“前因后果”的原则，是因果判定中的一个必要条件 ２、关联强度 关联强度常以相对危险度(RR)或比值比(OR)表示，当RR或OR值越大时，暴露因素与疾病之间存在因果关系的可能性越大。 如果设计和分析都正确，且得出的RR或OR值在2.5以上时，则按一般经验很难完全用混杂或其它偏倚来解释

  46. ３、可重复性指不同的研究者在不同时间或不同地点获得相同或类似的结果，且重复出现的次数越多，结果越有意义；即符合Mill法则中的“求同法”。４、分布趋势如果暴露因素与疾病有相似的“三间分布”，则结果的病因意义越大；即符合Mill法则中的“共变法”。３、可重复性指不同的研究者在不同时间或不同地点获得相同或类似的结果，且重复出现的次数越多，结果越有意义；即符合Mill法则中的“求同法”。４、分布趋势如果暴露因素与疾病有相似的“三间分布”，则结果的病因意义越大；即符合Mill法则中的“共变法”。

  47. 甲肝发病率与暴露因素的变化趋势 病因推断的共变法示意图

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