بسم الله الرحمن الرحیم

1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. بروسلوز دکتر هنگامه زندی عضو هیئت علمی گروه میکروب شناسی دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی 93/5/12

3. بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت از میان 1709 عامل بیماریزا ،832 عامل (49%) از حیوانات به انسان منتقل می گردد • عوامل منتقل کننده بیماری بین انسان و حیوان بسیار متنوع می باشد (باکتری ، ویروس ، قارچ و ....). • بدلیل استفاده روزافزون از فراورده های دامی احتمال ابتلا به این بیماری ها بسیار بالاست . • علی رغم تلاش سازمان های مختلف ، متاسفانه احتمال مرگ و میر ناشی از این بیماری ها بسیار بالاست . • بروسلوز یکی از مهمترین بیماری های قابل انتقال بین انسان و دام می باشد و ابتلا به آن موجب ضرر وزیان بالایی خواهد بود .

4. اسامی مختلف برای بیماری بروسلوز بیماری انسان • Malta Fever • Undulant Fever • Mediterranean Fever • Rock Fever of Gibraltar • Gastric Fever بیماری حیوان • Bang’s Disease • Enzootic Abortion • Epizootic Abortion • Contagious Abortion

5. دورنمای تاريخی • 450 قبل از ميلاد - بقراط • 1861 مارستون • 1886 ديويد بروس - ميکروکوکوس ملي تنسيس • 1895 بانگ- باسيلوس آبورتوس • 1905 زاميت - شيربز و بيماري انسان • 1918 آليس اوانس - تشابه باکتريها • 1920 ميروشاو - بروسلا ، بروسلوزيس • 1953 با دل وبويز- بروسلا اوويس • 1957 استونر و لاکمن - بروسلا نئوتومه • 1963 کميته بين المللي ميکروبيولوژي - جنس بروسلا • 1966 کار ميشل - بروسلا کنيس • 1994 بروسلا ماريس از پستانداران دريايي • اکنون به احترام کاشف اولیه آن آقای Davice Bruceاز کشف ارگانیسم از طحال سربازان انگلیسی تلف شده در جزیره مالت در سال 1887 ، بروسلا نامیده می شوند.

6. تاریخچه بروسلوز در ايران • 1932 (1311) انستيو پاستور ايران (کشت خون انسان) بيمارستان شوروي (بروسلا ملي تنسيس) • 1944 (1323) انستيو رازي - جنين گاو(بروسلا آبورتوس) • 1950 (1329) انستيو رازي - شير بز و گوسفند (بروسلا ملي تنسيس) • 1971 (1350) انستيو رازي - خوک (بروسلا سوئيس)

7. خصوصیات عامل بیماری تب مالت • بروسلا ها باسيل هاي گرم منفي، كوچك، هوازي و غير متحرّكي هستند كه فاقد كپسول و اسپور، مي باشند. • رشد آن ها كُند است ولي در محيط كشت Brucella Broth در دماي 37 درجه سانتيگراد و 7/6H = Pبه نحو مطلوبي رشد مي نمايند. • گونه هاي بروسلا در محيط كشت جامد، معمولا به صورت كُلني هاي صاف، شفاف، آبي متمايل به سفيد تا كهربائي، رشد مي كنند. • البته رشد بروسلا كنيس و بروسلا اوويس، به صورت كلني هاي خشن و گاهي موكوئيدي ميباشد.

8. بروسلوز در حيوانات

9. گونه های بروسلا • بروسلا ملي تنسيس با 3 سرو تايپ (سروتايپ 1 تيپ بومي ايران) • بروسلا آبورتوس با 7 بايو تايپ (بايو تايپ 3 تيپ بومي ايران) • بروسلا سوئيس با 5 بايو تايپ • بروسلا اوويس • بروسلا نئوتومه • بروسلا کنيس

10. طيف ميزباني گونه هاي قابل انتقال به انسان پستانداران ، جوندگان ، گوشتخواران ، بند پايان بويژه کنه ، مگس و پشه 12 نوع زوج سمان 19 نوع جوندگان 6 نوع حيوانات شکاري در ایران: بروسلا آبورتوس: گاو، گوسفند و بز،اسب(جنين ماديان) بروسلا ملي تنسيس: گوسفند و بز، گاو، شتر، سگ گله و انسان

11. در حال حاضر بروسلوز انساني به نحو شايعي از روسيه، آفريقا، خاورميانه، هند، اروپا و آمريكا گزارش مي گردد و طبق گزارشات سازمان جهاني بهداشت، ساليانه حدود 500000 مورد به آن سازمان گزارش ميشود.

15. کشورهاي عاري از بروسلوز جزاير مانش 1935 چک و اسلواکي 1964 نروژ 1952 روماني 1969 سوئد 1957 اسکاتلند 1980 فنلاند 1960 انگلستان و ولز 1981 دانمارک 1962 سوئيس 1963

16. کشورهاي عاري از بروسلوز(ادامه) هلند ، اتريش ،لوکزامبورگ بلغارستان ،قبرس ، ژاپن جزاير فالکلند 1994 ايسلند و جزاير ويرجينيا کانادا ، نيوزيلند، استراليا ، پلي نزي، پاپو اينوگينه 1985

17. ابتلا به بروسلوز در انسان بیانگر عفونت بالای حیوانات است . معمولاً ابتلا در انسان از طریق تماس مستقیم با حیوانات یا فراورده های دامی آلوده می باشد . در سطح جهانی بیشتر موارد ابتلا به بروسلوز ملی تنسیس گزارش گردیده است . معمولاً ابتلا به بروسلا ابورتیس در موارد خفیف و ابتلا به بروسلوز کمترین تهاجم را در انسان دارد .

18. گروههاي شغلي تحت مخاطره • کشاورزان ، دامپروران ، کارکنان دامپزشکي ، کشتارگاهها، صنايع شير و گوشت ، قصابها ، تمامي افرادي که به نحوي در ارتباط با دامداري قرار مي گيرند اعم از تعميرکاران ، رانندگان و غيره ، ساکنين دامداري ها بويژه کودکان ، کارکنان آزمايشگاهها ، شکارچيان • بیماری در تمام فصول وجود دارد، اما در فصل بهار و تابستان همزمان با فصل زایش و شیردهی دامها بیشتر دیده میشود. • بیماری در منطقه روستایی (77 درصد) بیشتر از منطقه شهری (23 درصد) میباشد که مرتبط با تماس با دام آلوده و استفاده از فرآورده های لبنی غیرپاستوریزه در مناطق روستایی است .

19. بقاي بروسلا در شرايط محيطيمحيط PH درجه حرارت و آب: 1 تا 57 روز خاک (رطوبت 90%): 48 تا 73 روز کود: 1 روز تا 2.5 سال مواد زائد حيواني: 1 تا 4 ماه پشم: 110 روز لاشه منجمد: چند سال

20. بقاي بروسلوز در فراورده هاي لبني و گوشت شير: 9 ساعت تا 18 ماه * در شیر با حرارت صفر درجه سانتی گراد تا 18 ماه * در شیر با حرارت 37 - 25 درجه سانتی گراد تا 24 ساعت * در شیر با حرارت 38 درجه سانتی گراد کمتر از 9 ساعت خامه با حرارت 4 درجه سانتی گراد: 4 تا 6 هفته بستنی با حرارت صفر درجه سانتی گراد: تا 30 روز کره با حرارت 8 درجه سانتی گراد: تا 142 روز پنير نمک زده: 2.5 تا 3 ماه گوشت نمک سود يا يخ زده: 3 تا 12 ماه

21. عوامل مؤثر بر کاهش میزان بروز و شیوع بروسلوز (بیماری تب مالت) در انسان • حرارت جوش استریلیزاسیون به مدت 1 دقیقه یا (پاستوریزاسیون 68 درجه سانتی گراد به مدت 15 دقیقه) بروسلا ملی تنسیس در شیر آلوده را نابود میکند ولی برای اینکه اطمینان از حرارت جوش خصوصاً در مناطق روستایی و عشایری حاصل شود، توصیه بر این است که شیر به مدت 5 دقیقه در حرارت جوش قرارگیرد. • در اثر مجاورت با فنول 1% در عرض 15 دقيقه از بين ميروند. • نور آفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها ميشود. • شيره طبيعي معده در شرايط آزمايشگاهي، باعث كشته شدن بروسلا ها مي گردد • بنابراين بسياري از بيماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهي هستند كه دچار كاهش اسيد معده ميباشند و يا به علت ابتلاء به زخم معده، از آنتی اسيد ها استفاده مينمايند و لذا كسانی كه آنتی اسيد مصرف ميكنند بايستي از خوردن شير خام، پنير تازه، بستني غير پاستوريزه و ساير لبنيات پاستوريزه نشده، خودداری نمايند.

22. منشا عفونت 1- حيوانات منبع غذايي انسان: گاو، گوسفند، بز، شتر، گاوميش 2- سگ ( و ديگر سگ سانان وحشي) 3- اسب و تک سمي ها 4- حيوانات شکاري 5- واکسن هاي زنده S.19RB51,Rev.1, 6- مواد آرايشي تهيه شده از جفت حيوانات آلوده

23. 13 12 10 10 دفع بروسلا از حيوانات عفوني - ادرار • جفت • جنين • ترشحات مهبل • شير - درهر ميلي ليتر از دفعیات سقط جنين تا عدد باکتری بروسلا موجود است.

24. راه هاي انتقال

25. راه هاي انتقال • تماس مستقيم: از راه ملتحمه چشم (كونژنكتيوا ) . • گوارشی: مصرف بافت ها ، مواد غذايي يا مايعات حاوي باكتري بروسلا مانند شير خام و فراورده هاي لبني آلوده خصوصاً پنير تا زه، خامه و سرشير • موارد بروسلوز انساني ناشي از گوشت و فراورده هاي آن كمتر از استفاده از فراورده هاي لبني آلوده مي باشد . • انتقال تنفسي: از طريق استنشاق ذرات عفوني معلق در آغل ، اصطبل و آزمايشگاه . • روش احتمالي انتقال بوسيله کنه ، مگس ، پشه • روش احتمالي از طريق خراش پنجه سگ و گربه • انتقال از انسان به انسان (استثنا ) الف- انتقال خون ب- پيوند مغز استخوان ج- داخل رحمي (از طريق جفت) د- انتقال از شير مادر ه- تماس جنسي

26. دز عفونی بروسلا در انسان بروسلا ملي تنسيس حداقل دز استنشاقي 1300 جرم بروسلا آبورتئس و سوئيس حداقل دز استنشاقي 10 تا 100 جرم بروسلا ملي تنسيس حداقل دز خوراکي 5000 جرم بروسلا آبورتوس حداقل دز خوراکي جرم بروسلا سوئيس حداقل دز خوراکي جرم

27. پاتوژنز: فاکتورهای موثر 1- فاکتورهاي وابسته به باکتري الف - گونه شايع بروسلا ب - دز باکتري ج - زهر آگيني (حدت) 2- فاکتورهاي وابسته به ميزبان الف - مقاومت ايمني طبيعي ايمني اکتسابي اختصاصي ب - حساسيت

28. پاتوژنز 1- عفونت مخاطي ( غشاء ملتحمه چشم ، دهان ، حلق، روده ، دستگاه تنفس و ...) 2- گسترش عفونت به غدد لنفاوي موضعي 3- باکتريمي اوليه 4- سيستم رتيکولوآندوتليال 5- باکتريمي ثانويه 6- انتشار در تمامي اعضا

29. دوره كمون • دوره نهفتگي اغلب بين 1 تا 3 هفته مي باشد . • البته بين 6 تا 17 ماه نيز گزارش شده است . • وقتی که برخورد با منبع عفونت مستمر باشد، چه از راه نوشیدن شیرخام و یا تماس شغلی، تعیین زمان دقیق آلودگی و لذا دوره نهفتگی مشکل خواهد بود.

30. علايم بيماري • به صورت حاد يا موذيانه شروع شده و با تب مداوم يا منظم با دوره هاي متناوب ، تعريق فراوان بخصوص در شب ، خستگي ، بي اشتهايي و كاهش وزن ، سر درد ، درد عضلاني و درد عمومي بدن تظاهر مي كند. • علائم بیماری تا حد زیاد وابسته به نوع بروسلا است و بر اساس شدت بیماری به اشکال حاد، تحت حاد، مزمن و موضعی بروز می نماید.

31. علائم بیماری بروسلوز • نوع حاد: لرز ناگهاني ، درد عمومي بدن بخصوص درد پشت و عرق شديد،بیمار اشتهای خود را از دست داده و از ضعف و سستی شکایت دارد. • نوع تحت حاد: اغلب اوقات حالت تب دار اولیه وجود نداشته و آغاز آن بی سروصدا میباشد ولی گاهی بدنبال مرحله تبدار حاد شروع می شود. شکایت اصلی بیمار از ضعف و خستگی است. • نوع مزمن: علائم بعد از يك دوره تب دار براي سالها باقي مي ماند . • نوع لوکالیزه( موضعی):شايعترين اعضا مبتلا شامل استخوان ها، مفاصل، سيستم اعصاب مركزي (CNS ) ، قلب ، ريه ، طحال ، بيضه ها ، كبد ، كيسه صفرا ، كليه ها، پروستا ت و پوست مي باشد. ممکن است عفونت موضعی بطور همزمان درچند محل نیز ایجاد شود، این شکل بیماری در اغلب موارد در ارتباط با نوع مزمن بیماری است، اگرچه به عنوان یکی از عوارض شکل حاد بیماری بدلیل بروسلا ملی تنسیس یا بروسلا سوئیس مطرح است • حتي بدون توسل به روش هاي درماني، بيماري بروسلوز، تنها در 15% موارد تا بيش از سه ماه، ادامه مي يابد و ميزان مرگ ناشي از بيماري حاد، در حدود 2% ميباشد.

32. بروسلا ملي تنسيس در انسان - کشت خون • مغز استخوان • مايع مغزي نخاعي • مايع مفصلي • ادرار • اسپرم • جنين • جفت • ترشحات واژن • شير مادران • دريچه قلب

33. تشخيص آزمايشگاهي بيماري • الف ) جدا كردن عامل (گونه هاي بروسلا ) از نمونه هاي باليني در محيط كشت • ب) تيتراگلوتيناسيون بروسلا (80 / 1 <STAT يا آزمايش سروگلوتيناسيون ) در يك يا چند نمونه از سرمي كه بعد از شروع علائم تهيه شده باشد ، يا افزايش چهار برابر و يا بيشتر تيتراگلوتيناسيون به فاصله 2 هفته بعد از آزمايش اوليه • ج) آزمايش 40 / 1 <2 ME ( 2 مركاپتواتانول ). • د ) آزمايش كومبس رايت ( Coombs Wright ) با فاصله 3 رقت بالاتر از رايت انجام شده ( معمولا اين مرحله در نمونه هاي با رايت ضعيف و منفي بيشترين ارزش را دارد ) • به عنوان مثال : چنانچه آزمايش اوليه رايت داراي تيتر 80 / 1 باشد ، كومبس رايت 640 / 1 به عنوان مثبت تلقي مي گردد )

34. تيتر رايت مساوي يا بيشتر از 80 / 1 معرف حالات زير است : • وجود بيماري حاد • وجود بيماري مزمن • مثبت كاذب ناشي از واكنش متقاطع بين بروسلا ها و يا ارگانيسمهايي مثل اشريشياکلی، سالمونلا، پاستورلا، يرسينيا، ويبريو كلرا و كمپیلوباكتر • به منظور تفكيك سه حالت فوق از آزمايش 2 ME ( 2 مركاپتواتانول ) استفاده مي شود : • الف ) آزمايش 2 ME با تيتر مساوي و بيشتر از 40 / 1 معرف بيماري فعال بوده و نياز به درمان دارويي دارد . • ب) آزمايش 2 ME با تيتر كمتر از 40 / 1 معمولاً بيماري فعال نيست .

35. درمان دارویی بروسلوز

36. درمان بزرگسالان 1- روزانه 900 - 600 میلی گرم ریفامپیسین ( 3 -2 کپسول 300 میلی گرمی) صبح ناشتا یک ساعت قبل یا دوساعت بعد از غذا به صورت مقدار واحد یا منقسم 12 - 8 ساعت به همراه داکسی سیکلین 100 میلی گرم( 2بار در روز خوراکی برای مدت 8 هفته) 2- داکسی سیکلین با همان مقدار یا تتراسیکلین 500 میلی گرم( هر 6 ساعت خوراکی برای مدت 8 هفته به همراه جنتامایسین 5 - 3 میلی گرم( بازاء هر کیلوگرم )روزانه عضلانی یا استرپتومایسین 1 گرم عضلانی به ازای هر کیلو وزن بدن ( برای مدت 2 هفته) 3- ریفامپیسین با همان مقدار به همراه کوتریموکسازول بالغین 6 قرص در 2 یا 3 دز منقسم به مدت 8 هفته

37. درمان اطفال، زنان باردار و شیرده • درمان اطفال: ريفامپين ( 20-10 ميلي گرم به ازاي هر كيلو گرم ) صبح ناشتا + كوتريموكسازول ( 8 ميلي گرم تري متوپريم به ازاي هر كيلو گرم وزن بدن منقسم در دو مقدار ، صبح وعصر به مدت 8 هفته ) • درمان زنان باردار: ريفامپين + كوتريموكسازول فقط در ماه اول و ماه آخر حاملگي ريفامپين به تنهايي تجويز مي شود . • درمان زنان شیرده: استفاده از درمان هاي استاندارد فقط در 4 هفته اول از تجويز كوتريموكسازول بايد خودداري شود .

38. کنترل بیماری کنترل بيماري در حيوانات 1- شناسايي ، آزمايش /کشتار 2- واکسيناسيون فراگير ومنظم 3- آموزش دامپروران 4- محافظت چرا گاهها ذخاير آب و غيره کنترل بيماري در انسان 1- توجه به بروسلوز در تمامي بيماريهاي تب دار 2- سرولوژي در تمامي بيماريهاي تب دارو بدون تب، دردهاي کمر و مفاصل، بيماريهايCNS 3- درمان مناسب، پيگيري ، آموزش 4- گزارش کودکان 1- در تمامي موارد تب با منشا ناشناخته 2- در بيماراني با طحال و کبد قابل لمس به علت مبهم 3- در موارد لنگش، آرتريت/ تب روماتيسمي

39. ساير اقدامات كنترلي • اقداماتي كه طي طغيان ها، همه گيري هاي بيماري بايد انجام داد • به منظور پيدا كردن منبع اصلي عفونت كه معمولا شير و فراورده هاي غير پاستوريزه از گله هاي آلوده است بايد به جستجو پرداخت. فراورده هاي لبني آلوده را بايد از فروشگاه ها جمع آوري كرده و از توليد مجدد آنها نيز ممانعت به عمل آورد مگر اينكه از روش هاي قابل قبول بهداشتي، نظير پاستوريزه كردن، استفاده نمايند.

40. پيشگيري پيشگيري در انسان 1- کنترل بيماري در حيوانات 2- آموزش کادرهاي بهداشتي وپزشکي کادرهاي دامپزشکي وديگر گروههاي تحت مخاطره کادرهاي آموزشي و مادران عموم جامعه 3- مقررات بهداشتي قانوني الف- پاستوريزاسيون شير و فراورده هاي آن ب- استفاده از دستکش و لباس محافظ بوسيله افراد مورد مخاطره ج- آزمايش / واکسيناسيون / کشتار حيوانات آلوده / ضد عفوني د- آزمايش دام هاي وارداتي و فراورده هاي دامي ه- استفاده مناسب از چراگاهها و منابع آب و غيره 4- همکاري درون مرزي و برون مرزي در نقل وانتقال حيوانات

41. Thanks for your attention