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新生儿呼吸困难

新生儿呼吸困难. 珠江医院儿科 张丽娟. 　新生儿呼吸困难 ( Neonatal dyspnea ) 是指新生儿出生建立正常呼吸后，由多种疾病所引起的 呼吸类型、时相、频率、节律、深浅度等 方面的异常。. 临床表现. 呼吸急促 呼吸困难：三凹征 ( 胸骨上窝、肋间隙、剑突下窝 的吸气性凹陷 ) 和鼻翼煽动 呼吸暂停 皮肤苍白、紫绀 呼气呻吟. 解剖学特点. 气体交换面积小，代谢高，容易缺氧 气道狭窄容易堵塞和塌陷 胸廓柔软，呼吸肌力量差 肺泡间 KOHN 孔少，肺含气量低 支气管动静脉残存，易发生肺内分流. 呼吸频率和节律：年龄越小，呼吸频率越快。

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新生儿呼吸困难

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Presentation Transcript

  1. 新生儿呼吸困难 珠江医院儿科 张丽娟

  2. 　新生儿呼吸困难( Neonatal dyspnea )是指新生儿出生建立正常呼吸后，由多种疾病所引起的呼吸类型、时相、频率、节律、深浅度等方面的异常。

  3. 临床表现 • 呼吸急促 • 呼吸困难：三凹征(胸骨上窝、肋间隙、剑突下窝的吸气性凹陷)和鼻翼煽动 • 呼吸暂停 • 皮肤苍白、紫绀 • 呼气呻吟

  4. 解剖学特点 • 气体交换面积小，代谢高，容易缺氧 • 气道狭窄容易堵塞和塌陷 • 胸廓柔软，呼吸肌力量差 • 肺泡间KOHN孔少，肺含气量低 • 支气管动静脉残存，易发生肺内分流 呼吸频率和节律：年龄越小，呼吸频率越快。 ⑴ 新生儿：40～50次/分；6-12个月：30-35次/分； 1-3岁：25～30次/分；4～9岁： 20～25次/分； 8～14岁： 18～20次/分。 (2) 新生儿由于呼吸中枢尚未发育成熟，易出现呼吸节律不齐

  5. 生理学特点 • 呼吸调节机制未成熟 • 肺动脉血管阻力高，易PPHN • 胎儿血红蛋白高，易发生组织缺氧 • 腹式呼吸占优势，易受腹胀影响 • 强制性鼻呼吸 • PS分泌不足，易发生HMD和ARDS

  6. 病　因 • 呼吸系统疾病 • 神经系统疾病 • 心血管系统疾病 • 血液系统疾病 • 代谢性及其他疾病 前进

  7. 呼吸系统疾病 • 新生儿肺透明膜病 • 新生儿胎粪吸入综合征 • 新生儿肺炎 • 新生儿湿肺 • 其他:小颌大舌畸形、后鼻孔闭锁、气管狭窄、食管气管瘘、喉蹼、喉软骨软化症、呼吸道感染或异物的阻塞、肺发育不良、气胸、乳糜胸等

  8. 神经系统疾病 • 中枢神经发育不全 • 中枢神经先天性感染 • 颅脑损伤:HIE • 颅内出血 • 膈神经麻痹 • 脑炎、脑膜炎 。

  9. 心血管系统疾病 • PPHN • 先天性或后天性心脏病，特别是紫绀型和伴有心功能不全者

  10. 血液系统疾病 • 变性血红蛋白血症 • 严重贫血、出血 • 血液高粘度综合征

  11. 代谢性及其他疾病 • 酸中毒 • 电解质紊乱 • 输液过量过快 • 药物中毒 • 腹部疾病如先天性巨结肠症、严重腹胀等。

  12. 诊　断 • 病　史 • 体格检查 • 辅助检查

  13. 病 史 • 母亲妊娠、分娩及婴儿出生时的情况 • 呼吸困难出现时间 • 呼吸困难与进食、哭闹的关系 • 呼吸困难与呼吸时相关系 • 呼吸困难伴随症状 • 呼吸困难与吸氧后改善有否关系 返回

  14. 常见临床症侯与呼吸困难的诊断归纳 • 早产儿明显呻吟――――HMD胎便污染羊水―――――MAS呼吸音左右不一样―――气胸、大叶性肺气肿、膈疝心音遥远较难听到―――纵隔气肿，心包炎泡沫分泌物增多――――食道闭锁哭时青紫消失―――――鼻腔闭锁吸气延长并有吸气性喘鸣――上下呼吸道狭窄心脏杂音、肝肿大―――――心力衰竭面赤呼吸增快、青紫―――红细胞增多症

  15. 体格检查 • 呼吸频率、节律、三凹征、青紫程度 • 口腔、鼻、咽、喉部梗阻体征 • 肺部、心脏的望诊和听诊 • 腹胀情况及凹陷程度，肝睥大小 反复检查，仔细观察!! 返回

  16. 辅助检查 • 血液检查 • X线检查 • 超声波检查 • 心电图检查 • CT检查 • 其他检查 返回

  17. 治疗 • 监护 ( Monitoring) • 常规氧疗 • 机械通气 • 营养支持

  18. 监护 ( Monitoring) • 一般情况：T、反应、面（肤）色 • 奶量 • 呼吸（频率、节律、屏气） • HR、循环情况 • Pa O2 、SaO2, 血气分析

  19. 氧疗 (Oxygen therapy) • 鼻导管 • 头罩 • 加压面罩 • 氧气流量和浓度

  20. 机械通气 (Mechanical ventilation) 目标：早干预、早脱机 指征： • 吸氧状态下持续紫绀 • SaO2明显 • 血气分析示有明显的PaO2 /PaCO2 

  21. 机械通气 (Mechanical ventilation) 通气方式和参数 • 持续气道内正压通气 CPAP： 4 - 8 cmH2O; • 辅助/控制通气 A/C ： PIP 15-30cmH2O；RR 25-35； I/E：1：1.5-2.5；PEEP： 4 - 12 cmH2O • 同步间歇指令通气SIMV ： • 高频振荡通气 HFOV

  22. 药物治疗(Medication) • 抗生素：酌情使用 • PS的应用 100-200 mg /kg/次 • 保持呼吸道通畅：雾化吸痰

  23. 支持治疗 • 保暖 • 喂养 • 胃肠外营养

  24. 新生儿肺透明膜病(Hyaline Membrane Disease, HMD)

  25. 一、概述 • NRDS(HMD)多见于早产儿 • 发病原因是肺缺乏表面活性物质 • 表现为生后不久出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭 • 病理以肺泡壁附一层嗜伊红透明膜和肺不张为特点

  26. 呼吸膜

  27. Composition of surfactant • Dipalmitoyl二棕榈酰 • Phosphatidylcholine磷脂酰胆碱 • Phosphatidyl磷脂酰甘油 • Phosphatidylinositol磷脂酰肌醇 • Phosphatidylethanolamine磷脂酰乙醇胺

  28. PS • 胎龄24-25周→磷脂和活性SP-B； • 35周PS↑↑

  29. PS功能 • 降低肺泡表面张力： • 保持大小肺泡稳定，避免肺泡塌陷； • 防止肺泡内形成组织液，保持肺泡内“干燥”； • 有利于肺泡扩张，减少呼吸做功。

  30. 肺泡表面张力？ • 在肺泡上皮内表面分布的极薄的液体层，与肺泡气体形成气-液界面， • 界面液体分子密度大，液体分子间的吸引力 ＞液、气分子间的吸引力，好象一个拉紧的弹性膜 表面张力。 • 这种表面张力→液体表面有收缩的倾向→肺泡趋向回缩， 是构成肺回缩力的主要成分。

  31. B A

  32. 肺泡内压与半径呈反比

  33. 正常新生儿 P r %肺容量 T 气道压力 La Place P= 2T/ r

  34. 新生儿肺透明膜病（NRDS） P r %肺容量 T 气道压力 La Place’s Law P= 2T/ r

  35. RDS发病机理 早产 家族倾向 剖宫产 产时窒息 酸中毒 表面活性物质减少 细胞代谢损伤，毛细血管通透性 增加细胞外液漏出，纤维蛋白沉着 透明膜形成 进行性肺泡萎陷 通气不足 （V/Q失调） 肺泡低灌流 新生儿窒息 肺血管收缩 paCO2,paO2 pH 湿肺 低体温 低血压，“休克” 呼吸暂停 低血容量

  36. 发病相关因素 • NRDS的发病率与胎龄或体重成反比。 • <28周者的60-80%发病；32-36周者发病率为15-30%，足月儿极少发病。 • 某些情况可使发病率上升，如母亲有糖尿病、多胎妊娠、剖宫产、窒息、寒冷损伤及曾有RDS分娩者。男性发病率高于女性。 • 发病率在慢性妊娠高血压，破膜时间延长，产前皮质激素应用者下降。

  37. 病 理 • 肺不张 • 肺水肿 • 肺淤血和出血 • 肺泡上皮坏死 • 透明膜形成 • 肺泡上皮的恢复(36h)

  38. 临床表现 • NRDS患儿常在生后不久(<4-6小时)出现症状及体征 • 表现为 • 气急 • 发绀 • 呻吟 • 三凹征 • 如能存活3日以上，可逐渐好转

  39. 实验室检查 • 血气分析： paCO2,paO2 pH • 肺成熟度检测试验:产前取羊水，产后取气道吸取物 L/S（卵磷脂/鞘磷脂）比值：＜1.5 PG（磷脂腺甘油）（-）＜3% 胃液泡沫试验：泡沫（-）

  40. 胸部Ｘ表现 • Ⅰ级 毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低。 • Ⅱ级 除毛玻璃影外,可见支气管充气征； • Ⅲ级 除上述影像外，心缘与膈缘模糊。 • Ⅳ级 为广泛的白色阴影称“白肺”

  41. 诊 断 • 典型的临床表现及X线胸片检查 • 鉴别诊断： 湿肺 胎粪吸入肺炎 B族溶血性链球菌肺炎 膈疝

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