部分国家的全科医学专科教育

1. 部分国家的全科医学专科教育 首都医科大学公共卫生与家庭医学学院 崔树起 2010-3-22

2. 家庭医学学科和专科的诞生 • 早在1963年，世界卫生组织（WHO）的医疗与辅助人员职业与技术教育专家委员会提出了“培养全科医疗医师”的工作报告，界定了全科医师的定义，要求医学院校为发展全科医学和培养全科/家庭医生贡献力量； • 1966年第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国启动。 • 1969年第一个国家级家庭医学专科委员会在美国成立，标志着全科医学/家庭医学学科的确立。

3. 1995年第48届世界卫生大会 敦促各成员国: 要充分考虑全科医生对发展初级卫生保健服务的重要作用，要求改革基本的医学教育，发展全科医学教育。

4. 表 欧、美各国每10万人口拥有的全科医生/家庭医生数GPs（1991，1996～2002年） 每10万人口拥有的全科医生/家庭医生数国际比较 *：为1991年全科医生占国家医生总数的百分比。**：2002年的数据。***：2004年的数据。 另1999年韩国全国有1402个全科医生，全科医生占医生总数的8.9%，平均每10万人口有2.99位全科医生。 Source: World Health Organization, Regional Office for Europe, European health for all database *：为1991年全科医生占国家医生总数的百分比。**：2002年的数据。***：2004年的数据。 另1999年韩国全国有1402个全科医生，全科医生占医生总数的8.9%，平均每10万人口有2.99位全科医生。

5. 全科医学人力资源培养的核心是毕业后教育=全科医学专科教育=住院医师规范化培训=全科医学规范化培训全科医学人力资源培养的核心是毕业后教育=全科医学专科教育=住院医师规范化培训=全科医学规范化培训

6. 态度 科学基础知识 医生与病人的背景 WONCA树

7. （WONCA-Europe） 欧洲全科医生6种核心能力与对应体现的11种全科医学特点表

8. CommunityHealth Personal Health

9. 美国全科医学毕业后教育

10. 美国基层医生占医生总人数的比重

11. US：Family Medicine Profile

12. 美国医学毕业后教育认证委员会规定的6项基本能力要求美国医学毕业后教育认证委员会规定的6项基本能力要求 ACGME 6项准入要求 • Patient Care • Medical Knowledge • Practice-Based Learning and Improvement • Interpersonal and Communication Skills • Professionalism 敬业精神 • Systems-Based Practice the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)

13. 英国全科医学毕业后教育

14. 英国全科医生（GP）概况 • 英国是世界上最早实行国家医疗卫生服务体制的国家。 • 宗旨：让英国居民（不论性别、年龄、文化和宗教）享受条件允许下的最好的免费医疗服务。

15. GP是病人的第一线医生。能解决注册病人90%的问题。GP是病人的第一线医生。能解决注册病人90%的问题。 • 除急诊外，病人去医院就诊均需要通过GP介绍。 • GP与病人之间实行双向选择，病人可以选择全科医生，GP也可以选择病人。 • 每个人都可选择1名GP注册。一般是一个家庭在同一个GP处注册。 • 英国的全科医生一般管理1500～2000名注册的患者，以单科型小组执业为主，每日约接诊30个病人

16. 英国在所有医学院校都设有全科医学系； • 重视基于临床实践的研究工作； • 重视以社区为导向的基层保健服务（COPC）； • 重视社区和团队服务建设，团队中尤其要有助产士 (community midwives)及社区护士 (community nurses) 。她们针对老、幼、孕以及卧床的慢病病人的上门照顾。其他的医疗队员（如理疗师、心理治疗师）则按社区中心的规模而依情雇佣。

17. 英国全科医学毕业后教育 • 学制与目标 • 本阶段教育是全科医生培训的重点。 • 整个训练计划持续3 年，通常包括24个月在医院的培训和12个月在全科医生诊所的培训。 • 学习结束达到要求并通过专科学会考试者，可获得毕业证书和全科医师专科学会会员资格。

18. 英国国家全科医学毕业后教育课程设置方案 The RCGP GP Curriculum - Reviewed 2007 4 管理 5 健康人民：促进健康和预防疾病 6 基层保健遗传学 7 急性疾患病人的照顾 8 儿童与青少年保健 9 老年保健 10 两性保健问题 11 性健康问题 12 癌症病人的照顾与姑息照顾 13 患有精神卫生问题病人的照顾 14 学习能力失能病人的照顾 15 临床诊疗管理 1 概述：成为一名全科医生的基本要求 2 全科医疗应诊 3 全科医生个人和专业职责 3.1 临床管理 3.2 病人安全 3.3 临床伦理和以病人的价值取向为依据的执业服务 3.4 促进平等，重视服务的多样 性 3.5 循证执业 3.6 科学研究与学术活动 3.7 教学监督与临床监管

19. 培训方法 • 医院轮转：时间为两年左右。包括内科、儿科、妇产科、外科、急诊科（包括ICU）、精神科、老年科、传染科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等2级学科和心血管、消化、内分泌、神经、泌尿外科等3 级学科，以及一些学员感兴趣的选修科目。这类轮转一般在病房进行，由全科医学系的教师负责安排和整体协调。

20. 社区医疗服务：一般安排在医院实习后（亦可与医院轮转重叠）1-2年的时间内进行。学员在教学医院的家庭医学科、社区健康中心和全科医疗诊所从事临床、预防及与社区健康有关的各方面事务，并参加讨论和管理。 • 长期穿插性社区学习：这是一种贯穿在毕业后教育始终的学习，通常每周1-2个半天。无论学习者在哪个阶段或何处轮转，均应保证每周至少一个半天在社区诊所集中学习。

21. 《卡尔加里 - 剑桥观察指南》 （Calgary-Cambridge observation guide） 在培养医生接诊病人和与其交流技能方面，国外许多国家的一些医学院校常采用Kurtz等人所提出的这一工具来评价受训学员的实际能力。该工具是由5个方面的55个条目组成的列表，其一级和二级评价框架如下。 • 1.启动应诊 （1）初步建立融洽关系 （2）识别病人就诊的原因 • 2.采集信息 （1）问题的探索 （2）了解病人的看法 （3）提供应诊框架

22. 3.建立医患关系 （1）发展和谐关系 （2）病人参与 • 4.解释与计划 （1）提供适当数量和类型的信息 （2）帮助病人准确记忆和理解 （3）取得共同的认识：纳入病人的看法 （4）临床计划方案：共同决策 • 5.结束接诊过程 我们可以根据国情借鉴此工具设计培训学生的接诊与交流的技能标准和评估方法。

25. 英国皇家全科医师学院应诊录像评审标准（MRCGP，2005）英国皇家全科医师学院应诊录像评审标准（MRCGP，2005） • （一）发现病人求诊原因 • （二）界定临床问题 • （三）向病人解释该问题 • （四）处理病人的问题 • （五）应诊的有效利用

26. 皇家全科医生学院(Royal College of General Practitioners)的考试 • 通过后取得全科医生资格，并注册。 • 皇家全科医师学会会员考试(MRCGP考试) • 是每一全科医师进入学会以前必须通过的考试 • 现行的MRCGP 考试分卷Ⅰ和卷Ⅱ 卷Ⅰ是一份由12 道问答题所组成的书面考试。 卷Ⅱ 为多选题考试, 以及用录相和模拟外科手术进行的接诊技能测试和口试。

27. 在全科医师注册的当年, 法律规定必须通过总结评估才能成为正式全科医师。 • 总结评估的主要目的： • 使民众安心 • 保护患者免受不良医生的伤害 • 并识别那些尚不具备独立行医能力的人

28. 总结评估有4条 • 1份多选题的问卷 • 多选题的问卷长达3 h, 测试知识和解决问题技术, 包括特定的全科实践, 如管理 • 诊断技术评估(通过录像或模拟病人的外科手术) • 录像带应包括至少8 个会诊 • 实际工作的书面意见(稽查或其他计划) • 规划性培训者的报告

29. 全科医生取得资格后，可自己选择在所需要的社区服务。服务期间，每年须提交工作报告，并接受检查评估。注册后，还要参加皇家全科医生组织的继续医学教育活动。 • 全科医生的认证及再认证时都要进行服务审计（practice audit）并评议医生接诊患者的录像带。

30. 构建以全科医疗为基础的英国卫生服务体系

31. 英国RCGP基于全科医疗的基层保健构建模块

32. 加拿大全科医学毕业后教育

33. 加拿大的家庭医学住院医生培训的基本学制是2年，但根据继续深造的需要许多大学还延伸开设可供选修的第三年培训项目或一年期的家庭医学专科培训（fellowship）。加拿大的家庭医学住院医生培训的基本学制是2年，但根据继续深造的需要许多大学还延伸开设可供选修的第三年培训项目或一年期的家庭医学专科培训（fellowship）。 • 这些培训计划的培训主题有很大的不同。有些是针对住院医师个人的兴趣和需求，为提升其相应的技能“量身定制”的培训。 • 得到广泛认可的三个专科培训项目是急诊医学专科培训、麻醉学专科培训和姑息医疗专科培训。大多数家庭医学的专科培训时程是1年，但也有些是2年，或更加灵活安排甚至不到1年。

34. 加拿大多伦多大学家庭与社区医学系Yves Talbot教授介绍他们的住院医师培训的教学时数安排如下： • 第一学年；家庭医学3个月，内科学2个月，妇产科学2个月，儿科学2个月，急诊医学2个月，选修1个月。 • 第二学年：家庭医学3个月，内科学1个月，精神病学1个月，外科学1个月，肌肉骨关节医学1个月，老年医学1个月，选修2个月（如姑息照顾）。 • 家庭医学轮转的6个月均在家庭医疗服务机构与场所进行，每周至少半天的家庭医学教学安排贯穿于整个2年的教学计划中。

35. 陈述病人状况的基本要求 1．病人的姓名、年龄、性别。 2．就诊日期。 3．主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述： （1）在身体的哪个部位？ （2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等） （3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？ （4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？ （5）什么情况下发生/诱因？ （6）哪些因素可以加剧或缓解病情？ （7）伴随症状？ 4．以前是否有类似的主诉，如有请回答： （1）当时做过哪些检查？ （2）当时告知病人是什么原因？ （3）当时是如何治疗的？ 加拿大McMaster大学 参见：《循证医学实践和教学》詹思延主译。北京大学医学出版社，2006

36. 5．对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到5．对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到 主诉评价或治疗的其他疾病既往史。 6．那些疾病是如何治疗的？ 7．家族史。（与主诉或疾病治疗有关的） 8．社会史。（与主诉或疾病治疗有关的） 9．病人的： （1）想法；（认为自己患了何病？） （2）关心；（担心什么？） （3）期望。（想象自身将会发生什么？） 10．就诊时的情况： （1）急性和/或慢性疾病？ （2）主诉的严重程度？ （3）需要何种帮助？ 11．有关的体格检查结果。 12．有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断， 如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等 选择和解释诊断试验）

37. 13．用一句话简练地概括问题是什么？ 14．你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？ 15．你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断） 16．你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？ 17．你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？ 18．你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理 可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜 的治疗方案和可接受的成本） 19．你将如何监控治疗？ 20．若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？ 21．为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解 病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因 或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险 因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、 诊断疾病？）

38. 澳大利亚全科医生的培训与准入制度

39. 一、学校全科医学教育 • 澳大利亚有11所医学院校，担负全国医学人才培养的任务，每年招生约1200人。大部分学生来源于优秀的高中毕业生，少数来自其他大学攻读第二学位。 • 学制6年，主要学习基础和临床医学知识，此阶段部不分专业，完成6年医学学习，考试合格后进入医院见习1年方可毕业。 • 学生们在毕业之前，需要参加时间不等（6-8周）的城市和乡村全科医学实习，因此，在澳大利亚，所有的医生(包括专科医生)，在学校期间都具有了一定的全科医学知识，了解全科医学的基本内容和全科医疗的主要特点。

40. 二 、全科医学毕业后教育 • 皇家澳大利亚全科医生协会(TheRoyalA ustral College of General Practitioner。简称RACGP)是澳大利亚全科医生培训和管理的学术机构，是目前政府认可的唯一全科医生培训机构。它的任务是培养高素质的全科医生。它创立于1973年，1974年首次招生，迄今有27年的全国性培训历史。该学院注重对学员的强化训练，采用一对一指导方式，强调在社区中培训,训练场所通常设在私人开设的全科医生诊所。政府对RACGP的培训直接提供资助。

41. 申请全科医师培训资格的条件： • 学生首先要完成5至6年的医学本科教育。毕业后，学生们要以实习生身份在公立医院带薪工作1一2年，之后，如果要想参加全科医生培训，可以向RACGP提出申请，被纳人RACGP培训计划的学生才有可能成为注册全科医生。 • 在 RA CG P之下，澳大利亚共有22个区域性的培训划11中心，主要负责选择、评估、认证全科医师实习医院，同时负责区域内全科医师实习的医院和诊所的选择和配对，同时也肩负着对各实习点全科医师培训质量管理。

42. 全科 医 生培训是3年全日制培训，按照RACGP培训大纲进行训练，教学以医院和社区为背景。其核心课程安排科室轮转及时间与美国、加拿大等国相似。 • 第1年是医院内培训，要符合RACGP认可的不同岗位轮转的最低实习要求。 • 第 2年 的培训包括： （1）6个月的基本训练 （2）6个月的高级训练

43. 古巴全科医学毕业后教育

44. 2006年古巴卫生总费用占当年GDP的7.7％；人均卫生费用362美元，个人支出占8.4%，政府支出91.6%（WHO）。2003年古巴每千人拥有6名医生，其中2.9人是家庭医生；每千人拥有7.l名护士。 2007年古巴总人口1126.8万；60岁以上人口占16%；期望寿命78岁=美国；2007年5岁以下儿童死亡率(‰)中国26，古巴6，美国7 • 2006年，中国卫生总费用占当年GDP的4.6% ，人均94美元；个人支出占59.3%，政府40.7%； • 美国卫生总费用占当年GDP的15.3％；人均卫生费用6719美元，个人支出占54.9%，政府支出45.1%； • 英国卫生总费用占当年GDP的8.2％；人均卫生费用3332美元，个人支出占12.7%，政府支出87.3%（WHO）

45. 古巴的全科医学模式特点 • 提供综合性服务。 • 一名全科医师照顾600-800名居民。 • 转诊病人不是去医院，而是去多科门诊部（polyclinics）。 • 在居民区个体独立开业（配有护士），方便居民。 • 由政府发工资，政府免费提供单元公寓。 • 重视产前照顾和儿童保健。 • 全部全科医师都承担许多家庭出诊服务。

46. 在古巴，全部医学生毕业后都要接受1年的临床轮转和2年的毕业后教育成为全科医生后才有机会转作专科医生。在古巴，全部医学生毕业后都要接受1年的临床轮转和2年的毕业后教育成为全科医生后才有机会转作专科医生。 • 全部医学院（20所）都设置了全科医学系。 • 古巴的全科医疗服务中大力开展另类医学服务，特别是中药和针刺治疗很普及，举世闻名。 • 很少开展科学研究工作，但强调承担国际任务。 • 公众满意度高。

47. 介绍一些参考资料 • 《家庭医学工作指南-家庭医学对改善卫生系统的贡献》主译．北京：中国协和医科大学出版社，2008，6 • 2008年世界卫生报告：初级卫生保健—过去重要现在更重要（中文版） • Royal College of General Practitioners.The Learning and Teaching Guide, 2008；The RCGP GP Curriculum • Future of Family Medicine Task Force Report. Ann Fam Med 2004; 2:S • STFM. Family Medicine Curriculum Resource Project (2000–2005) :Family Medicine Clerkship Curriculum: Competencies and Resources Family medicine digital resources library: http://www.fmdrl.org/index.cfm

48. 有关症状诊断的网站 • Symptoms Diagnosis http://www.symptom-diagnosis.com/ • Symptoms, Disease and Diagnosis http://www.cureresearch.com/ • Symptom Center http://www.wrongdiagnosis.com/symptomcenter.htm