BURKINA FASO Unité – Progrès – Justice

1. Photographie Photo (4,5 X 3,5) DEMANDE DE VISA DE TRÁNSITO O DE ESTANCIA EN BURKINA FASO DE TRANSIT OU DE SEJOUR AU BURKINA FASO CONSOLAT DE BURKINA FASO BARCELONA-GIRONA En Barelona: Muntaner,261,5º 1ª – 08021 BARCELONA Tel : 00.34.93.200.99.09; Fax : 00.34.93.200.03.37 En Girona: Barcelona, 16,pra. Esq. – 17002 GIRONA Tel : 00.34.972.20.22.26; Fax : 00.34.972.21.52.58 Correo: consuladoburkinafaso@jmsimon.es DATOS DEL SOLICITANTE Informations du demandeur /Applicant Information Apellido (en mayúscula) : …………………………………………………………………………......................................... Nacida (Apellido de soltera) : …………………………………………………………………………………………………… Nombre : …………………………………………………………………………………………………………………………. Fecha de nacimiento: …. / …. / …….. (DD/MM/AAAA) en…..……………………………………………….. Sexo : H M Nacionalidad de origen : ………………………………………………………………………………………………………… Nacionalidad actual : ……………………………………………………………………………………………………………. Situación familiar : ……………………………………………… Número de hijos : ………………………..……..…….. Domicilio del solicitante : ………………………………………………………………………………….……………………. ……………………………………………………………………………Teléfono : ..…………………………………………... Profesión : ……………………………………………………………………………………................................................... Nom / Name Née (Nom de jeune fille) / Maiden name Prénoms / Given names à /Place of birth Sexe / Sex M F Né (e) le (jj/mm7aaaa) / Date of birth (dd/mm/yyyy) Nationalité d’origine / Nationality of origin BURKINA FASOUnité – Progrès – Justice Nationalité actuelle / Nationality Situation de familie / Relationship status Nombre d’enfants /Number of children Adresse du demandeur / Address Téléphone/ Phone Profession / Occupation Informaciones Visa Informations Visa Tránsito con destino a : ………………………………………………………………………………………… Estancias duración estancia : máximo 3 meses … máximo 6 meses … máximo 1 año … máximo 2 años … Fecha de entrada : ……/….../……… Número de entradas : una entrada … entradas múltiples … Motivo del viaje : ……………………………………………………………………….……………..…………………….…. ………………………………………………………………………………………….………………..………………………. Lugar(res) de destino : ……………………………………………………………………..…………………………………. Domicilio en Burkina Faso : ……………………………………………………………..…………….....…………………… ……………………………………………………………………………………………..……………….………………….. à destinación de / Going to Transit / Transit Séjours /Stay durée du séjour/Length of the stay maximum 3 mois / 3 months maximum 1 an / 1 year maximum 6 mois / 6 months maximum 2 ans / 2 years entrées multiples / multiple entries Nombre d’entrées / Number of entries Date d’entrée (jj/mm/aaaa) / Date in (dd/mm/yyyy) une entrée / one entry Motif du voyage / Purpose of travel Lieu(x)de destination / Destination Adrresse au Burkina Faso / Address in Burkina Informaciones Pasaporte Informations Passeport / Informations Passport N° de pasaporte : ………………………. Fecha de caducidad : …. / …. / …….. Expedido el : …. / …. / ………. par : ……………………………….……………………………………… Nº du passeport / Passport number Date d’expiration (jj/mm/aaaa) / Validity date (dd/mm/yyyy) par / Place of issue Délivre le / Issued date Firma DOCUMENTOS : PIECES A FOURNIR : 1.- El pasaporte la validez del cual debe ser superior a 6 meses después del fin de la estancia; Le passeport dont la durée de validité doit être supérieur de 6 mois après la fin du séjour; the passport validity must exceed 6 months after the end of stay; l 2. Un formulario a cumplimentar en su totalidad en dos ejemplares, fechar y firmar ; Un formulaire à remplir en intégralité en deux exemplaires, dater et signer ; A form to fill out in two copies, sign and date; 3. Dos fotografías de identidad – formato 4,5 X 3,5 cm (no se admiten fotos fotocopiadas o escaneadas Deux photos d’identité – format 4,5 sur 3,5 cm ( pas de photocopie ni de photo scannée); Two passport photos format 4,5 X 3,5 cm (not copying or scanned photo); Signature/Signature En ………………………………., El …. / …. / …….. A/ At Le / Date