การใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ ในการพยาบาลผู้ป่วยเรื้อรัง (ผู้ป่วยมะเร็งที่รับยาเคมีบำบัด) : บทเรียนจากประสบการณ์

1. การใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการพยาบาลผู้ป่วยเรื้อรัง(ผู้ป่วยมะเร็งที่รับยาเคมีบำบัด): บทเรียนจากประสบการณ์ นางบุญมี สันโดษ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ พย.ม.การพยาบาลผู้ใหญ่ APN Oncology 25 มกราคม 2554 กลุ่มงานศัลยกรรม โรงพยาบาลมหาสารคาม

2. การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์(Evidence - Based Practice : EBP)แนวคิดและความสำคัญ

3. หลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence) ข้อเท็จจริงที่สังเกต หรือ พิสูจน์หรือยืนยันได้ ความรู้ที่ผ่านการทดลองใช้หรือพิสูจน์ในทางปฏิบัติแล้ว สมมติฐานทางทฤษฎีที่ได้รับการพิสูจน์ยืนยันว่าเป็นความจริงโดยมีข้อมูลหรือหลักฐานประกอบการยืนยัน โดยสรุป ความรู้ ข้อมูลหรือความจริงที่เป็นอยู่ ทั้งที่มาจากงานวิจัยและไม่ใช่งานวิจัย มาจากความคิดเห็น ประสบการณ์ หรือข้อมูลทางประวัติศาสตร์

4. ชนิดของหลักฐานเชิงประจักษ์ (Type of Evidence) รายงานผลการวิจัย (primary research) รายงานผลการประเมินโครงการ รายงานการประเมินผลลัพธ์ของโรงพยาบาล/หอผู้ป่วย ความรู้จากผู้ป่วย ผู้รับบริการ ผู้ดูแล ความรู้จากประสบการณ์ทางคลินิก / ความรู้จากบริบท ท้องถิ่น ข้อเสนอแนะจากผู้เชี่ยวชาญ (Expert opinions) รายงานผลการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบ (Systematic review) แนวปฏิบัติทางคลินิก (Clinical practice guidelines)

5. การปฏิบัติที่เป็นเลิศ ( Best practice ) การปฏิบัติการที่มีประสิทธิผล (effectiveness) และมีประสิทธิภาพ (efficiency) ซึ่งสามารถยืนยันด้วยหลักฐาน หรือประจักษ์พยานได้ โดยแสดงถึงตัวชี้วัดของผลลัพธ์ที่ดี ทั้งนี้ต้องรวบรวมมาด้วยวิธีการที่มีความน่าเชื่อถือ

6. การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์(Evidence - Based Practice : EBP) …เป็นกระบวนการสืบค้นหาหลักฐานความรู้จากงานวิจัยหรือ best practiceนำมาประกอบการพิจารณา ตัดสินใจ และกำหนดเป็นแนวปฏิบัติหรือจัดทำเป็นมาตรฐานที่นำไปสู่การปฏิบัติ... (Sackett et al, 1996)

7. การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์(Evidence - Based Practice : EBP) • คือ การใช้แนวทางปฏิบัติที่พิสูจน์แล้วว่าได้ผลดีมาประกอบการตัดสินใจในการดูแลผู้ป่วย โดย • กระทำอย่างมีสติรอบคอบ (conscientious) • ทำอย่างเปิดเผยและเป็นที่รู้จัก (explicit) • มีการพิจารณาก่อนตัดสินใจ (judicious) • (Sackett et al, 1996)

8. การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์(Evidence - Based Practice : EBP) …เป็นการปฏิบัติการโดยอาศัยความรู้ที่ได้มาจากการทบทวนอย่างเป็นระบบ ร่วมกับทักษะความชำนาญของผู้ปฏิบัติ ในการตัดสินใจเกี่ยวกับปัญหาที่เฉพาะเจาะจงและเป็นที่ต้องการของผู้รับบริการ... (Pearson, 2001)

9. การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์(Evidence - Based Practice : EBP) เป็นกระบวนการปรับปรุงคุณภาพการปฏิบัติที่ทำอย่างเป็นระบบ น่าเชื่อถือ โดยอาศัยbest practiceที่ประจักษ์แล้วว่าได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด น่าเชื่อถือและมีความเสี่ยงน้อยที่สุด จะต้องทำเฉพาะเรื่อง เฉพาะปัญหา (related to specific problem) โดยต้องระบุหัวข้อการปฏิบัติให้ชัดเจนว่าจะเป็นการปรับปรุงการปฏิบัติเรื่องอะไร

10. การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์(Evidence - Based Practice : EBP) เป็นรูปแบบหนึ่งของการใช้ผลการวิจัยไปสู่การปฏิบัติ โดยพิจารณาเอาผลการวิจัยที่ยืนยันว่าการปฏิบัตินั้นได้ผลดีมาเป็นแนวทางสำหรับปรับปรุงคุณภาพ เป็นการลดช่องว่างระหว่างการวิจัยกับการปฏิบัติ

11. ความสำคัญของการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์Evidence - Based Practice : EBP

12. ความสำคัญที่ทำให้ต้องปฏิบัติโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ • เป้าหมายหลักของการจัดบริการสุขภาพภายใต้ระบบสุขภาพยุคใหม่ • แนวคิดการพัฒนารูปแบบบริการสุขภาพให้มีคุณภาพอย่างต่อเนื่อง • กิจกรรมเพื่อการประกันคุณภาพ การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล • สังคมในยุคที่เน้นการใช้ความรู้ในการขับเคลื่อนงานต่างๆให้สำเร็จ • ความคาดหวังของประชาชนต่อระบบบริการสุขภาพที่สูงขึ้น • ปัญหาสุขภาพที่ซับซ้อน โรคเกิดใหม่ อุบัติภัย • การพัฒนาบทบาทผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง (Advanced Practice Nurse : APN)

13. การพัฒนาการพยาบาลให้มีคุณภาพสูงสุด คือ ภารกิจรับผิดชอบที่สำคัญของผู้ที่อยู่ในวิชาชีพทุกคน พ.ร.บ.วิชาชีพ 2540 :มุ่งเน้นให้ผู้ใช้บริการได้รับบริการที่มีคุณภาพ • มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 ว่าด้วยการพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ กำหนดลักษณะของการปฏิบัติการพยาบาลฯ ไว้ว่าเป็นการปฏิบัติบนพื้นฐานของศาสตร์ทางการพยาบาลและศาสตร์ที่เกี่ยวข้องที่ทันสมัยมีหลักฐานยืนยันได้

14. ระบบสุขภาพแนวใหม่ • เน้นการมีส่วนร่วมของผู้ใช้บริการ • เน้นการตรวจสอบคุณภาพอย่างต่อเนื่อง • เน้นความคุ้มค่าคุ้มทุน • เน้นการประเมินผลลัพธ์อย่างครอบคลุม • รู้จักคุณค่าและใช้เทคโนโลยีอย่างเหมาะสม • เน้นการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ / ประเด็นจริยธรรมและสิทธิมนุษยชน • เน้นการประสานความร่วมมือและการทำงานเป็นทีม

15. เป้าหมายของการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์เป้าหมายของการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ • ปรังปรุงคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล • พัฒนาคุณภาพงานบริการ • มุ่งให้เกิดผลลัพธ์การดูแลที่ดี • เป็นการปิดช่องว่างระหว่างการวิจัยและการปฏิบัติ • ลดค่าใช้จ่าย

16. กระบวนการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์กระบวนการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ กำหนดหัวข้อปัญหา การกำหนดวัตถุประสงค์และผลลัพธ์ การสืบค้นหลักฐานความรู้เชิงประจักษ์ การประเมินคุณค่าของหลักฐานความรู้ การพัฒนาแนวปฏิบัติ การใช้แนวปฏิบัติที่สร้างขึ้น การประเมินผลลัพธ์และการปรับปรุง การเผยแพร่แนวปฏิบัติ

17. ขั้นตอนที่ 1. การกำหนดหัวข้อปัญหา  เป็นกิจกรรมขั้นแรกของการปรับปรุงระบบงาน/กิจกรรมคุณภาพ เป็นจุดเริ่มต้นในการค้นหาปัญหา โอกาสพัฒนา การทำดีอยู่แล้วก็ยังต้องพัฒนาให้ดียิ่งขึ้น ไม่ได้หมายความว่าสิ่งที่ทำอยู่ไม่ดี ที่มีอยู่อาจยังไม่เป็นระบบ ทีมงานต้องร่วมกันวิเคราะห์ค้นหาประเด็นสำคัญของการบริการพยาบาล ไม่ควรผลักดันให้หาอะไรสักอย่างมาทำโดยไม่รู้ความหมายหรือไม่มีจุดมุ่งหมาย จัดลำดับความสำคัญที่มีผลกระทบต่อคุณภาพบริการมากที่สุดมาดำเนินการก่อน (ถ้ามีหลายประเด็น)

18. การคัดเลือกประเด็นปัญหาการคัดเลือกประเด็นปัญหา • High Risk • High Volume • High Variation • High Cost • Problem prone • Not satisfied

19. High Risk:- กิจกรรมการปฏิบัติการดูแลใดๆที่หากมีความบกพร่อง / ไม่มีมาตรฐานการปฏิบัติที่ชัดเจน จะเกิดผลกระทบ/อันตรายแก่ผู้ใช้บริการและผู้ให้บริการ • High Volume :- • เรื่องที่มีปริมาณในการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลเป็นจำนวนมาก • กิจกรรมหรือการปฏิบัติการดูแลที่ต้องทำเป็นประจำ • มีปริมาณผู้ใช้บริการในเรื่องเหล่านั้นเป็นจำนวนมาก • อุบัติการณ์ปัญหาพบบ่อยๆ แม้จะเป็นปัญหาที่ไม่รุนแรง

20. High Variation:- มีความแตกต่างกันในการปฏิบัติมาก หรือ มีการเบี่ยงเบนไปจากมาตรฐานและแนวทางการปฏิบัติที่กำหนดไว้ หรือผลลัพธ์แปรปรวน • High Cost :- • การปฏิบัติการดูแลที่มีค่าใช้จ่ายสูงมาก ถ้าไม่มีมาตรฐานหรือแนวทางการดูแลที่ชัดเจนจะทำให้สูญเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็นหรือได้รับผลลัพธ์ไม่คุ้มค่า • ใช้อุปกรณ์มาก ราคาแพง

21. Problem prone:-  เรื่องที่มีแนวโน้มจะเกิดปัญหา  กิจกรรมหรือการปฏิบัติใดๆที่มีแนวโน้มว่าจะเกิดปัญหาแก่ผู้ใช้บริการและผู้ให้บริการ  บุคลากรเคยมีประสบการณ์มาก่อนว่าเป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดปัญหามาก่อน แม้จะไม่รุนแรงก็ตาม • Not satisfied:- • มีความยุ่งยาก ไม่สะดวก มีข้อผิดพลาดในการปฏิบัติบ่อยๆ • ได้ผลไม่เป็นที่พึงพอใจ มีข้อร้องเรียนบ่อยๆ

22. เกณฑ์ที่ใช้ในการพิจารณาเพิ่ม •  ภาวะสุขภาพของประชาชน •  เกิดความสูญเปล่า ซ้ำซ้อน เพิ่มภาระงานมากเกินไป • เสียเวลาโดยไม่จำเป็น เสียโอกาส • เป็นข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ

23. กระบวนการกำหนดปัญหา • 1. วิเคราะห์กระบวนการ/วิธีปฏิบัติในปัจจุบัน • สอดคล้องกับมาตรฐาน? เป็นไปตามหลักวิชาการ? ทันสมัย? มีพื้นฐานบน evidence? ผลลัพธ์เป็นไปตามเกณฑ์? ตัวชี้วัดคุณภาพเป็นอย่างไร? 2. ถ้ามีแนวปฏิบัติดีแล้ว ทบทวนให้มั่นใจว่าจะนำไปสู่ระดับคุณภาพที่พึงประสงค์

24. กระบวนการกำหนดปัญหา 3. ถ้าแนวปฏิบัติยังมีความบกพร่องร่วมกันทบทวนและจัดทำใหม่ ให้ อยู่บนพื้นฐาน evidence 4. ถ้ามีแนวปฏิบัติที่จัดทำไว้แล้ว ทั้งในประเทศและต่างประเทศให้ทบทวนและนำมาพิจารณาปรับปรุงให้เหมาะสมกับ Setting

25. การเขียนหลักการและเหตุผล • ความสำคัญและความเป็นมาของปัญหา • ขนาดของปัญหา ความรุนแรง ผลกระทบ ค่าใช้จ่าย อัตราตาย ความพิการ คุณภาพชีวิต ภาวะสุขภาพ ฯลฯ • ตัวเลข สถิติ ตัวชี้วัด ผลลัพธ์ จากงานวิจัย หน่วยงาน • ความจำเป็น ความต้องการในการปฏิบัติการตามหลักฐานเชิงประจักษ์ • ทั้งหมดต้องมีหลักฐานอ้างอิง

26. ขั้นตอนที่ 2. การกำหนดวัตถุประสงค์และผลลัพธ์ • เป็นสิ่งที่ต้องการให้เกิดเมื่อเสร็จสิ้นกิจกรรมแล้ว • มีความเป็นรูปธรรม สามารถวัดได้ ประเมินได้ • ผลลัพธ์ คือผลที่เกิดจากการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติที่พัฒนาขึ้น ( ภายหลัง implementation ) • ผลลัพธ์ (outcome) ได้แก่ clinical outcome , Functional outcome, Financial outcome , perceptual outcome

27. ขั้นตอนที่ 2. การกำหนดวัตถุประสงค์และผลลัพธ์ • outcome ควรเกิดกับ ผู้ใช้บริการ ผู้ให้บริการ หน่วยงาน/องค์กร • เป็นสิ่งที่เกิดจาก Intervention ของ CPGs • อาจเป็นได้ทั้งผลลัพธ์ระยะสั้น ผลลัพธ์ระยะยาว • มีการวางแผนการประเมินผลลัพธ์ล่วงหน้า (แบบประเมิน เครื่องมือ วิธีการเก็บข้อมูล)

28. ขั้นตอนที่ 3. การสืบค้นหลักฐานความรู้เชิงประจักษ์ • กำหนดเกณฑ์ในการสืบค้น :- ขึ้นอยู่กับว่าต้องการงานระดับใด • กำหนดคำสำคัญของการสืบค้น :- จาก population ,intervention ,outcome ,types of evidence • กำหนดแหล่งสืบค้น :- จาก electronic databases ,hand searching ,reference lists , personal communication(ผู้ทรงคุณวุฒิ) • วิธีการสืบค้น :- สืบค้นทางelectronics, hand-searching, • สรุปผลการสืบค้น :- จัดทำรายการผลการสืบค้นและจำแนกประเภทของหลักฐานที่ได้

29. แหล่งสืบค้นหลักฐานความรู้เชิงประจักษ์ • Bibliographic databases :- CINAHL ,Medline ,Embase ,ProQuest ,PubMed ,SienceDirect , Blackwell Synergy etc. • Website :- www.joannabriggs.edu.au :- www.guideline.gov • :- www.cochrane.org :- www.his.ox.ac.uk/guidelines/ • :- www.york.ac.uk :- www.ncbi.nim.nih.gov/PubMed • :- www.medsch.wise.edu :- www.nice.org.uk • :- www.health-evidence.ca:- www.sign.ac.uk

30. ขั้นตอนที่ 4. การประเมินคุณค่าหลักฐานความรู้เชิงประจักษ์ • ต้องมาจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ ที่มีการวัดผลลัพธ์ที่เกิดจากการปฏิบัติ • ผลลัพธ์ต้องตรงกันกับที่กำหนดในการพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน • ข้อเสนอแนะจากหลักฐานสามารถนำไปปฏิบัติกับกลุ่มผู้ใช้บริการในหน่วยงานได้ง่ายและสะดวกที่สุด • มีระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานที่เหมาะสม • หลักฐานจาก systemic reviewที่ถูกต้องตามเกณฑ์เป็นสิ่งที่ควรนำมาใช้มากกว่างานวิจัยเดี่ยวๆ (single study)

31. ขั้นตอนที่ 4.การประเมินคุณค่าหลักฐานความรู้เชิงประจักษ์ • ทุกๆหลักฐานต้องผ่านการพิจารณา ตัดสินใจร่วมกันในกลุ่มผู้พัฒนา CPGs ที่มีประสบการณ์ และใช้วิจารณญาณในการตัดสินใจโดยคำนึงถึงประโยชน์ ความเสี่ยง ต้นทุน ค่าใช้จ่าย ก่อนนำไปเป็นแนวปฏิบัติ

32. การประเมินคุณภาพงานวิจัย • RCT design  กลุ่มตัวอย่างได้รับการสุ่มเข้ากลุ่มที่ศึกษา? กลุ่มตัวอย่างได้รับการจัดกระทำเหมือนกัน?  การวัดผลลัพธ์เหมือนกันทั้ง 2 กลุ่ม? •  กลุ่มตัวอย่างมีความเหมือนกันทั้ง 2 กลุ่ม? •  Double blind randomized technic? • กลุ่มตัวอย่างอยู่ครบ > 80%

33. การประเมินคุณภาพงานวิจัย • Quasi-experimental design  เกณฑ์ในการเลือกกลุ่มตัวอย่างมีความชัดเจน? กลุ่มตัวอย่างได้รับการจัดกระทำเหมือนกัน?  การวัดผลลัพธ์เหมือนกันทั้ง 2 กลุ่ม? •  กลุ่มตัวอย่างมีความเหมือนกันทั้ง 2 กลุ่ม? •  สถิติที่ใช้มีความเหมาะสม? • กลุ่มตัวอย่างอยู่ครบ > 80%

34. การประเมินคุณภาพงานวิจัย • Systematic review  มีประเด็นทางคลีนิกที่สำคัญเกี่ยวข้องกับหัวข้อพัฒนา? การสืบค้นข้อมูลอย่างกว้างขวางและเป็นระบบ?  มีการประเมินและพิจารณาคุณสมบัติของงานวิจัยที่นำมาทบทวน? •  ข้อสรุปที่ได้จากการทบทวนผลการวิจัยมีความไวต่อการนำไปใช้? •  ข้อสรุปเชิงปริมาณได้รับการอภิปรายอย่างมีเหตุผลและเหมาะสมโดยคำนึงถึงการนำไปใช้เพื่อการแก้ไขปัญหาทางคลีนิกในวงกว้างได้?

35. การประเมินคุณภาพงานวิจัย • Guidelines  การประเมินคุณภาพของแนวปฏิบัติต้องประเมินทั้งเนื้อหาและกระบวนการพัฒนา พิจารณาเนื้อหาที่เป็นข้อเสนอแนะในแนวปฏิบัติ  เครื่องมือที่เหมาะสมในการประเมินคือ The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation : AGREE  สร้างและพัฒนาโดย The AGREE Collaboration, St.George’Hospital Medical School,London

36. การจัดระดับของงานวิจัย The Joanna Briggs Institute (JBI) กำหนดโดย NHMRC (Alan Pearson, 2007)

38. การแบ่งเกรดของข้อเสนอแนะ ตามความสามารถในการประยุกต์ใช้ (JBI, 2007) Grade A: ข้อเสนอแนะสามารถนำไปใช้ได้เลย เป็นที่ยอมรับเชิงจริยธรรม มีเหตุผลสนับสนุนที่ดีมากในการนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติ และประสิทธิผลเป็นที่ประจักษ์ชัดเจน Grade B :ข้อเสนอแนะสามารถนำไปใช้ได้ แต่ต้องมีการเตรียมบุคลากรและอุปกรณ์อีกเล็กน้อย การยอมรับเชิงจริยธรรมยังไม่ชัดเจน มีเหตุผลสนับสนุนที่ดีพอควรในการนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติ และประสิทธิผลเป็นที่ประจักษ์ชัดเจนพอควร

39. การแบ่งเกรดของข้อเสนอแนะ ตามความสามารถในการประยุกต์ใช้ (JBI, 2007) Grade C:ข้อเสนอแนะสามารถนำไปใช้ได้ แต่ต้องมีการเตรียมบุคลากรและอุปกรณ์อีกมาก การยอมรับเชิงจริยธรรมอาจมีข้อโต้แย้งบ้าง มีข้อจำกัดของเหตุผลสนับสนุนในการนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติ และประสิทธิผลเป็นที่ประจักษ์อาจมีข้อจำกัดควรมีการพิจารณาอย่างรอบคอบ

40. ขั้นตอนที่ 5. การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลีนิก ประกอบไปด้วย 2 phase Phase 1 การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (Development of Evidence Practice Guidelines : CPGs) - กำหนดทีมงานรับผิดชอบ ทีมสหสาขาวิชาชีพ ผู้เชี่ยวชาญ - สืบค้น ประเมินคุณค่าและคัดเลือกหลักฐานเชิงประจักษ์อย่างเป็นระบบ - ยกร่าง ตรวจสอบคุณภาพแนวปฏิบัติ และทำรูปเล่ม

41. ขั้นตอนที่ 5. การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลีนิก Phase 2 การนำแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช้ให้เกิดผลลัพธ์ (Implementation of Clinical Practice Guidelines) ประชุมชี้แจง อบรมผู้ปฏิบัติ ผู้เกี่ยวข้อง กำกับดูแล นิเทศติดตามการปฏิบัติต่อเนื่อง

42. การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลีนิกการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลีนิก Systemic review/meta-analysis Evidence / Best practice Expert opinion&consensus (clinical judgment & experience) Recommendations Well designed study Clinical Practice Guidelines Development

43. หลักสำคัญในการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก (CPGs)  ต้องมีเป้าหมายหลักที่ผลลัพธ์การบริการ ต้องมาจาก the best available evidence และต้องระบุ strength of evidence การแปลง evidence ต้องผ่านการตัดสินใจของผู้มีประสบการณ์และมีความเชี่ยวชาญเพื่อให้ได้มาซึ่ง good clinicalrecommendations ต้องเป็น multidisciplinaryteam (customers &stakeholders)

44. หลักสำคัญในการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก (CPGs) CPGs ต้องมีความยืดหยุ่น สามารถประยุกต์ใช้ได้ในหลายหน่วยงาน ควรพัฒนาบนฐานค่าใช้จ่ายที่ลดลง CPGs ที่พัฒนาแล้วต้องมีการเผยแพร่และนำไปใช้ในกลุ่มเป้าหมายอย่างมีประสิทธิภาพ ควรมีการติดตามประเมินผลการนำCPGs ไปใช้ และผลลัพธ์ที่ได้อย่างต่อเนื่อง ควรมีการ revised อย่างสม่ำเสมอ

45. ขั้นตอนที่ 6. การใช้แนวปฏิบัติทางคลีนิก สามารถใช้ได้หลายทาง ได้แก่  การใช้แนวปฏิบัติที่พัฒนาขึ้นเอง (สร้างเองและใช้เอง) ให้ดำเนินการตามขั้นตอน 2 phaseที่กล่าวมาข้างต้น)  การใช้แนวปฏิบัติทางคลินิกที่ผู้อื่นทำไว้เต็มรูปแบบ จะต้องมีการประเมินคุณภาพแนวปฏิบัติเหล่านั้นอย่างเป็นระบบ ก่อนตัดสินใจนำมาใช้ โดยใช้เครื่องมือ AGREE (The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) ซึ่งการประเมินต้องประเมินตามคู่มือ (manual practice) ของ AGREE Collabolationสามารถ download ได้ที่ http://www.agreetrust.org/instrument.htm หรือ www.G-I-N.net

46.  การใช้แนวทางปฏิบัติที่ผู้อื่นสร้างไว้แล้วโดยมีการประยุกต์ หรือดัดแปลงแนวปฏิบัติก่อนการนำมาใช้ ซึ่งผ่านการประเมินโดยใช้ AGREEแล้วมีข้อจำกัดบางประการในการมาใช้ในหน่วยงานตนเอง ในกรณีนี้ต้องมีการทำประชาพิจารณ์ โดยผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง และระบุให้ชัดเจนว่าประยุกต์อย่างไร มากน้อยเพียงใดสิ่งที่ควรทำอย่างยิ่ง คือการทบทวนวิชาการเชิงประจักษ์ที่ทันสมัยเพิ่มเติมเข้าไป

47. ขั้นตอนที่ 7. การประเมินผลลัพธ์และการปรับปรุง 7.1 ประเมินโครงสร้างและประเมินกระบวนการ - ประเมินความรู้ความเข้าใจของผู้ให้บริการ - ประเมินการปฏิบัติตาม CPGs (guidelines adherence) - ประเมินความสะดวก ยากง่ายในการใช้ CPGs - ประเมินปัญหา อุปสรรคในการใช้ CPGs

48. ขั้นตอนที่ 7. การประเมินผลลัพธ์และการปรับปรุง สร้างแบบสอบถาม / แบบสังเกต / สัมภาษณ์ / แบบรวบรวมข้อมูล 7.2 ประเมินผลลัพธ์ของการใช้ CPGs - รวบรวมผลลัพธ์ที่เกิดจากการใช้ CPGs - ประเมินความพึงพอใจ ทัศนคติของผู้ใช้ CPGs

49. ขั้นตอนที่ 7. การประเมินผลลัพธ์และการปรับปรุง 7.3 หลังการทดลองใช้และมีการประเมินผล ถ้าพบว่ามีข้อที่ยังต้องปรับปรุง หรือประเด็นปัญหา ให้นำข้อมูลมาวิเคราะห์ พัฒนาเพิ่มเติม หรือปรับปรุงแนวปฏิบัติร่วมกันก่อนนำไปเผยแพร่ต่อไป

50. ขั้นตอนที่ 8. การเผยแพร่แนวปฏิบัติ เมื่อการพัฒนาแนวปฏิบัติได้ครบถ้วนสมบูรณ์ ผ่านการตรวจสอบ ทดลองใช้ ประเมินผล ปัญหาอุปสรรค ปรับปรุงแนวปฏิบัติจนสามารถใช้ได้สมบูรณ์ ให้จัดทำรูปเล่มฉบับสมบูรณ์ ประกาศใช้ในหน่วยงาน ในโรงพยาบาล พร้อมกับมีการสื่อสารที่ชัดเจน ติดตามประเมินผลต่อเนื่องต่อไป