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心血管手术血液保护措施. 阜外心血管病医院 纪宏文. 心血管手术输血特点 输血指征 具体血液保护措施. 体外循环对凝血系统的影响. 心血管手术输血的特点. 物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤 RBC － ADP 释放，激活血小板和炎性反应 纤溶系统激活，进而激活血小板 血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活 血液稀释（ Ⅴ 因子 5% ～ 20%, 其他凝血因子 10% ～ 40% ） 炎性反应 肝素中和不足和鱼精蛋白过量 低温，深低温. 15% ～ 20% 的病人占用了 80% 的血液资源 输血 “ 高危 ” 病人
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心血管手术血液保护措施 阜外心血管病医院 纪宏文
心血管手术输血特点 • 输血指征 • 具体血液保护措施
体外循环对凝血系统的影响 心血管手术输血的特点 • 物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤RBC－ADP释放，激活血小板和炎性反应 • 纤溶系统激活，进而激活血小板 • 血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活 • 血液稀释（Ⅴ因子5%～20%,其他凝血因子10%～40%） • 炎性反应 • 肝素中和不足和鱼精蛋白过量 • 低温，深低温
15%～20%的病人占用了80%的血液资源 • 输血“高危”病人 1)高龄（>70岁）；2)术前贫血；3)体重小于50kg；4)急诊手术；5)术前未停抗凝药；6)凝血异常；7)再次手术；8)复杂手术（血管手术，联合手术等）；9)合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，糖尿病等。
2008年输血增加的原因分析 • 抑肽酶停用 • 大血管手术增加 • <1岁的婴儿手术增加（400余例） • 二次开胸止血术增加（158/70例)
输血指征 • 红细胞 • 新鲜冰冻血浆（FFP） • 血小板
输用红细胞指征－提高血液携氧能力 • 血红蛋白<80g/L • 危重病人和年龄大于70岁，<90g/L • 任何病人围术期血红蛋白稳定在100g/L，不需输入红细胞 • 注意事项：红细胞应该在发出后30min内开始输用（4h），否则应该在2～6℃冰箱保存
输用FFP指征－补充凝血因子 ⑴ 凝血酶原时间（PT）>正常1.5倍，激活部分凝血活酶时间（aPPT）＞正常2倍，创面弥漫性渗血 ⑵ 大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量，70ml/kg） ⑶ 血液回收洗涤量过大时(成品血大于1000ml)
⑷ 紧急对抗华法林的抗凝血作用（5~8ml/kg） ⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者 ⑹ 术后病人出血超过2ml/kg连续2小时，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，并要求有PT或APTT结果
输入FFP 10～15ml/kg可使凝血因子提高约30％，具有改善止血作用 • FFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白 • 注意事项：FFP要求在解冻后30分钟内输给病人，否则应该在2℃～6℃冰箱保存
输用血小板指征 • 血小板计数低于50×109/L • CPB时间较长（>6小时）、再次心脏手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑（非必须）准备血小板 • 术中发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑存在血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长时间CPB)
如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效 • 注意事项：血小板应在20℃～24℃之间振荡保存，在鱼精蛋白中和肝素后输注，病情允许情况下，尽可能快速输入
WHO－临床医师决定输血前选项 • 希望病人临床情况得到怎样改善？ • 能否减少失血以减少此患者输血？ • 在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容 • 为此患者输血的临床或实验室指征？ • 输注现有血液感染HIV，HCV等风险多大？ • 为此患者输血益处多于风险吗？ • 发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？ • 已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？ • 如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？
血液保护措施 • 术前凝血状态评估：出血病史，凝血病，贫血，停用影响凝血的药物（华发林，波立维，阿斯匹林等） • 识别“出血高危病人”，应用最高级别血液保护措施
维持合适麻醉深度，术中BP<120mmHg（脑缺血病人除外）维持合适麻醉深度，术中BP<120mmHg（脑缺血病人除外） • 介入性穿刺时避免血液丢失 • 减少诊断性失血：合理安排抽血次数，减少抽血量 • 血液回收机（Cell saver）的应用：从切皮至缝皮 • 术中急性等容血液稀释
CPB手术预防应用抗纤溶药：氨甲环酸，总剂量30mg/kg。10 mg/kgCPB前静脉注射，10mg/kg加入体外循环预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。 • 合理的肝素抗凝和拮抗 • CPB中充分抗凝 • CPB后充分拮抗肝素的残余作用（术后6小时内）
外科医师加强止血技术和责任心，努力减少术中和术后出血外科医师加强止血技术和责任心，努力减少术中和术后出血 • 严格执行二次开胸止血指征：术后早期突发大量出血（10ml/kg/h以上,或8ml/kg连续2h）、纵隔胸腔引流血液≥5ml/kg/h连续3小时以及心包填塞等其他需要开胸止血的情况，应立即行开胸止血术。
建议CPB使用膜式氧合器 • CPB中适度血液稀释（Hct 18%～25％） • 超滤技术：术前充血性心衰，术中血液稀释过度 • CPB机器余血回输 • 注意病人体温，>36℃
术后ICU医师应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸和输血指征。术后ICU医师应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸和输血指征。 • 术后ICU应创造条件开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人（术后6小时内纵隔心包出血量达到或超过600ml），在保证无菌的前提下，回收失血，经洗涤后回输给病人。
围术期应用血栓弹力图（TEG）诊断和评估病人的凝血状态，指导异常出血的治疗和成分输血围术期应用血栓弹力图（TEG）诊断和评估病人的凝血状态，指导异常出血的治疗和成分输血
PT aPTT ACT Platelet Tests TEG Analysis Fbg 凝血检测能看到什么?
TEG图形的意义 凝血因子 血小板聚集功能 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解
2009年上半年阜外医院心外科血液制品用量及趋势2009年上半年阜外医院心外科血液制品用量及趋势
2009年1~5月份平均每例手术红细胞用量（与2008年比较）2009年1~5月份平均每例手术红细胞用量（与2008年比较）
2009年1~5月份平均每例手术血浆用量 （与2008年比较）
