赣榆区职工医疗保险政策摘要

1. 赣榆区职工医疗保险政策摘要 ——赣榆区社会医疗保险管理处

2. 目录 1、缴费方式 2、欠费封锁 3、医疗保险支付标准 4、社会保障卡领取流程 5、社会保障卡功能开启说明 6、医保信用服务说明

3. 一、缴费方式 1、缴费标准 以当年职工工资总额为缴费基数，参保单位按缴费基数的7％缴纳，职工个人按缴费基数的2％缴纳，医疗救助基金由参保人员个人缴纳，每人每月6元，由参保单位按月从职工工资中代扣代缴。退休职工只缴纳每月6元医疗救助基金。 2、个人账户划入 在职职工个人账户占本人缴费基数的比例分别为： 35周岁以下(含35周岁)的3％； 35周岁以上至45周岁以下(含45周岁)的3.5％； 45周岁以上的4％。 退休人员按本人上年度养老金总额的4％划入个人账户。 3、缴费流程 每月10日至25日为缴费期，单位如无人员变动或基数调整可拨打征缴中心电话87108012进行核定， 如有变动请到区征缴中心进行办理，核定后携带单位缴费卡至区农信银行各网点缴纳。 4、新参保 职工新参保180天不中断缴费后享受医疗保险待遇，期间可使用医疗保险账户。

4. 二、欠费封锁 1、滞纳金 参保单位未按规定在当月缴纳医疗保险费的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，依法按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入医疗保险统筹基金。 2、欠费封锁 中断缴费之日起2个月内续保缴费的，自缴费次日起享受各项城镇职工基本医疗保险待遇；中断缴费2个月以上6个月以内续保缴费的，自缴费次日起3个月内可按照普通住院待遇的30%支付住院待遇，3个月后享受统筹基金支付待遇；中断缴费6个月以上的，自缴费次日起3个月后享受统筹基金支付待遇。

5. 三、医疗保险支付标准（1） 1、最高支付限额 参保职工医疗总费用年度内实行累加支付，最高支付限额（符合医疗保险范围）内按比例报销。符合医疗保险范围的医疗总费用年度内，统筹基金最高支付限额8万元，医疗救助基金实行统筹基金基础之上累加最高支付限额管理，医疗救助基金最高支付限额30万元。统筹基金最高支付限额以上至30万元以下符合医疗保险范围的医疗费用，医疗救助基金支付90%。 2、起付标准 统一住院起付标准(包括转县外)，在职职工起付标准为统筹范围内医疗费用的6%，退休人员起付标准为统筹范围内医疗费用的4%，每次住院起付标准不高于500元，不低于150元。

6. 三、医疗保险支付标准（2） 三、县内住院 参保人员住院时的医疗费用，按自然年度累加计算，起付标准以上至最高支付限额以下符合医疗保险范围的医疗费用按比例报销。二级及一级医院报销比例为90%，三级医院报销比例为85%。 县内住院未能即时刷卡住院的，对符合医疗保险范围的住院费用，按正常待遇的50%给予报销。 四、转外住院 转外就诊医院限国内（港澳台除外）一所医院。转诊市内的限三级及三级以上医院，转诊市内专科医院的限二级及二级以上医院；转诊市外限三级甲等医院，转诊市外专科医院的限三级及三级以上医院。 经批准转外住院发生的符合医疗保险范围的医疗费用，按县内住院报销比例执行。未能即时结算的，按正常待遇的50%给予报销。未及时办理转外审批手续自行投医的，按正常待遇的50%给予报销。

7. 三、医疗保险支付标准（3） 五、居住外地就诊 本县参保退休职工、异地工作在职职工长期居住外地可申请居外就诊。 居外就诊人员向医疗保险经办机构提出申请，确定两所居住地医疗保险定点医院，填写《赣榆县城镇职工医疗保险居外就诊申请表》，持与子女关系证明，本人或子女居住地户口簿、房产证、工作证明，本人银行账号等相关材料到医疗保险经办机构审批备案。居外期间不享受县内相关医疗待遇。居外人员实行年度审核制度，审核时需提供居外人员近期免冠照片一张。 经批准居外住院发生的符合医疗保险范围的住院、门诊慢性病、门诊大病费用，按县内相应待遇给予报销。

8. 三、医疗保险支付标准（4） 六、门诊大病 恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗发生的门诊医疗费用，在自然年度内最高支付限额以下病种对应范围的，报销90%。中草药费用和检查费用纳入门诊大病报销范围，年度内检查费用最高支付限额为2000元，2000元以上的费用由个人自理。 经批准享受门诊大病待遇的参保职工，凭医疗保险卡、医疗保险证到门诊大病定点医疗机构就诊，发生病种对应范围的医疗费用按规定持卡就诊即时结算，未持卡就诊即时结算的不予报销。 门诊大病转外就诊医院的确定同转外住院就诊医院规定。 七、门诊慢性病 县内定点门诊治疗慢性病，慢性心功能不全、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、高血压二三期、糖尿病、肺心病、肝硬化、慢性肾功衰竭（非透析治疗）、肾病综合症、慢性肾小球肾炎、类风湿关节炎、甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)、消化性溃疡、肺结核、系统性红斑狼疮、重症肌无力、冠心病、支气管哮喘、脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症、帕金森病、癫痫、系统硬化病、前列腺增生、强直性脊柱炎、寻常性银屑病、脓疱性银屑病、滴状银屑病、股骨头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死、白癜风、精神分裂症等病重。

9. 三、医疗保险支付标准（5） 起付标准为病种对应范围内医疗费用的6%，个人在自然年度内起付标准不超过500元，甲类、乙类门诊慢性病最高支付限额分别为7000元和5000元。起付标准以上至最高支付限额以下病种对应范围的医疗费用报销85%，同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加500元，最多增加1000元。未持卡就诊即时结算的不予报销。 中草药费用和检查费用纳入门诊慢性病报销范围。年度内检查费用最高支付限额为1000元，1000元以上的费用由个人自理。 八、家庭病床 家庭病床起付标准150元，由参保人员自理。超过起付标准部分，报销90%。家庭病床实行定额结算，定额标准为每人每床30元。家庭病床建床不超过60天。超过60天的，应当重新申办，起付标准也重新计算。 九、特殊材料 因病情需要安装的人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、冠状动脉支架、人工晶体、人工喉、人工关节等相关特殊贵重材料，单价在500元-3000元的，个人自付10%；3000元-10000元的，个人自付20%；10000元-30000元的，个人自付30%；30000元以上的费用由个人自理。每次使用人工组织器官、体内置放材料超过两件所发生的费用不予支付。

10. 三、社会保障卡领取流程（1） 1、在确保社会保障卡安全的前提下，单位经办人应在本单位（村、街道）选择适合地点进行社会保障卡的发放。   2、社会保障卡原则上应由参保人本人领取，单位（村、街道）经办人必须现场认真核实领卡人的有效身份证件原件。   3、确因特殊原因参保人不能本人领取的，可由他人代领。代领人应提供本人及被代领人的有效身份证明及复印件，注明双方关系及联系电话并由双方在复印件上签字。单位经办人应认真查验代领人与被代领人的身份证原件并留存复印件。   4、因离职、解除合同、搬迁等原因社保关系已不在原参保单位（村、街道）的，仍由原单位（村、街道）负责通知该参保人到原单位（村、街道）领取社会保障卡。   5、领卡人应现场检查卡片印刷质量和核对卡面个人基本信息，若均无问题，领卡人应在《赣榆区社会保障卡领取清单》栏内签字确认，并领取社会保障卡。 6、领卡人若发现社会保障卡卡面上的照片、姓名、身份证号码、性别等个人信息有误的，应将社会保障卡交还单位（村、街道）经办人。单位（村、街道）经办人应按要求在发放软件中的退卡栏中选择对应条件退卡，待对其进行二次信息采集或比对合格后再进行制卡、发放。因参保人员已死亡或其它原因无法将卡发至本人手中的，也需要在发放软件中的退卡栏中选择对应条件进行退卡操作。

11. 三、社会保障卡领取流程（2） 7、由单位（村、街道）统一领取发放的社会保障卡，最长发放时限为60天。发放工作结束或到达发放截止日期后，单位经办人员应及时统计、保管好未发放的社保卡。  8、单位（村、街道）经办人应在《赣榆区社会保障卡领取清单》每一页指定位置签字并加盖单位公章；对未按时发放的社会保障卡应注明未发放原因。    9、发放工作结束或到达发放截止日期后，单位（村、街道）经办人员应在10个工作日内，将个人签字和加盖了单位公章的《赣榆区社会保障卡领取清单》原件（复印件各单位自行留存备查），将未发放的社会保障卡及时上交区人社局信息中心。 10、工作人员应现场清点返还的社会保障卡数量，并与《赣榆区社会保障卡发放登记表》进行核对。核对无误后，需在社会保障卡发放管理系统中进行登记，完成交接手续。

12. 三、社会保障卡功能说明（1） 社会保障卡的全称是“中华人民共和国社会保障卡”，主要应用于人力资源和社会保障领域，同时具有银行借记卡功能的复合卡，是持卡人享有社会保障权益和公共就业服务权益的电子凭证。 一、社会保障卡的启用 社会保障卡具有医疗保险结算功能和银行金融功能，需要分别激活后才能使用。 1、医疗保险结算功能的激活 参保人员携带社会保障卡到定点药店或定点医院收费或挂号窗口进行卡激活。一次读卡操作后将激活社保保障卡医保功能。社会保障卡激活后，原医保IC卡中的个人账户余额会自动转到新社会保障卡中，同时原医保IC卡停止使用。 2、银行金融功能的激活 请持本人有效证件、社会保障卡到发卡合作银行营业网点柜台办理激活手续。

13. 三、社会保障卡功能说明（2） 二、社会保障卡挂失办理 发现社会保障卡丢失或被盗后，为了避免个人权益受到损失，应立即申请社会保障卡医保功能和金融功能挂失。 1、医疗保险功能挂失：持本人有效证件到医疗保险大厅办理挂失。代为办理的须提供双方的有效证件。 2、金融功能挂失 按照发卡合作银行的有关规定，持本人有效证件到三家银行营业网点柜台（中国银行、工商银行、农业银行）办理挂失手续。 三、社会保障卡的解除挂失办理 卡挂失后，若找回挂失的卡片且未办理补卡申请的，可持卡片及本人有效证件到医疗保险大厅申请医保功能解除挂失；同时到合作银行营业网点柜台申请银行功能的解除挂失。 四、社会保障卡补换卡业务 因卡遗失或损坏等情况需要补换卡时，请携带本人有效证件到社会保障卡服务网点进行办理。 六、社会保障卡密码服务 参保人员在定点药店或定点门诊部可以修改社会保障卡密码。若忘记了社会保障卡密码，请携带本人有效证件到社会保障卡服务网点办理密码重置手续。

14. 三、医保信用服务说明 医保信用服务打印平台：http://www.gyhrss.com/sbkff。由单位负责人负责登陆打印，和负责手机号码变动工作。打印后按要求填写完成后交至医疗保险大厅收取（如有号码变更，需从新打印协议交至医疗保险大厅）。达成协议后参保职工将享受以下待遇。 1、每日刷卡三次（含三次）以上或单日总金额100元以上，提供短信通知。 2、提供手机医保信用功能，无须携带社保卡，只须携带该号码手机，本人到定点医疗机构提供本人身份证号码即可通过短信获得医保信用验证码，实时实现医疗保险购药、门诊、住院等功能。