PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ

1. PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ Dr. Mustafa Kürşat ŞAHİN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı kursat.sahin@omu.edu.tr

2. Örnek • Yetmişüç yaşındaki sağlıklı bir bayan özel bir sağlık sigortasına geçmiştir ve yıllık fizik muayene için sigortanın önerdiği aile hekimine başvurur. Daha önceden üç hekime düzenli kontrollere gitmekteymiş: rutin muayeneler için bir iç hastalıkları uzmanına, yıllık pelvik ve meme muayeneleri ve Papanicolaou (PAP) yayması için bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanına ve hipertiroidi ve postmenopozal osteopeni kontrolü için bir endokrinoloğa. • Yeni hekimi hastanın kayıtlarını inceler, hikayesini dinler, kısa ve odaklanmış bir fizik muayene yapar ve serum tiroid stimulan hormon (TSH) ve serbest tiroksin (T4) düzeylerini ister. Ayrıca mammogram ve tarama amaçlı fleksibl sigmoidoskopi önerir. Hastayı herhangi bir uzmana sevk etmez. • Hasta yeni hekiminin yıllık Pap yayması, elektrokardiyogram veya biyokimyasal tarama testler istemediğini öğrenince çok şaşırır. Oysa hasta eski hekimlerinin yaptığı gibi başka kan testlerinin yanında lipit profiline ve idrar tahliline bakılacağını düşünerek muayeneye aç olarak gelmiştir.

3. Periyodik Sağlık Muayenesi • Periyodik sağlık muayenesi(PSM) , kanıta dayalı koruyucu sağlık hizmetleri vermek için ideal fırsattır. • Aile hekimleri, genellikle her biri 20 - 30 dakika için planlanan yetişkin PSM’sine toplam ayaktan bakım süresinin (haftada 11.6 saat) % 35.2sini ayırmışlar.1 1-Luckmann R, Melville SK. Periodic health evaluation of adults: a survey of family physicians. J. Fam Pract. 1995;40(6):547–554.

4. !!! • Yararlı olmayan hatta zararlı olabilen, gereksiz sıkıntı, maliyet, israf yaratan, potansiyel olarak zarar verici testler yaparlar. • ABD’de 1992-2002’de yaklaşık olarak 10 milyon serviksi olmayan hastaya papsmear yapılmış.2 2-Sirovich BE, Welch HG. Cervical cancer screening among women without a cervix. JAMA. 2004;291:2990–2993.

5. Önerilmeyenler

6. Aile hekimleri ve dahiliyeciler arasında uygulama stilleri arasında önemli farklar vardır. Hekimlerin davranışı hasta sonuçlarını etkileyen bir unsurdur. • Psikososyal yaklaşımı vurgulayan bir uygulamayla hastanın sağlık durumunu geliştirmenin daha mümkün olduğu ortadadır.3 3-Bertakis, Klea.Physician Practice Styles and Patient Outcomes: Differences Between Family Practice and General Internal Medicine. Medical Care.June 1998 .Volume 36.Issue 6.pp 879-891

7. Ofis ortamında • Etkili koruyucu program uygulanması için 10 adım • Yeni bir sistem gereksinimini değerlendirin • Bir sistem değişikliği yapmak için gönüllülüğü değerlendirin • Personel desteği sağlayın • Temel performanslarınızı değerlendirmek için bir kart denetimi yapın • Koruyucu bakım protokolleri hazırlayın

8. Hizmet sunumunu ve hasta akışını inceleyin • Akış şemaları izlemi, anımsatıcı posta kartları, ofis içi görsel hatırlatıcılar ve hasta kartları gibi temel enstrümanlar kullanın • Kart hatırlatıcılar ve koruma önerileri gibi diğer yararlı enstrümanları kullanın • Personellerin rollerini belirleyin • İlerleyişi değerlendirmek için izlem yapın

9. Risk identification İmmunization Screening Education

10. Risk tanımlama • Etkin sağlam erişkin bakımı geliştirmek için ilk olarak, hedef nüfustaki mortalite ve morbiditenin başlıca nedenleri üzerinde bilgi sahibi olmalısınız.

12. İmmunizasyon

14. Kemoprevensiyon • Aspirin kullanımı • Hormon replasmanı • Folik asit • Demir takviyesi • Flor • Vitamin eklemeleri

15. Tarama • Tarama testinin asemptomatik hastalara önerildiğini anımsayın. • Yaşlı hastalarda kanser taraması vurgulandığında ilk önce yaşam beklentisi, şimdiki ve umulan yaşam kalitesi, kanserden ölüm riski ve bir ölümü engellemek için gerekli tarama sayısı dikkate alınmalıdır. • Daha kısa yaşam beklentisi olan kişilerin taramalardan yararlanma olasılığı daha azdır.4 4-Walter L, Covinsky, K. Cancer screening in elderly patients a framework for individualized decision making. JAMA. 2001;285(21):2750–2756.

16. Tarama • Erişkin • Gebe • Yenidoğan • Çocuk • Yaşlı • Kanser taramaları

17. ULUSAL KANSER TARAMA STANDARTLARI

18. Hasta eğitimi ve danışmanlık • Kısa öğütler veya kapsamlı danışmanlık formunda olabilir. • Dirençli yada kararsız olan hastalar için motivasyonel görüşme tekniklerini kullanma, hastayı değişim yönünde harekete geçirmede etkili olabilir.5 5-Shinitzky HE, Kub J. The art of motivating behavioral change: the use of motivational interviewing to promote health. Public Health Nurs. 2001;18(3):178–185.

19. Bir hekim ziyareti süresince, bir hasta söylenilen şeylerin sadece %50’sini aklında tutabildiği için hastalar eğitilirken yazılı materyaller verilmelidir. • Bu rehberler çeşitli hizmetler konusunda hastaya kısa bilgiler verir ve kendi kendini izlemesi için olanak sağlar.

20. Danışmanlık konuları • Sağlıklı beslenme • Düzenli egzersiz • Obezite • Sigara • Alkol kullanımı • CYBH önleme • Emzirme • ……

21. Davranış danışmanlığı için 5 A kullanılabilir • Assess - değerlendirme • Advise - öneri • Agree - anlaşma • Asist - yardım • Arrange - düzenleme

22. Önerilen Koruyucu Hizmetler

23. AAFP öneri düzeyleri A Öneri:Net yararın belirgin olduğu kesindir. B Öneri:Net yararın orta derecede olduğu kesin ya da net yararın orta derecede veya belirgin olduğu orta derecede kesin. C Öneri: Rutin kullanım karşıtı öneri. Hizmetin bazı bireylere kullanımıyla ilgili düşünceler olabilir. Net yararın düşük olduğuna dair en azından bazı deliller. D Öneri: Hizmetin kullanımına karşı. Yarar olmadığını veya zararın ağır bastığını gösteren iyi ya da vasat kanıtlar. I yetersiz kanıt: Kanıt yok ya da kalitesiz veya sonuçlar çelişkili ve yarar/zarar dengesini belirlemiyor I-HB Davranış istenir ancak hekimin öneri ya da danışmanlığının etkisi belirsizdir

24. Abdominal aort anevrizması • USPSTF, şimdiye kadar sigara içen 65-75 yaş arası erkeklerde ultrasonografi ile bir kerelik tarama önermektedir.

25. Alkol kötüye kullanımı • USPSTF, hamile kadınlar da dahil olmak üzere birinci basamakta yetişkinlere alkol kullanımını azaltmak için tarama ve davranışsal danışmanlık önerir.

26. Anemi taraması: hamilelerde • USPSTF, asemptomatik gebe kadınlarda demir eksikliği anemisi için rutin tarama önermektedir.

27. KVH’ıönlemek için aspirin: erkek • USPSTF, 45 ile 79 yaş arası erkeklerde miyokard enfarktüsü azalmasının potansiyel yararı, gastrointestinal kanama artışının potansiyel zararına göre ağır bastığı için aspirin kullanımını önerir.

28. SVH önlemek için Aspirin: kadın • USPSTF, 55 ile 79 yaş kadınlarda inmeyi azaltmasının potansiyel yararı, gastrointestinal kanama artışının potansiyel zararına göre ağır bastığı için aspirin kullanımını önerir.

29. Bakteriüri taraması: hamileler • USPSTF, hamile kadınlar için 12 ila 16. haftalarda ya da ilk prenatal vizitte ,idrar kültürü ile asemptomatik bakteriüri taraması önermektedir.

30. Yetişkinlerde kan basıncı taraması • USPSTF 18 yaş ve üzeri yetişkinlerde yüksek kan basıncı için tarama önermektedir.

31. BRCA taraması, danışmanlık • USPSTF, aile öyküsünde BRCA1 veya BRCA2 genlerinde zararlı mutasyonlar ile ilişkili bir risk artışı olan kadınlara, BRCA testi için genetik danışmanlık ve değerlendirme önerir.

32. Meme kanseri önleyici ilaçlar • USPSTF, klinisyenlere meme kanseri için yüksek riskli kadınlara kemoprevensiyon hakkında ve düşük riskli kadınlara ise kemoprevensiyonun yan etkileri hakkında tartışmayı önerir. Klinisyenlerin kemoprevensiyonun potansiyel yararları ve zararları hakkında hastalarını bilgilendirmesi gerekir.

33. Meme kanseri tarama • USPSTF, 40 ve üzeri kadınlara klinik meme muayenesi olsun yada olmasın her 1-2 yılda bir mamografi taraması önerir.

34. Emzirme danışmanlığı • USPSTF, hamilelikte ve doğumdan sonra emzirmeyi teşvik etmek ve desteklemek için müdahaleleri önerir.

35. Serviks kanseri taraması • USPSTF, cinsel olarak aktif olan ve serviksi olan kadınlarda serviks kanseri için tarama şiddetle tavsiye edilmektedir.

36. Klamidyal enfeksiyon taraması: gebe olmayan kadınlar • USPSTF, 24 ve daha genç yaştaki tüm cinsel olarak aktif, hamile olmayan kadınların ve risk altında olan (hamile olmayan) yaşlı kadınların klamidya enfeksiyonu için taranmasını önermektedir.

37. Klamidyal enfeksiyon taraması: hamile kadınlar • USPSTF, 24 ve daha genç yaştaki tüm cinsel olarak aktif hamile kadınların ve risk altında olan hamile yaşlı kadınların klamidya enfeksiyonu için taranmasını önermektedir.

38. Kolesterol anormallikleri tarama: Erkeklerde 35 ve üzeri • USPSTF, lipid bozuklukları için 35 yaş ve üzeri erkeklerde tarama önermektedir.

39. Kolesterol anormallikleri taraması: <35 yaş erkekler • USPSTF, 20 ila 35 yaşları arasındaki erkeklerde koroner kalp hastalığı için yüksek risk varsa lipid bozuklukları için tarama önermektedir.

40. Kolesterol anormallikleri taraması: kadınlar 45 ve üstü • USPSTF, 45 ve üzeri yaştaki kadınlarda koroner kalp hastalığı için yüksek risk varsa lipid bozuklukları için tarama önerilir.

41. Kolesterol anormallikleri taraması: <45 yaş kadınlar • USPSTF, 20 ila 45 yaşları arasındaki kadınlarda koroner kalp hastalığı için yüksek risk varsa lipid bozuklukları için tarama önerilir.

42. Kolorektal kanser taraması • USPSTF, 50 yaşından 75 yaşına kadar erişkinlerde, gaitada gizli kan testi, sigmoidoskopi ya da kolonoskopi kullanarak kolorektal kanser için tarama önermektedir. Bu tarama yöntemlerinin riskleri ve yararları değişir. 

43. Diş çürükleri kemoprevensiyonu: Okul öncesi çocuklar • USPSTF, birinci basamak klinisyenleri, temel su kaynağında flor eksikliği olan,6 aylıktan daha büyük okul öncesi çocuklarına şu anda önerilen dozlarda oral flor takviyesi reçetesi önerir.

44. Depresyon taraması: ergenlerde • USPSTF, doğru tanı sağlamak için majör depresif bozukluğun ergenlerde(12-18 yaş) taranmasını önermektedir.

45. Depresyon taraması: Yetişkinlerde • Yeterli tanı, tedavi ve izlem olanağı varolduğunda bütün yetişkinlerde depresyon taranması önerilir.

46. Diyabet taraması • USPSTF, sürekli kan basıncı (tedavi edilen ya da tedavi edilmeyen) 135/80 mm Hg den daha fazla olan asemptomatik yetişkinlerde, Tip 2 diyabet için tarama önermektedir.

47. Folik asit desteği • USPSTF, gebelik planlanlayan ya da gebe olabilecek tüm kadınlara günlük 0,4 - 0,8 mg (400-800 mikrogram) folik asit takviyesi önerir.

48. Gonoreprofilaktikilaç: yenidoğan • USPSTF, yenidoğanın gonokokal oftalmopatisine karşı tüm yenidoğanlara profilaktik oküler topikal ilaç önerir.

49. Gonore taraması: kadın • USPSTF, klinisyenlere gonore enfeksiyonu için enfeksiyon riski artmış olan(genç ya da diğer bireysel veya nüfussal risk faktörlerine bağlı), hamileler de dahil olmak üzere tüm cinsel olarak aktif kadınların taramasını önerir.

50. Sağlıklı beslenme danışmanlığı • USPSTF, hiperlipidemi, kardiyovasküler ve diyet ile ilgili kronik hastalıklarla ilgili risk altında olan erişkin hastalara yoğun davranışsal diyet danışmanlığı önerir.  • Yoğun danışmanlık, birinci basamak klinisyenler tarafından ya da beslenme uzmanları ve diyetisyenler gibi diğer uzmanlar tarafından da yapılabilir.