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科室的医院感染管理. 郭 华. 院感控制，临床医生非常重要. 疾病监测： VAP 、 CRBSI 、 SSI 等的发病率 —— 依赖临床医生的正确诊断 重要的预防方法依从性的监测、手卫生、各种 bundle —— 需要临床医护人员的大力支持与配合 抗菌药物应用与耐药菌监测 —— 临床医生的抗菌药物合理应用是核心 微生物标本送检率与送检质量的提升 —— 离不开临床医护人员. 医院感染的风险管理. 风险管理 (Risk Management ,RM) 源于银行业 , 是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学 , 以减少经济损失和法律诉讼为目的。
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科室的医院感染管理 郭 华
院感控制，临床医生非常重要 • 疾病监测：VAP、CRBSI、SSI等的发病率——依赖临床医生的正确诊断 • 重要的预防方法依从性的监测、手卫生、各种bundle——需要临床医护人员的大力支持与配合 • 抗菌药物应用与耐药菌监测——临床医生的抗菌药物合理应用是核心 • 微生物标本送检率与送检质量的提升——离不开临床医护人员
医院感染的风险管理 • 风险管理(Risk Management ,RM)源于银行业,是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学,以减少经济损失和法律诉讼为目的。 • 风险管理的定义： 是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。 • 风险管理的实质： 是把风险事件发生后的消极处理变为风险事件发生前的积极预防。
改变观念规避风险 什么是感染控制（或医院感染）？ • 不是空气培养，不是环境微生物监测 • 不仅仅是消毒、隔离，不是到处喷洒消毒剂 • 不是填写表格，感染病例的报告统计 • 手卫生很重要，但远不是手卫生
风险无处不在，但是要能够识别风险 • 世界在改变，风险在增加 • 感染的对象 • 医疗技术与方法 • 微生物及其入侵途径 • 感染的常见类型、发病机制 • 循证医学的证据
如何评价科室医院感染管理 • 现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
如何评价科室医院感染管理 检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
如何评价科室医院感染管理 现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
如何评价科室医院感染管理 现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
如何评价科室医院感染管理 追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
如何评价科室医院感染管理 追踪检查之二 医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。
如何评价科室医院感染管理 追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。
如何评价科室医院感染管理 追踪检查之四：重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。
如何评价科室医院感染管理 追踪检查之五：Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。
如何评价科室医院感染管理 追踪检查之六： 人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
如何评价科室医院感染管理 追踪检查之七：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。
