事故を再発防止につなげるための医療事故調のあり方について～医療事故調査・これからの対応・・・事故被害者遺族の立場から～

第1回日本医療安全学会学術総会 事故を再発防止につなげるための医療事故調のあり方について～医療事故調査・これからの対応・・・事故被害者遺族の立場から～２０１４年９月２２日永井裕之医療の良心を守る市民の会　代表　患者の視点で医療安全を考える連絡協議会　代表患者・家族と医療をむすぶＮＰＯ法人　架け橋　理事

医療事故死は交通事故死より多い？ • 交通事故死＝ 9,066人（’00）→ 4,373人（’13） • 医療事故死＝ 2～4万人（’00）→2～4万人（’13） • 米国の例；交通事故死＝約４．３万人 • 　　　　　　　　医療事故死＝４．６万人～９．８万人 • （‘９９年報告）　４０，０００３０，０００医療事故死者数 *「医療事故の全国的発生頻度に関する研究」報告書平成18年3月有害事象で死亡＝退院患者 314人に1人⇒40,651人／年医療過誤で死亡＝退院患者 627人に1人　⇒20,358人／年２０，０００１０，０００交通事故死者数４，０００

「事故はすぐそばにある。 • 　　　決して他人事ではありません。」 • （１９９９年春の交通安全週間の標語） • 「医療事故はすぐそばにある。 • 決して他人事（医療者、一般市民）ではありません。」 2000.4　学会シンポジウム「医療事故調査第３者機関の設立」を要請

1999.１.11　患者取り違え手術事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割り箸事故あの時から１５年「当時から比べて変わりましたよ」医療事故調査、本当に変わったの？公正中立性は？　透明性は？医療事故から学んでるの？医療事故は減ったの? 4

事故に遭遇した被害者・遺族のねがい • 突然の被害や死亡・・・なぜ（悲しみ、苦しみ、怒り） • ●原因究明 • ・なぜ事故が起こったのか？ • 　・本当のことを教えて！ • 　・原因を明らかにして欲しい • ●説明・謝罪　 • 　・納得できる説明 • 　・心から謝ってほしい • ●再発防止 • 　・同様な事故で悲しむ人を出さないでほしい

事務局 患者の視点で医療安全を考える連絡協議会(略称：患医連) HP；http://kan-iren.txt-nifty.com/top/ 行政：医療側　　加入団体(08.１１　現在）医療過誤原告の会医療事故市民オンブズマン・メディオ医療情報の公開・開示を求める市民の会医療の良心を守る市民の会陣痛促進剤による被害を考える会回答・対話など要望・意見など代　表　永井裕之副代表　　　菅俣弘道　　　　　　　宮脇正和事務局長　豊田郁子患者の視点で医療安全を考える連絡協議会(略称：患医連) 緩やかな連合体医療者グルｌプ A市民団体 F市民団体Ｗ患者団体Ｚ患者団体弁護士グルｌプ＜連絡先＞・FAX;047-380-9806 ・〒279-0012 　浦安市入船3-59-101　永井方・ E-mail: kan-iren-info@yahoogroups.jp 患者・市民・医療者・弁護士・ジャーナリストなどの団体医療事故の減少や医療の質・安全の向上を実現させるために活動している医療事故被害者・遺族、市民、医療者の団体が連携して、2008年に結成した。　　医療版事故調の早期設立を求めて活動しています。

医療事故調査機関の早期設立キャンペーン 医療に安全文化を９月２３日（明日）１６～１７ JR田端駅北口 7

私たちが求める公的な医療版事故調 １．目的医療事故の原因を究明して、再発防止を図り、　医療事故にあった　患者・家族への公正な対応を目的　としたもの２．性格公正中立性：中立な立場で、手続きと調査内容が公正であること透明性：公正中立に調査が行われていることが外部からみて　　　　　明らかなこと専門性：事故分析の専門家によって、原因究明・再発防止を図る独立性：医療行政や行政処分・刑事処理などを行う部署から独立している実効性：医療安全体制づくりに、国が十分な予算措置を講じること

　　　ようやく　ここまで・・・医療界に期待　　　ようやく　ここまで・・・医療界に期待 1999. 1.11 患者取り違い手術事故 2.11　点滴誤薬投与事故 7.11　割り箸事故　 2000.4　学会シンポジウム「医療事故調査第３者機関の設立」を要請・・・・あの時から１６年目＊医療事故調査制度の法案が先の国会で成立ようやくここまできた　　　来年１０月から、死亡事故が発生した場合は全ての医療機関は自ら院内調査＊医療界の自発性、自浄性にかかっている

医療事故調査制度における調査制度の仕組み 厚労省資料より 10

院内事故調査を中心とする事故調が国民の信頼を得るために院内事故調査を中心とする事故調が国民の信頼を得るために＊医療界・医療者が調査過程で自発性・自立性・自浄性をいかに発揮するか事故発生後の被害者遺族への対応 1)被害者・遺族への適時に適切な情報提供と事実経過の共有 2)調査結果の報告：被害者・遺族に丁寧に説明をし、納得を得る。結果的には紛争に至るものはごくわずかになるであろう。（例えば、診療関連死モデル事業の実績）国民が合意できる医療事故の定義を明確にし、それにもとづく医療事故死亡者数をしっかりとつかみ、その数字を少しでも減らすことは「医療安全」の向上に最も重要な取り組みである。

「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」信頼される制度にするための方策 1．調査メンバーのあり方＊中立性・透明性・公正性を確保するために・調査及び運営に医療事故被害者で医療事故　再発防止に取り組む者の参加が必要　・多岐にわたる専門家：医療者の他、　　事故調査分析の専門家、医療機器製造業者、　　システム担当の専門家など 12

「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」信頼される制度にするための方策２．調査の仕組み・中立性・公正性を担保するためには、都道府県単位ではなく、ブロック単位にした方がよい　・利益相反の防止、調査分析の均一性の早期確立が必要 13

「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」信頼される制度にするための方策３．調査範囲届出を要する事故の範囲が「事案の発生を予期しなかったものに限る」としている＊届出の判断を当該医療機関（管理者）や　　当該の医療者だけでする場合、大半の事案が合併症として届出されないのでは？ 14

　　合併症と考えられても報告すべき基準 　　　　（名古屋大学病院の院内報告基準：長尾教授）合併症と考えられても・患者（や家族）が予期していない合併症・患者（や家族）が予期していても医療者がヒヤリハットした合併症・患者（や家族）が予期していても、重篤な結果となった合併症・診断、発見、対処が遅れた可能性が否定できない事例・患者や家族から苦情の出た（出る可能性のある）医療行為　　これらはいずれも報告対象になる院内での報告文化の醸成を 15

「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」信頼される制度にするための方策４．調査依頼の拡大・医療機関が届出しない事例や医療機関の管理者による意図的な事故隠しを少なくするために、遺族や病院職員が第三者機関に相談が出来る窓口を設ける・第三者機関が精査して調査が必要と判断した場合は、当該医療機関に調査を要請する仕組みを組み入れる 16

「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」信頼される制度にするための方策５．調査費用：公的な費用投入・日本の医療安全と質の向上に資するための事故調査・再発防止を目的とする第三者機関の運営自体に、公的費用補助を行い、国として医療事故防止に取り組む・院内事故調査は公的補助を行い、医療機関に全負担を求めない・遺族の負担する費用は、当初は無料として開始すべき 17

法制化　　　ガイドライン策定 信頼される制度　　　原因究明・再発防止の実現　　　　　　　　　　　　医療の質・安全の向上・医療界の自律性・自浄性により成り立つ・再発防止のためには　　「多くの事故事例の報告を」　・医療は全ての国民（医療者も）がお世話になる　　⇒被害者・遺族にとって満足度が高い医療　　　　事故調査と丁寧な説明　

医療の質・安全性の向上 事故調査＆再発防止－医療事故から学び事故を少なくー院内事故調（院内だけの事故調は、まだ不十分）＋新たな皮袋（医療事故調査第三者機関）＜財源確保が重要＞新しい医療事故調査制度が発足してからも、信頼できる制度を築きあげるための活動を限りなく継続していく医療の質・安全性の向上のために不可欠な　医療事故調査の第三者機関の創設！「新たな医療事故調査制度を小さく産んで、国民　　（医療者：市民）みんなで育て上げるべきである」 19

事故を再発防止につなげるための 医療事故調のあり方について ～ 医療事故調査・これからの対応・・・ 事故被害者遺族の立場から～