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…il caso del Sig. Franco

…il caso del Sig. Franco. Il Sig. Franco…. 46 anni Autista Sposato, ha due figlie Fumatore: 20 sigarette/die Sa di avere il diabete da circa 3 anni e segue la terapia con metformina che il suo medico gli ha consigliato

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…il caso del Sig. Franco

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Presentation Transcript

  1. …il caso del Sig. Franco

  2. Il Sig. Franco… • 46 anni • Autista • Sposato, ha due figlie • Fumatore: 20 sigarette/die • Sa di avere il diabete da circa 3 anni e segue la terapia con metformina che il suo medico gli ha consigliato • E’ sempre molto impegnato con il suo lavoro che lo costringe a passare la maggior parte della sua giornata seduto in macchina

  3. Motivo della visita • Viene alla nostra osservazione per ………………….. 1. Dedicare l’attenzione a risolvere il problema sanitario “acuto” 2. Dedicare l’attenzione all’inquadramento complessivo del paziente e del suo stato di salute

  4. Esame obiettivo • Peso: 108 kg • Altezza: 180 cm • Circonferenza addominale: 114 cm • BMI: 33.33 Kg/m2 • Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esami di laboratorio • Glicemia a digiuno: 189 mg/dl • HbA1c: 7.9% • Colesterolo totale: 239 mg/dl • HDL: 34 mg/dl • Trigliceridi: 256 mg/dl • Colest. LDL 151 • Creatinina: 0.9 mg/dl • AST: 49 U/L • ALT: 106 U/L • -GT: 142 U/L

  5. …il caso del Sig. Franco Terapia in atto Metformina 500 mg x 2/die

  6. Cosa Fare ? Terapia in atto Metformina 500 mg x 2/die

  7. Cosa Fare ? 16 aprile 2012 studenti 6° anno polo C • Ecografia epatica • Anamnesi alimentare • 3. Astensione dal fumo • 4. Compenso diabete • 5. Complicanze diabete • 6. Rischio cv

  8. Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale.

  9. Esame obiettivo • Peso: 108 kg • Altezza: 180 cm • Circonferenza addominale: 114 cm • BMI: 33.33 Kg/m2 • Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esami di laboratorio • Glicemia a digiuno: 189 mg/dl • HbA1c: 7.9% • Colesterolo totale: 239 mg/dl • HDL: 34 mg/dl • Trigliceridi: 256 mg/dl • Colest. LDL 151 • Creatinina: 0.9 mg/dl • AST: 49 U/L • ALT: 106 U/L • -GT: 142 U/L

  10. Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: • Glicemici • Pressori • Lipidici • - Altro?

  11. Obiettivi glicemici

  12. 13

  13. ACCORD ADVANCE VADT

  14. Subset analyses of ACCORD, ADVANCE, and VADT suggest the hypothesis that patients with shorter durationof type 2 diabetes and without established atherosclerosismight reap cardiovascular benefit from intensive glycemic control. Conversely, it is possible that potential risks of intensive glycemic control may outweigh its benefits in other patients, such as those with a very long duration of diabetes, known history of severe hypoglycemia, advanced atherosclerosis, andadvanced age/frailty.

  15. UKPDS

  16. HbA1c in the UKPDS (1998) 8.7% 9 Conventional Intensive 8.4% 8.1% 8 7.5% 7.4% Median HbA1c (%) 7 6.6% 6 0 0 2 4 6 8 10 Years From Randomization Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853. 6-3

  17. Obiettivi glicemici

  18. Consensus Statement ADA/EASD 2009 Algoritmo terapeutico del DMT2 Tier 1: well validated core therapies Lifestyle + Metformin + Intensive insulin Lifestyle + Metformin + Basal insulin Diagnosis: Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea Step 1 Step 2 Step 3 Tier 2: Less well validated core therapies Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea a Lifestyle + Metformin + Pioglitazone (No hypoglycemia /edema (CHF)/ bone loss)‏ Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist b (no hypoglycemia/weight loss /nausea/vomiting )‏ Lifestyle + Metformin + Basal Insulin

  19. Aggiungo insulina basale Contro Rischio ipoglicemie Aumento di peso Terapia iniettiva (compliance) Rischio aterogeno? Leggende metropolitane Pro l’opzione più efficace

  20. Aggiungo insulina basale Quale? Insulina intermedia (NPH, NPL), 10-12 ore Analogo Glargina (20-24 ore) Analogo detemir (12-14 ore) Quanta? 0.2 U/Kg di peso corporeo

  21. Aggiungo pioglitazone Contro Ritenzione idrica Aumento di peso Rischio fratture Rischio ischemico?? Pro Non da ipoglicemie

  22. Aggiungo sulfonilurea Contro Rischio ipoglicemie Aumento di peso Effetti cardiovascolari?? Stress beta cellule Pro l’opzione più economica

  23. Fattori che influenzano lo stimolo farmacologico della secrezione insulinica - Farmacocinetica e biodisponibilità del farmaco • Sito ed affinità di legame sulla ß cellula • Interazione con la beta cellula - Durata del legame - Emivita plasmatica del farmaco

  24. Aggiungo sulfonilurea Non tutte le sulfoniluree sono uguali !!! Glibenclamide Glimepiride 16-18 ore Gliclazide 8-10 ore Repaglinide 4-6 ore

  25. Mortality in diabetic patients treated with different combinations of insulin secretagogues and metformin Studio osservazionale di coorte su una serie consecutiva di 696 pazienti con DM2 % mortalità per anno Glibenclamide Repaglinide Gliclazide Glimepiride Monami M et al. Diabetes Metab Res Rev 22:477-82, 2006

  26. The Multiple Actions of GLP-1 CNS: promotes satiety and reduction of appetite Liver:reduces hepatic glucose output by inhibiting alpha cell secretion of glucagon Stomach:slows gastric emptying Beta cell: stimulates glucose-dependent insulin secretion Alpha cell:inhibits glucagon secretion

  27. GLP-1 Levels Are Decreased in Type 2 Diabetes * * * * * * Control (n=33) Type 2 diabetes (n=54) 20 * 15 GLP-1 (pmol/L) 10 *p<0.05, type 2 diabetes vs control 5 0 0 60 120 180 240 Time (min) Adapted from Toft-Nielsen M-B et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717–3723.

  28. Native GLP-1 has a short circulating half-life (1-2 min) due to rapid degradation by DPP-IV DPP-IV His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val 7 9 Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Glu Phe 36 -NH2 Ile Ala Trp Leu Val Gly Arg Lys Lys

  29. Strategie utilizzate per ovviare alla breve emivita del GLP-1 GLP-1 (amidated form) 7 10 15 20 25 30 35 36 Proteolytic inactivation (DPP-4) RECEPOR AGONIST Exenatide (Lilly) ANALOG Liraglutide (Novo) C-16 free fatty acid Albumin DPP-IV inhibitors Sitagliptin (MSD) Vildagliptin (Novartis)

  30. Esiste una differenza negli effetti di queste due classi di farmaci? Quale benefici terapeutici può attendersi il Sig. Franco dall’aggiunta di exenatide al terapia in atto con metformina?

  31. GLP-1R Agonists vs DPP-4 Inhibitors

  32. Attuali farmaci che sfruttano il potenziale terapeutico del GLP-1 • Agonisti recettore del GLP-1 (incretino-mimetici): • Exenatide • Liraglutide • Inibitori della DPP-4: • Sitagliptin • Vildagliptin • Saxagliptin Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

  33. Quale sono i possibili eventi avversi associati alla terapia con incretine?

  34. Placebo BID Exenatide 5 µg BID Exenatide 10 µg BID Incidenza di nausea in relazione alla durata del trattamento Kendall DM, et al. Diabetes Care 2005; 28:1083-1091.

  35. Quale sono i possibili eventi avversi associati alla terapia con incretine? - pancreatite

  36. La scelta di aggiungere exenatide alla sola metformina nel caso del Sig. Franco è in accordo con le indicazioni terapeutiche del farmaco e con le attuali linee guida per il trattamento del diabete tipo 2?

  37. Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: • Glicemici HbA1c 6.5% • Pressori • Lipidici • - Altro? 130/90

  38. Scelta del farmaco anti-ipertensivo Nel paziente diabetico ACE.inibitore o Sartanico Diuretico (idroclorotiazide) Calcioantagonista Beta-bloccante

  39. Protezione renale e trattamento antiipertensivo nella popolazione con ipertensione e diabete dello Studio IDNT *Endpoint composito: raddoppio della creatinina sierica, malattia renale allo stadio terminale, o morte Mod. da: Lewis EJ et al., N Engl J Med 2001

  40. Effetto del trattamento con Ramipril o placebo nei pazienti diabetici dello Studio MICRO-HOPE Mod. da: HOPE, N Eng J Med 1998

  41. Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: • Glicemici HbA1c 6.5% • Pressori • Lipidici • - Altro? 130/90

  42. Attuali Linee Guida ADA and NCEP-ATPIII per la gestione dei livelli lipidici nei pazienti con diabete Prima priorità Seconda Priorità Terza priorità valori LDL-C HDL-C Iperlipidemia combinata trigliceridi • Intervento sullo stile di vita • Statine (prima scelta) • Alternative: • Resine • Inibitori assorbimento • colesterolo • Fenofibrato • Acido Nicotinico Intervento sullo stile di vita Fibrati Acido Nicotinico Intervento sullo stile di vita Controllo glicemico Gemfibrozil Fenofibrato Acido Nicotinico Statine ad alto dosaggio (se LDL-C elevato) Miglioramento del controllo glicemico + Statine ad alto dosaggio o Statina più fibrato o Statina più Acido Nicotinico Adattato da Haffner SM Diabetes Care 2004

  43. ADA/ACC 2008 Consensus Statement: obiettivi di trattamento nei pazienti con rischio cardiometabolico e anomalie delle lipoproteine Obiettivi LDL-C (mg/dl) Apo B (mg/dl) Non HDL-C (mg/dl) FPG (mg/dl) Pazienti a rischio molto elevato • Patologia cardiovascolare nota • Diabete + 1 o più fattori di rischio addizionali per patologia cardiovascolare maggiorea < 70 < 100 < 80 Pazienti a rischio elevato • No diabete o patologia cardiovascolare nota ma 2 o più fattori di rischio per patologia cardiovascolare maggiore • Diabete ma nessun altro fattore di rischio per patologia cardiovascolare maggiorea < 130 < 100 < 90 “Negli individui in terapia con statine che continuano ad avere bassi livelli di HDL-C o elevati livelli di colesterolo non-HDL, soprattutto quando i livelli di Apo B restano elevati, è raccomandata la terapia di combinazione. L’agente preferito da utilizzare di preferenza in combinazione con le statine è l’acido nicotinico…” a I fattori di rischio importanti oltre alla dislipidemia includono fumo, ipertensione e familiarità per malattia cardiovascolare prematura

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