GASTROENTERİTLER

1. GASTROENTERİTLER Danışman Prof.Dr.Mahmut BAYKAN Hazırlayan Arş.Gör.Dr.Özlem ÖGÜÇ ŞANLI

2. Tüm gelişmelere ve dünyanın pek çok yöresindeki sağlık tedbirlerine karşın bulaşıcı hastalıklar halen dünyada en önemli ölüm sebeplerini oluşturmaktadır • İshalli hastalıklar da bunun içinde önemini korumaya devam ettirmektedir

3. Dünyadaki bütün ölüm nedenleri arasında kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sırada yer almaktadır • Çocuk ölümlerinde ise başta gelen ölüm nedeni ishaldir • 1980’lerde her yıl 5 milyon çocuk ishalden dolayı ölmekte iken, 10 yıl sonra tedavi ve önlemlerdeki gelişmeler nedeniyle bu sayı yılda ortalama 3 milyon ölüme indirilmiştir

4. Tanım • İshalin tanımı güçtür; genellikle barsak alışkanlığındaki değişikliği ifade eder • Dünya sağlık örgütü (WHO) ishali 24 saatte üçten fazla sulu dışkılama veya sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde ise her zamankinden daha sık ve sulu dışkılama olarak tanımlamaktadır

5. Sindirim sistemindeki, su ve tuz dengesinin bozulmasıyla klinik tablosu gelişen ishal; gaita sayısının, sıklığının veya şekilli özelliğinin kaybolarak sıvı içeriğinin artması olarak da tanımlanmaktadır

6. Pek çok farklı sınıflama yapılmasına karşın WHO ishalli hastalıkları klinik olarak ayrılabilen ve farklı tedavi yaklaşımları gerektiren üç gruba ayırmaktadır: akut ishal,kronik ve persistan ishal • Akut başlayan ve 14 günden kısa süren (çoğunlukla 7 gün içinde sonlanan) ishal akut ishal olarak tanımlanmaktadır

7. Bu vakalarda ölüm dehitratasyondan kaynaklanmaktadır • En sık etken mikroorganizmalar ise; rotavirüs, enterotoksijenik E. coli, shigella, campylobacter jejuni ve Cryptosporodiumdur

8. Bazı yörelerde Vibrio cholerae 01, salmonella ve enteropatojenik E. coli de sık rastlanan etkenlerdir • Bir aydan uzun süren ishal ise kronik ishal olarak tanımlanmaktadır,bu vakalarda çoğunlukla altta yatan bir hastalık bulunmaktadır

9. Dizanteri kanlı dışkılama olarak tanımlanmaktadır • Barsakta mukozal hasar ve bakterial invazyon vardır • En sık etken shigella’dır • Ayrıca Campylobacter jejuni, daha nadir olarak da enteroinvazif E. coli veya salmonella etkendir • Entamobea histoiytica da dizanteriye yol açabilir

10. Akut başlayan ve ondört günden uzun süren ishal persistan ishal olarak tanımlanmaktadır • Gelişmekte olan ülkelerde beş yaş altı çocuklarda ishallerin %3-20’ si persistan ishal olarak seyretmektedir • En sık etken mikroorganizmalar; Enteroadherent E. coli, cryptosporodium, shigella, aeromanas, giardia ve salmonella’dır

11. İshal özellikle gelişmekte olan ülkelerde çocuk hastalıklarının ve ölümlerinin önde gelen nedenlerindendir • Her yıl dünya genelinde, %80’ni süt çocuğu olmak üzere beş milyondan fazla kişi akut gastroenterit nedeniyle hayatını kaybetmektedir

12. İshal Mekanizmaları • İshal 5 farklı mekanizma ile oluşabilir a) Ozmotik ishaller b) Sekretuar ishaller c) İnflamatuvar ishaller d) Motilite bozukluğuna bağlı ishaller e) Emilim yüzeyinin azalmasına bağlı ishaller

13. Ozmotik ishaller: Barsak lümeninde emilmemiş maddelerin varlığı sonucu oluşan hipertonik ortam özellikle duodenum ve jejunumdan su çekilmesine neden olur • Enfeksiyoz ajanlar arasında Giardia, Cryptosporidium gibi protozoonlar barsak epitel hücrelerinin fırçamsı kenarlarını harap ederek malabsorbsiyon tablosuna ve sonuçta ozmotik iahale neden olabilirler

14. Sekretuvar ishaller: Barsak sıvı sekresyonu iki iyonun, klor ve bikarbonatın aktif sekresyonu ile düzenlenir. • Sekretuvar ishal nedenleri arasında V. cholera, E. coli, S. aureus, C. perfingens, B. cereus gibi bakterilerin toksinleri sayılabilir

15. İnflamatuvar ishaller: İnflamasyon sonucu barsak mukoza hasarı ve mukozal hücre kaybı nedeniyle ortaya çıkar • Barsak motilitesindeki bozukluklara bağlı ishaller: Barsak motilitesinin artması besin maddelerinin barsak lümeninde kalış süresini, dolayısıyla emilim süresini kısalttığı için malabsorbsiyon ve ishale neden olur • Bu mekanizmanın etkili olduğu durumlar vagotomi, kolesistektomi, gastrektomi, hipertroidi ve diyabetik nöropatilerdir

16. Anatomik veya fonksiyonel yüzey alanının azalmasına bağlı ishaller: Barsak rezeksiyonları, fistüller ve mukozal hastalıklar emilim yüzeyinin azalmasına ve barsaktan geçiş süresinin kısalmasına bağlı olarak malabsorbsiyon ve ishale yol açarlar

17. Enfeksiyöz Gastroenteritler • İshalin nedeni olarak virus, bakteri veya protozoa tespit edildiğinde enfeksiyöz gastroenterit terimi kullanılır

19. Viral Etkenler • İshal özellikle gelişmekte olan ülkelerde en önemli sağlık problemleri arasında yer almaktadır • İlk beş yaştaki her çocuğun yılda ortalama iki kez ishale yakalandığı düşünülürse, hastalığın ne kadar sık olduğu anlaşılabilir • Her yıl dünya üzerinde ortalama 5-10 milyon çocuk ishal nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu ölümlerin önemli bir kısmı da viral nedenlere bağlıdır

20. Elektron mikroskopinin fekal örneklerde kullanılması sonucu, ishale neden olan spesifik viruslar tanımlanmaya başlamıştır • İlk olarak 1972’de Norwalk ajanı, 1978’de de rotavirus ishalli vakaların gaita örneklerinde tanımlandı • İshalde rolü olduğu kesin olarak belirlenmiş ajanlar rotavirüs, calicivirüs, astrovirüs ve enterik adenovirüslerdir

21. Rotavirus • Rotavirusler özellikle çocukluk çağındaki gastroenteritlerin en sık görülen nedenlerindendir • Yılda dünya üzerinde yaklaşık bir milyon çocuk rota virüs gastroenteriti nedeniyle ölmektedir • Rotavirus epidemileri ülkemiz gibi ılıman iklim kuşağında yer alan bölgelerde genellikle sonbahar sonu ile ilkbahar ortaları arasında ortaya çıkar • En sık görüldüğü aylar aralık ve ocaktır

22. Bütün dünyada enfeksiyöz hastalıklara bağlı mortalite ve morbitidenin en önemli nedenidir • Rotavirus ,Reovirus ailesinden olup, 11 segmentli, çift zincirli RNA taşırlar • İkozahedral, zarfsız bir yapı gösterirler, 55-75 nm çapındadırlar

23. Elektron mikroskopide tekerleğe benzer bir yapı gösterdiklerinden, latincede tekerlek anlamına gelen “rota” ismi verilmiştir. • Dış kapsit üzerinde bulunan yüzey proteinleri (VP4 ve VP7) koruyucu humoral immünitenin ana hedefleridir • VP7 taşıyan serotipler G, VP4 taşıyan serotipler de P tipleri olarak adlandırılırlar

26. Halen 14 G serotipi, 9 P serotipi ve 19 P genotipi vardır • İnsanda en çok serotip G1, 2, 3, 4’ün hastalık yaptığı, ancak serotip 6, 8, 10, 12’nin de etken olduğu bulunmuştur

27. Hemen hemen bütün çocuklar 2-3 yaşına kadar bu virüsle enfekte olurlar • Ortalama olarak bütün dünyada infant ishallerinin %10-20’si rotavirüse bağlıdır • Rotavirüs çoğunlukla dehitratasyonla seyreden ağır diyare ve kusmaya neden olur • Hastalık hayatın 3-15. aylarında pik yapar, fakat 2. yaş içinde de önemli morbitide nedenidir

28. Rotavirüs enfeksiyonu fekal-oral yolla yayılır • Solunum sekresyonlarında varlığı gösterilemediği ve spesifik solunum semptomları bulunmadığı halde gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde solunum yoluyla yayılabileceği düşünülmektedir

29. Patogenez:İnce barsak villus epitelini infekte ettikten sonra sitoplazmada çoğalır, epitelde atrofi oluşur • Kısalmış ve küntleşmiş villuslar görülür

30. Semptomatik enfeksiyonda inkübasyon periyodu 1-3 gündür • Hastalık genellikle 5-7 gün kadar kısa bir sürede iyileşmekle birlikte, bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlarda uzun sürebilir

31. Enfeksiyon genellikle 5-8 gün süreli sulu ishal şeklindedir ve ilk 1-3 gün kusma tabloya eşlik edebilir • Dışkı suludur, kan ve mukus içermez • Az sayıda hastada dışkıda lökosit saptandığı bildirilmiştir • Transplasental olarak ve anne sütüyle bebeğe geçen antikorlar ilk yaşlarda koruyucu bağışıklık sağlarlar

32. Tanı • Daha önceleri elektron mikroskobu kullanırken virusu hücre kültürlerinde üretmek mümkün olmuştur • Rutin tanıda hücre kültürleri kullanarak virusun izolasyonu hem zaman alıcı hem de pahalıdır • Günümüzde ise çok sayıda ticari test mevcuttur, Rotavirus spesifik antijeninin gösterilmesinde kullanılan ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) yönteminin duyarlılığı ve özgüllüğü yüksektir

33. Çeşitli serolojik yöntemlerle Rotavirusa özgül spesifik IgG ve IgM antikorları araştırılır • Bunun yanında total antikorlar ve antikor titresinde yükselme olup olmadığı araştırılır • İki serum örneği arasında antikor titresindeki belirgin yükselme akut enfeksiyonu gösterir

34. İncelemede dışkı örneği veya rektal sürüntü kullanılabilmekte, test taze veya –70ºC’de saklanmış örneklerde uygulanabilmektedir

35. Tedavi: Rotavirus enfeksiyonu için hiçbir antiviral tedavi uygun değildir • Destekleyici tedavi ile dehidratasyon, kusma ve diğer semptomlar düzeltilebilir • Prematür bebekler veya immün yetmezliği olan çocuklara oral immünglobulin kullanımı ile iyi sonuçlar alınmıştır

36. Korunma • Oral aşı : İlk canlı oral aşı tetravalan aşı Rotashield (barsak tıkanıklığı), • Pentavalan Rotateq (5 serotip G1, G2, G3, G4 ve P1) • 3 doz yapılır, 6 hafta dan itibaren ilk doz, 4-10 hafta arayla 2 doz uygulanır • Monovalan aşı Rotariks :(tip G1), 2 doz : 6 haftalıktan itibaren

37. Epidemiyoloji

38. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün verilerine göre rotavirus pozitifliği ortalama olarak Avrupa’da % 20-40, Amerika’da % 5-25, Asya’da • % 30-50 ve Afrika’da ise % 10-65 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir • Ülkemizde 1987-2005 yılları arasında yapılan çalışmalarda rotavirus pozitifliğinin ortalama % 20 olduğu bildirilmiştir • 2003-2005 yılları arasında immunokromatografik yöntemin kullanıldığı bir başka çalışmamızda rotavirus antijen pozitifliği % 20.6 olarak saptanmıştır

39. 2006-2010 dönemini kapsayan bu çalışmada ise rotavirus antijen pozitifliğinin % 15.5 olarak bir önceki çalışmamıza göre daha düşük oranda olduğu göze çarpmaktadır • Ülkemizde 2006-2010 yılları arasında yapılan ve immunokromatografik yöntemle rotavirus antijeninin araştırıldığı çeşitli çalışmalarda antijen pozitifliği İstanbul’da% 18.7 - 25, Kayseri’de % 27.8, Konya’da % 21, Mardin’de % 16.7; ELISA yönteminin kullanıldığı iki ayrı çalışmada ise Ankara’da % 21.1, Mersin’de % 32.2 olarak bildirilmiştir

40. Caliciviridae:  • İnsanda ve hayvanlarda gastroenterit oluşturanlar 1- Norovirus (Norwalk-like virus (NLV) 2- Sapovirus (Sapporo-like virus (SLV) Zarfsız Ikosahedrik kapsidli RNA virüsü 27 - 35 nm.

41. Norovirus: • Norwalk benzeri virüs olarak da adlandırılır • İlk defa 1969 yılında Norwalk şehrinde gastroenterit olgularında saptandığı için bu virüse Norwalk Ajanı adı verilmiştir

42. Zarfsız 27-40 nm büyüklüğünde • RNA virusu • Kapsidi ikosahedral • Virusun yüzeyinde 32 adet kupa (calix) şeklinde çöküntüler bulunur

43. Genomu üç tane ORF (Opening Reading Frame) içerir • ORF1 yapısal olmayan proteinleri • ORF2 major kapsid proteini VP1,ORF3 minor kapsid proteini VP2 kodlar

44. Norovirus 5 ayrı genogruptan oluşur • Norovirus genogrup1 ve genogrup2 çoğunlukla insanlarda hastalık oluşturur • genogrup1 en az 15, genogrup 2 en az 18 genotipten oluşur

45. Klinik :Kuluçka 1–2 gün • Kusmayla başlar • Kramplı sulu diyare, bulantı bazen ateş olur • 24–60 saatte kendiliğinden iyileşir

46. Fekal-oral • Kontamine yiyecek veya içecek yoluyla • İnsandan insana • Solunum sistemiyle geçmez • 10 virus enfeksiyon için yeterli

47. Norovirus ile yiyecek kontaminasyonu Yiyeceklerin hazırlaması sırasında Kontamine sudan toplanan kabuklu deniz ürünleri Toprağı sulamada kontamine su kullanımı

48. En çok riskli olan yiyecekler Kabuklu deniz ürünleri ( midye , istridye ) Pişirilmeden yenen hazır soğuk yiyecekler Salata, salata sosları Sandviç Pasta kreması meyveler

49. Norovirus ile suyun kontaminasyonu • Norwalk virusların su orjinli salgınları Su deposu Kuyu suyu Buz Gölet ,göl ,dere , nehir Yüzme havuzu

50. D-ksiloz, laktoz ve yağın malabsorpsiyonu olur • İnce barsakların proksimal kısmında küntleşmiş villuslarda lamina propriada mononükleer hücre infiltrasyonu görülür