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INTRODUCTION. LYMPHOMES HODGKINIENSLYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS. MALADIE DE HODGKIN. DEFINITION H
E N D
1. LYMPHOMES MALINS JEUDIS PEDAGOGIQUES
Décembre 2007
2. INTRODUCTION LYMPHOMES HODGKINIENS
LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS
3. MALADIE DE HODGKIN DEFINITION
Hémopathie maligne débutant dans le tissu lymphoide , caractérisée par la présence de la cellule de REED STERNBERG (RS)
Origine de la cellule RS : incertaine
4. HISTORIQUE Identifiée à Londres par Thomas HODGKIN en 1832
Un demi siècle plus tard Wilms proposa le terme de maladie de HODGKIN
Maladie constamment fatale jusqu’en 1960
Actuellement guérison dans un pourcentage important de cas
5. EPIDEMIOLOGIE Maladie fréquente : 20 à 30 nouveaux cas par an / millions d’hbts
2 pics de fréquence selon l’ âge :
5 à 15 ans > 50 ans
* M > F
* entre 20 et 40 ans M = F
6. ETIO-PATHOGENIE Etiologie reste inconnue
Responsabilité du virus d’Epstein Barr EBV hypothèse la plus étudiée actuellement 50% pays développés > 50 % pays en voie de développement
7. La MH s’accompagne d’un déficit de l’immunité à médiation cellulaire ,
Les réactions cutanées d’hypersensibilité retardée ( HSR ) sont négatives chez 40% des patients , diminuées chez les autres ,
8. La MH a un début ganglionnaire unifocale avec 4 localisations initiales possibles mais non forcément révélatrices :
Médiastinales: 65 %
cervicales hautes : 25 %
Inguino- crurales : 5 %
axillaires
9. L’extension peut se faire par 3 voies :
- voie lymphatique avec extension gg de proche en proche ,dans le sens du canal lymphatique
- voie sanguine hématogène avec extension vers la rate et les viscères ,
- contiguité : extension viscérale à partir des ganglions pathologiques
10.
DIAGNOSTIC POSITIF
11. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE * Tableau d’adénopathies superficielles : localisations les plus fréquentes : cervicales et sus claviculaires : 70 %
Tableau médiastinal : syndrome compressif toux – dyspnée – douleur : 20 %
Signes généraux : fièvre , sueurs nocturnes , amaigrissement
Complications neurol rarement révélatrices
12. DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION CLINIQUE Interrogatoire et examen clinique :
-préciser le siège et la date d’apparition de la première ADP, par ordre de fréquence : sus clav ?axill ?cerv haut ?ing crural
-préciser le nombre : unique ou multiple - caractères: indolores , volume modéré , mobiles de consistance ferme sans signes inflamm ni suppuration
-recherche de signes généraux
13. Diagnostic paraclinique Hémogramme
IDR à la tuberculine
Ponction ganglionnaire d’un gg périphérique avec étude cytologique valeur si présence de cellules de RS : cellules de grandes tailles : 20 à 50 u, cytoplasme abondant,parfois vacuolé peu basophile
14. Noyau nucléolé pouvant être bilobé ( aspect en miroir )
Variantes de la cell de RS : - aspect lacunaire
- cellules géantes
- cellules pré sternbergiennes
15. Diagnostic de certitude Diagnostic anatomopathologique sur biopsie ganglionnaire indispensable
- A faire sur ADP la plus typique
- Curage large inutile parfois à l’origine de
séquelles mécaniques
16. L’étude AP permet :++++
1- d’affirmer le diagnostic:
- destruction ou bouleversement de l’architecture gg
- mee de cellules de RS au sein d’un granulome inflammatoire
2 – préciser le type histologique :
- présence ou non d’une sclérose
- richesse en lymphocytes
17. Types histologiques :
- type 1 : prédominence lymphocytaire
- type 2 : scléro-nodulaire
- type 3 : cellularité mixte
- type 4 : déplétion lymphocytaire
18. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant des adénopathies cervicales on éliminera les affections non malignes :
- adénite infectieuse
- toxoplasmose
- MNI
- infection VIH
- tuberculose
cytologie ganglionnaire , sérologies
19. Parmi les affections malignes
- LMNH
- cancers métastatiques
Qui seront écartés à l’examen AP
En cas de doutes histologiques , les techniques immuno histochimiques ( IHC)
facilitent le diagnostic
les cellules de RS sont :
EMA neg , CD15 +, CD30 +
20. BILAN D’EXTENSION Très important pour la classification anatomo-clinique il résulte de :
- interrogatoire
- examen clinique
- examens radiologiques
21. Interrogatoire et examen clinique :
- on notera le siège précis de chaque ADP
- nombre total des territoires ganglionnaires
- préciser territoires où masse gg > 5cms et
10 cms
- HMG et SMG
- Examen ORL en cas d’ADP cervicales
- PBO avec examen AP obligatoire chez tous les patients avec atteinte sous diaphrag
et / ou SG
22. - recherche de symptômes généraux :
*t° rectale > 38 ° sans relation avec une cause infectieuse , pdt 7 jours ou plus dans mois précédent .
* Sueurs nocturnes mouillant le linge
* amaigrissement = ou > à 10 % du poids du corps dans les 6 mois précédents
stade A : 0 signe présent
stade B : 1 signe ou plus
23. Imagerie :
- radiographie du thorax : debout face et profil , permet le calcul de l’ IMT
- scanner thoracique : permet de mieux apprécier une atteinte hilaire , ou inframédiastinale ou viscérale
- lymphographie bipédieuse doit être effectuée et interprétée par un radiologue expérimentée ( CI : sujet , Iresp ), permet une meilleure visualisation des gg lombo Ao hauts , permet de déceler une atteinte gg dans un gg non augmenté de taille
24. Permet une surveillance évolutive des gg pathol par de simples clichés R ( ASP )
TDM abdomino-pelvien :
* gain de temps,
* atteinte splénique et hépatique
* gg intra abdominaux
- Pet scan : tomographie avec émission de positons , le 18 FDG tend à s’accumuler dans les tissus néoplasiques et les distinguent des tissus avoisinants , image plus spécifique
25. SIGNES D’EVOLUTIVITE Signes inflammatoires témoignant d’une évolutivité de la maladie :
- VS > 40 mm 1ère heure
- Fg > 5 g / L
- Hyper alpha 2 > 8 g/ l
- Hyper gamma > 18 g / L
- Hb < 10 g / dl
- hyperleucocytose polynucléose neutrophile
26. a < 2 signes
b > 2 signes
Autres paramètres biologiques à rechercher:
- LDH - hyperuricémie
- lymphopénie
Les LDH , l’anémie et la lymphopénie constituent des facteurs de mvs Pc dans les formes disséminées
27. BILAN PRETHERAPEUTIQUE Fonction rénale
Glycémie
Groupage
Sérologies : VIH , VHB , VHC
TCD en cas d’anémie
Recherche d’une hypercalcémie
Bilan cardiaque
Dosage de l’albumine
28. Chez l’homme désirant des enfants : prélévement de sperme pour congélation précédé d’un spermogramme en cas de chimioth à base d’alkylants et / ou RT ing
Transposition des ovaires : femmes en période d’activité génitale si RT pelvienne
29. Au terme du bilan importance :
-de préciser l’extension
- et l’évolutivité de la maladie
ce qui permet: :
-d’établir un pronostic et
- de poser les indications thérapeutiques
30. classification anatomo clinique internationale de Ann Arbor :
stade 1 : atteinte 1 seul territoire gg ou 2 territoires contigus
stade II : 2 ou plusieurs territoires non contigus du même côté du diaphragme
stade III : atteinte gg de part et d’autre du diaphragme
stade IV : atteinte viscérale non contigue
31. Précisions :
- en cas d’atteinte viscérale par contiguité on rajoute un E
- la rate est considérée comme un ganglion
32. TRAITEMENT BUT : guérison avec un minimum de complications
Méthodes :
- polychimiothérapie
MOPP :efficace mais effets II ( stérilité masculine et LA )
ABVD : aussi efficace et moins toxique
33. MOPP: associe tous les mois
- caryolysine ( chlorméthine )
- oncovin ( vincristine )
- natulan ( procarbazine )
- cortancyl ( prednisone )
ABVD : introduit en 1975 associe tous 15J
- adriablastine ( doxorubicine)
- bléomycine
- velbé ( vinblastine )
- déticène ( dacarbazine )
34. Radiothérapie :
auparavant : cobalt
actuellement : accélérateurs linéaires
doses curatives : 36 à 44 Gy 4 semaines
25 à 30 Gy Enfant
doses prophylactiques : 25 à 30 gy
pourquoi ?
25 à 30 % des stades localisés ont un envahissement lombo aortique et / ou splénique haut non détectable au scanner
35. *les champs de base : au nombre de 3
mantelet ( médiastin , aires cervicales et axillaires avec protection de la moelle avec des caches en plomb )
- barre lombo aortique : rate , pédicule splénique , gg lombo Ao jusqu’à L3- L4 voir L5- S1
- Y inversé : rate , ensemble gg lomboAo
iliaques et inguinaux
36. Indications thérapeutiques :
-formes localisées ou à faible risque :
( stades I et II A)
chimio conventionnelle ABVD ( 2à4 )
+ RT focale ( 30 à 35 gy )
- formes localisées ou interm défavorables: ( I-IIB et III A ) ABVD
4 à 6 cycles
RT 20 ou 30 Gy débat
37. - Formes avancées et pronostic défavorable
( III B IV ):
ABVD : 6 à 8 cycles
si RC après 6 cycles pas de RT
MAIS pourtant administrée si :
- IMT > 0.30
- Masses initiales > 5 cms
- Masses résiduelles
38. INTENSIFICATION AVEC AUTO GREFFE
Rechute précoce
rechute avec symptômes généraux
39. EVOLUTION SOUS TRAITEMENT Facteurs de mauvais pronostic au moment du diagnostic :
- stades IV
- signes généraux stade B
- Age > 45 ans
- grosses masses
- certaines loc viscérales ( pulm – pleurales)
40. A la fin du traitement bilan complet est obligatoire , il définit :
RC - RP - Echec
Si RC surveillance
> 5 ans classiquement guéris
cependant attendre 10 ans pour parler de guérison
Rechutes : preuve histologique
nouveau bilan d’extension
rechutes précoces avec diffusion viscérales mvs Pc
41. RESULTATS Stades RC % Survie 5ans %
IA – IIA > 95 90 à 95
IIIA 90 – 95 80 à 90
IB – IIB 80 à 90 80
IIIB – IV 70 à 80 50 à 70
42. COMPLICATIONS Chimioth :
mauvaise tolérance digestive , alopécie neuropathie périphérique( vincristine – vinblastine) , toxicité cardiaque ( adria ) fibrose pulm ( bléo )
* RT : syndr sec buccal , tb digestifs , fibrose pulm , sclérose cutanée , péricardite chronique , grêle radique ,trouble de la croissance
43. LMNH Hémopathies malignes développés au dépend des cellules lymphoides B ou T rarement NK
Attainte des organes lymphoides et non lymphoides
Diversité clinique , morphologique et biologique reflétant la compexité des classifications histologiques
44. Augmentation de l’incidence : 12 à 15 cas pour 100 000 hbts
Etiologie non connue
Tout âge : moyenne 50 à 60 ans pic de fréquence : 65 à 85 ans
M > F
45. Examen clinique complet
Classification Ann Arbor en intégrant les localisation viscérales plus fréquentes
Classification histologique :
- lymphomes indolents ( folliculaires )
- lymphomes aggressifs
Traitement CHOP
CHOP Rituximab L type B
46. Survie sans rechute à 7 ans
50 à 60 %