Architecture métier Synthèse des travaux

Architecture métier Synthèse des travaux Octobre 2008

Pourquoi définir l’architecture métier? • Définir ou refondre son système d’information dans le domaine facturation-recouvrement, nécessite d’inscrire la réflexion dans un cadre méthodologique d’urbanisation • Ce cadre méthodologique permet de formaliser, dans un langage unique et partagé par tous les acteurs, les cibles à atteindre sur les quatre niveaux d’architecture : • métier (processus métiers couverts) • fonctionnelle (services automatisés attendus) • applicative (regroupement d’un ensemble de services cohérent et autonome) • technique (matériel et réseau) • La première étape du projet concerne donc la définition des processus métier

Positionnement des travaux par rapport à la démarche d’urbanisation

Qu’est ce qu’un processus? • Un processus métier est un ensemble d’activités réalisées par des acteurs pour satisfaire un objectif (ex : produire une facture).

Les composants du processus • Activité • Une activité est constituée d'un ensemble de tâches. Elle traite des informations en entrée et restitue des informations en sortie, en fonction de règles de gestion qui lui sont liées. Une activité répond à un objectif mesurable, elle apporte une valeur ajoutée. • Acteur/ rôle • Un rôle est un ensemble de compétences permettant à un acteur de réaliser des activités partageant une même finalité et s’appuyant sur un même savoir faire, des ressources communes et des outils communs. • Objet métiers • Un objet métier représente une information signifiante d’un point de vue métier (ex : facture, paiement…) • Flux d’information • Un flux d’information permet de représenter les échanges d’information entre les différents éléments de l’architecture métier.

Qu’est-ce que l’architecture métier? • L’architecture métier détaille les processus métier qui sont couverts par le système d’information • La description de l’architecture métier se formalise dans une cartographie des processus concernés. Pour aboutir à cette modélisation, il convient préalablement d'identifier : • Les activités réalisées dans le cadre des processus • Les rôles nécessaires pour exécuter ces processus • Les données manipulées • Les flux d’information échangés entre les acteurs

Les documents de la cartographie métier • Les travaux menés pour définir le processus cible de facturation-recouvrement sont déclinés de manière détaillée dans différents supports : • Le référentiel des activités • Détail des activités et des tâches à réaliser par processus • Le référentiel des rôles • Compétences requises par les différents acteurs identifiés • Le référentiel des objets métier • Données manipulées • La cartographie des activités - processus • Modélisation de l’enchaînement des activités par processus

La démarche

La démarche retenue pour l'étude • Définir le processus générique cible de facturation pour une venue en hospitalisation complète (ou partielle) • Identifier les spécificités concernant les autres modes de venue (variantes) par rapport au processus générique : • Actes et consultations externes • Urgences • Séances • HAD • Rétrocession • Prestations Inter-établissements • En se plaçant dans la perspective d'une facturation directe, au fil de l'eau, à la sortie du patient

Le processus de facturation-recouvrement cible Processus générique

Les processus clés pour facturer • Les processus qui fournissent des données nécessaires à la facturation : entrée du patient, production de soins, sortie du patient • Le processus de facturation-recouvrement à proprement dit qui comprend toutes les activités permettant de produire la facture et de recouvrer les montant correspondants • Le processus transverse de gestion des informations de venue qui concerne le workflow de contrôle et de validation des données

Les processus étudiés Facturation / Recouvrement Entrée Soins Sortie • Entrée : • Pré-admettre le patient dans l'ES • Admettre le patient dans l'ES • Soins : • Accueillir le patient dans l’unité clinique/médico-technique • Produire des actes cliniques/médico-techniques • Gérer la sortie du patient de l’unité clinique/médico-technique • Sortie : • Gérer la sortie du patient de l’ES • Facturation/recouvrement : • Produire les factures • Transmettre les factures • Gérer les retours d'information (réception-absence) • Obtenir le recouvrement • Gestion des informations de venue : • Suivre les évènements • Contrôler la qualité Gestion des informations de venue

Grands principes • La performance de la chaîne de facturation repose sur : • Une identification précise du patient • La conservation du couple IPP/venue durant tout le séjour du patient (rattachement de tous les soins) • La vérification de la couverture sociale à chaque venue du patient • Le suivi des prescriptions d'actes ou de produits • Le codage des prestations au fil de l'eau • Le contrôle de la qualité des informations au fil de l'eau • Le suivi de la complétude du dossier au fil de l'eau • La validation des informations administratives et médicales avant la mise en facturation • Le suivi des factures émises et de leur recouvrement

Les processus qui alimentent le processus de facturation recouvrement Activités

Facturation / Recouvrement Entrée Soins Sortie Gestion des informations de venue

Le processus de facturation-recouvrement

Grands principes • L'envoi en facturation est conditionné à la validation préalable des données administratives et médicales : le feu vert conjoint déclenche le statut facturable • Chaque facture doit faire l'objet d'un suivi, de son émission jusqu'à son recouvrement • Le dossier de facturation est clos lorsque toutes les factures concernant la venue sont recouvrées • Le suivi des factures est opéré sous l'aspect "administratif" (suivi des émissions et des retours) et "comptable" (suivi du paiement) : complémentarité et coordination

Zoom sur les télétransmissions avec les AMO et les actions à réaliser

Principes généraux sur les échanges • L'établissement adresse ses factures B2 par messagerie à sa caisse pivot (le fichier B2 est en pièce jointe. Il contient des lots de facture concernant un seul organisme destinataire) • La caisse pivot contrôle la qualité du flux : • En cas de problème d'exploitation du message, elle informe l'expéditeur (envoi d'un message de service indiquant la nature du problème) : aucune facture du fichier B2 n'est prise en compte • En cas de problème sur la structure d'un lot, elle informe l'expéditeur (envoi d'un ARL négatif indiquant la nature du problème) : aucune facture du lot n'est prise en compte • Si aucune anomalie n'est détectée sur un lot, elle informe l'expéditeur (envoi d'un ARL positif) : les factures du lot sont transmises à la caisse gestionnaire pour traitement • La caisse gestionnaire traite les factures : • En cas d'anomalie, elle rejette la facture et informe l'établissement (envoi d'un retour NOEMIE indiquant le motif du rejet) • Si aucune anomalie n'est détectée, elle paye la facture et informe l'établissement (envoi d'un retour NOEMIE précisant le montant payé) • Les retours d'information NOEMIE de paiement ou de rejet transitent par la caisse pivot de l'établissement ARL : Accusé de réception logique

Spécificités selon la nature de l'établissement • Les retours NOEMIE : • Etablissements publics et PSPH : référence 578 pour les paiements et 908 pour les rejets • Etablissements privés : référence 576 pour les paiements et 900 pour les rejets • Le Trésor Public est un acteur dans le circuit des flux pour les établissements publics : • Le Trésor Public dispose d'une structure nationale de réception des flux NOEMIE : le SNN (Site National NOEMIE). Le SNN centralise les retours d'information destinés aux trésoriers et aux établissements • Le SNN contrôle la structure des retours NOEMIE. En cas de problème, il rejette les flux (référence 578 ou 908) • Si aucune anomalie n'est détectée, le SNN transmet les retours d'information : • A l'établissement concerné (rôle de prestataire de service du SNN) • Au DIE (Département Informatique Exploitant) : interlocuteur technique qui exploite les retours destinés au trésorier (suspension des titres en cas d'information de rejet, préparation de l'émargement pour les factures payées). Si un retour d'information ne peut être rapproché d'un titre de recette, il est rejeté • Le trésorier de l'établissement exploite les traitements du DIE, encaisse les paiements et émarge les titres de recette correspondants

Synthèse des flux échangés avec les AMO : établissements privés et PSPH Retours d'information NOEMIE Paiements/rejets Retours d'information NOEMIE Paiements/rejets ARL+ ou - Message de service Caisse Gestionnaire Etablissement Privé ou PSPH Caisse Pivot Factures B2 Factures B2

Synthèse des flux échangés avec les AMO : établissements publics Trésor Public Rejets retours DIE : - sur paiements - sur rejets DIE Rejets retours SNN : - sur paiements - sur rejets Rejets Comptable Paiements/rejets TP Retours NOEMIE SNN Paiements rejets TP Paiements/rejets ES Fichier budgétaire Paiements/rejets ES ARL+ ou - RetoursNOEMIE Paiements/rejetsES ARL+ ou - Paiements/rejets TP Message de service Etablissement public Caisse Gestionnaire Caisse Pivot Factures B2 Factures B2

Les actions liées à la gestion des retours: Les messages de service Les retours à l’établissement émis en direct par la caisse pivot Actions à mettre en œuvre • Corriger l'anomalie • Réémettre le message corrigé • Actualiser la date d'envoi du fichier pour le suivi des remises de facture • Etape suivante : attente d'un ARL • Points d'attention : • Si le fichier n'est pas réémis, aucune facture du fichier ne sera payée • Le comptable n'est pas informé de l’impossibilité par la caisse de traiter le flux B2. Les titres non payés feront donc l’objet d’une procédure envers le débiteur • Message de service : anomalie dans la transmission • Emis si une erreur est détectée au niveau du message émis ou de la pièce jointe (fichier B2) comme par exemple : • Absence du fichier • Impossibilité d'ouvrir le fichier • Présence de virus

ARL positif (NOEMIE 930) : actualiser les informations de suivi Etape suivante : attente de la réponse de la caisse gestionnaire (paiement ou rejet) ARL négatif (NOEMIE 930) : analyser le motif d'anomalie Corriger l'anomalie Réémettre un lot rectifié actualiser les informations de suivi Etape suivante : attente d'un ARL Points d'attention : Si le lot n'est pas réémis, aucune facture du lot ne sera payée Le comptable ne connaît pas le contenu du lot. Il attend le paiement des titres, faute de quoi il déclenchera une procédure envers le débiteur Alerte à déclencher en cas de non réception d'ARL sous 2 jours (retransmettre le lot) Les actions liées à la gestion des retours: Les ARL (Accusés de réception Logiques) Les retours à l’établissement émis en direct par la caisse pivot Actions à mettre en œuvre • ARL Positif (NOEMIE 930) : le lot de factures est conforme et est transmis par la caisse pivot à la caisse gestionnaire • ARL Négatif (NOEMIE 930) : le lot de factures n'est pas conforme et n'est pas transmis à la caisse gestionnaire. Exemple de cas : • Structure du lot incorrecte • Lot postdaté …

Information de paiement : Identifier la facture/titre : rechercher si n° restitué différent de l'émis Exploiter les informations en provenance du comptable pour clore le dossier (paiement réalisé) Actualiser le suivi Information de rejet de la facture : Actualiser le suivi Analyser le motif de rejet Corriger l'anomalie Etudier l'impact sur les factures des autres débiteurs Annuler le flux budgétaire (cas prévus au guide MEAH) Réémettre la facture et le titre rectifiés Points d'attention : Alerte à déclencher en cas de non réception de retour de paiement ou de rejet Coordination forte avec la caisse et le comptable pour le suivi du recouvrement : ajustement facture/titre/paiement Les actions liées à la gestion des retours: L'information de paiement ou de rejet Cf. suivi de lecture des indicateurs de rejet de facturation CNAMTS et MSA Actions à mettre en œuvre Les retours à l'établissement émis par la caisse gestionnaire (via le SNN pour les EPS) • Information de paiement de la facture (NOEMIE 578 ou 576) • Information de rejet de la facture (NOEMIE 908 ou 900) • Anomalies droits exonération : • Assuré ou bénéficiaire inconnu • Exonération du TM inconnue • Anomalies de compatibilité des données • Incompatibilité de la nature de prestation/majoration • Incompatibilité de la nature de prestation/prescripteur • Anomalies de codage • Anomalies de calcul …

Les actions liées à la gestion des retours: L'information de paiement ou de rejet du Trésor Public Cf. suivi de lecture des indicateurs de rejet de facturation CNAMTS et MSA Les retours émis par la caisse gestionnaire via le SNN Actions à mettre en oeuvre • Ajuster titre/retour d'information : si le comptable ne peut pas identifier le titre, le retour d'information NOEMIE est mis en anomalie bloquante • Si titre trouvé et information de rejet, suspension en attente de correction par l'ES et paiement par le débiteur • Si titre trouvé et information de paiement, émargement du titre avec vérification montant payé = montant attendu : suspension puis procédure contentieuse avec le débiteur en cas de paiement partiel • Points d'attention ES : • Exploiter les informations en provenance du comptable (interface HREREC ou consultation de l’application) • Information de rejet de la facture (NOEMIE 908) • Information de paiement de la facture (NOEMIE 578)

Le processus de facturation-recouvrement Activités

Le processus de gestion des informations de venue

Le workflow : cadre général • Nécessité de mettre en œuvre un certain nombre de contrôles afin de s’assurer de l’exhaustivité et de la qualité des données pour disposer de données fiables et optimiser le recouvrement des factures : • Les contrôles unitaires • Les contrôle de cohérence • Les contrôles d’exhaustivité • La gestion des alertes • La gestion des validations • Nécessité de gérer le séquencement des tâches afin de fluidifier le processus de facturation et de s’assurer de la rapidité de la facturation. • Le workflow est l’outil qui permet de traiter ces fonctionnalités

Positionnement du workflow par rapport au processus de facturation Facturation / Recouvrement Entrée Soins Sortie Contrôle des flux retours Gestion des informations de venue Contrôle unitaire : Contrôle de cohérence : Contrôle d’exhaustivité : Facturabilité : Alerte :

Le contrôle unitaire • Cette fonction vient s’implémenter au plus proche du métier lors des opérations de saisie. Elle a pour objectif de favoriser au maximum l’autocontrôle lors de la saisie d’un donnée. • Les critères de qualité exigés pour une donnée : • Présence obligatoire de certaines données (ex : IPP, dates, NIR…) • Respect du format et de structure : numérique/alpha numérique /date (ex : NIR , Date, Montant…) • Vraisemblance : date de naissance supérieure à la date du jour, débiteur de moins de 18 ans • Valeur : codification en vigueur, clé de contrôle d'un identifiant

Le contrôle d’exhaustivité • Le contrôle d’exhaustivité s’exerce tout au long de la venue et a pour objectif de vérifier la présence de l’ensemble des données. Il doit être adapté au contexte de la venue. • Vérifier que toutes les données obligatoires sont présentes (ex : données du RUM, identification du praticien avec l'acte) • Vérifier la présence de l’ensemble des données attendues selon le parcours de du patient (ex: entrée UM vs présence du RUM) • Vérifier la complétude des données permettant de maximiser le financement • En fonction des diagnostics codés, aide mémoire avec : • Présence ou pas d’ALD • Présence ou pas de CMA • En fonction des actes codés, aide mémoire avec : • Présence ou pas de forfait SE • Présence ou pas de forfaits FFM

Le contrôle de cohérence • Le contrôle de cohérence s’exerce de manière croisée sur les différentes données. Objectif : compatibilité des données pour un contexte donné. • Critères : respect des contraintes et des règles de gestion portant sur les données • Cohérence entre diagnostics, actes, médicaments et DMI (ex : contrôle entre acte réalisé et les DMI, contrôle entre actes réalisés et type de séjour, présence acte anesthésie si acte chirurgical) • Cohérence entre mouvements et actes • Cohérence entre code acte et spécialité du praticien • Cohérence entre l’âge ou le sexe du patient et acte • Cohérence des dates des actes vis-à-vis de la venue.

Les validations • La validation désigne l'engagement donné par les différents responsables sur la validité des informations relevant de leur domaine de compétence. Elle est associée à la définition des responsabilités. • Les types de validation • validation des informations administratives • Ex : validation identité patient (CIV) • Ex : validation couverture sociale (accueil) • Validation des informations médicales • Ex : validation RUM (médecin) • Ex : validation séjour (DIM) • La validation finale donne un statut facturable au dossier et permet l'envoi en facturation • Toute modification de donnée après validation donne lieu à un dossier rectificatif (besoin de traçabilité).

La gestion des alertes • Les alertes sont associées aux mises en attente d’événements en cas de données manquantes ou non validées, dans un délais requis. • La gestion des alertes suppose la définition préalable des modalités d’alerte par événement attendu (délais/fréquence/destinataires) • Exemples : • Pour les séjours d'hospitalisation : mise en place d’un système de rappel périodique indiquant les données manquantes • Pour les venue itératives (séances) : mise en place d’un système de rappel à chaque début de séance indiquant les données manquantes • Dossiers créés non alimentés

Le processus de gestion des informations de venue Activités

Les variantes du processus générique

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