病例讨论 艾滋病合并卡氏肺孢子虫感染

1. 病例讨论艾滋病合并卡氏肺孢子虫感染

2. 艾滋病合并卡氏肺孢子虫感染一例 患者男性，40岁，河北人，已婚，京津高速路某收费站负责人。 主诉：发热、咳嗽4天，气短、呼吸困难一天。于1993年6月4日收住人民医院呼吸内科。

3. 查体： 体温38℃，脉搏128次/分，呼吸42次/分， 血压100/70 mmHg。神志清楚，发育正常，营 养差。急性病容，呼吸困难，口唇紫绀，皮肤 未见黄染及皮疹。全身未触及肿大的淋巴结。 颈部无抵抗。双下肺叩诊呈浊音，听诊可闻及 湿罗音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹软，未 触及肝、脾。

4. 实验室检查： 血红蛋白150g/L（正常男性120~160g/L）,血白细胞 5×109/L（正常4×109~10×109/L），淋巴细胞（0.4 ×109/L） 。血沉110mm/1h（正常男性15 mm/1h）。 血糖、血钾、血钠、血氯正常。 骨髓涂片未见异常。血培养为阴性。 血气分析：PaO230~20mmHg（正常103.5-0.42×年龄mmHg） X线检查：两肺呈弥漫性羽毛状和斑片阴影。 住院病程：经积极抗感染和吸氧等治疗，病情未好转，发 展为呼吸衰竭。气管切开行人工呼吸机维持，患者神志不 清，血压下降，于1993年6月14日呼吸、循环衰竭死亡。

5. 抗HIV抗体检查： ELISA法，阳性；蛋白印迹确认（报告结果后 10小时患者死亡）。 尸体解剖主要发现：①两肺弥漫性实变，间质性肺 炎，大部分肺泡腔内充满泡沫状蛋白性渗出物，银 染色显示大量卡氏肺孢子虫；②肺门淋巴结可见酪 样坏死，少量类上皮细胞和郎罕氏巨细胞。③两肾 上腺可见核内巨细胞包含体。 病理最后诊断：艾滋病患者，继发肺卡氏肺孢子虫 病，肺门淋巴结结核，巨细胞病毒感染，因卡氏肺 孢子虫性肺炎导致呼吸、循环衰竭死亡。

6. 讨 论 ①患者有婚外恋，并有多性伙伴。结合本例讨论艾滋病的传播途径。 ②卡氏肺孢子虫性肺炎是艾滋病患者死亡的常见原因，试述卡氏肺孢子虫和其他原虫性机会性感染的特点。 ③患者还并发结核病，试述艾滋病患者分支杆菌的机会性感染的特点。 ④患者还继发巨细胞病毒感染，试述巨细胞病毒和其他病毒性的机会性感染的特点。

7. ⑤细胞免疫缺陷还会发生何种机会性感染，其病理特点如何？⑤细胞免疫缺陷还会发生何种机会性感染，其病理特点如何？ ⑥综上所述，艾滋病的机会性感染的临床病理特点有哪些？ ⑦艾滋病的诊断标准如何？ ⑧艾滋病的临床分期如何？ ⑨请设计医护人员如何在临床工作中预防艾滋病。 ⑩您对艾滋病流行、治疗、研究状况有何见解。

19. 艾滋病传播途径 • 经血传播（输血、血浆、血制品、静脉吸毒） • 性传播（异性恋、同性恋、两性恋） • 母婴垂直传播（经胎盘血、经产道、经母乳） • 一般社交不会传染

20. 艾滋病机会性感染 • 原虫类 • 细菌类 • 病毒类 • 真菌类

21. 原 虫 类 • 卡氏肺孢子虫 • 弓形虫 • 隐孢子虫 • 等孢球虫 • 肉孢子虫

22. 细 菌 类 • 人型结核分支杆菌 • 鸟型结核分支杆菌 • 堪萨斯分支杆菌 • 军团菌 • 沙门氏菌

23. 真 菌 类 • 白色念珠菌 • 曲菌 • 毛霉菌 • 组织胞浆菌 • 球孢子菌 • 怒卡氏菌

24. 病 毒 类 • 巨细胞病毒 • 单纯疱疹病毒 • 带状疱疹病毒 • 乳多空病毒 • 腺病毒 • EB病毒

25. 卡氏肺孢子虫病（pneumocystosis） • 艾滋病最常见的致命性感染 • 也可见于其他继发性免疫缺陷（孤儿院内体弱小儿） • 属孢子虫亚门 • 生活史中分胞囊和滋养体两个阶段 • 世界各地均有分布 • 寄生于动物的肺组织内 • 可能为飞沫传播 • 几乎无一例外引起肺感染

26. 卡氏肺孢子虫病（pneumocystosis） • 肺外器官受累极为罕见 • 临床起病隐匿 • 最终发展为弥漫性两肺肺炎 • X线检查斑片状迅速形成大片均匀致密影 • 间质性肺炎及肺泡腔内泡沫状蛋白液 • Gomori银染色可清除显示胞囊（约4~6μ） • 肺活检和肺冲洗液是可靠的确诊手段 • 复方新诺明是治疗的首选药物 • 但有高复发率

28. 弓形虫病（toxoplasmosis） • 属真球虫目、弓形虫科 • 世界性分布，温血动物（哺乳类和鸟类）中广泛存在 • 猫科动物是终宿主和主要传染源 • 生活史中有滋养体、胞囊、裂殖体、配子体和卵囊 • 滋养体、胞囊、卵囊具有强的抵抗力 • 吞食猫粪或动物肉类的胞囊而被传染 • 速殖子侵入组织细胞，迅速增殖、并形成胞囊（5~100μ） • 正常人感染症状轻微（低热、疲倦、肌肉不适），多呈隐性

29. 多脏器(肝、心、脑、眼)损害，颈后、颌下淋巴结常受累多脏器(肝、心、脑、眼)损害，颈后、颌下淋巴结常受累 • 孕期妇女发生原虫血症时，可引起胎儿先天性弓形虫病 • 先天性弓形虫病可引起流产、早产、死胎、脑积水、小脑和眼畸形 • 免疫功能低下患者常引起急性播散性感染 • 中枢神经系统最常受累，灰质形成多发性坏死灶和脓肿 • CT检查病变呈球形损害，90%为环状或结节状 • 心肌炎、视网膜脉络膜炎和局限性肺炎 • 病原学诊断：胸水、腹水、脑脊液和活检组织内查到滋养体 • 血清学诊断：抗弓形虫的IgG或IgM • 磺胺类、乙胺嘧啶、螺旋霉素、氯林可霉素等药物联合使用

32. 隐孢子虫病(cryptosporidiosis) • 微小的球虫类寄生虫（20多种） • 世界性分布，感染人和哺乳动物的是微小隐孢子虫 • 引起人和哺乳动物腹泻的重要机会性感染 • 卵囊是唯一的感染阶段 • 粪口传播 • 正常人感染引起急性、短期、自限性腹泻 • 免疫功能低下患者引起慢性、严重、水样腹泻 • 病原体（2~6μ）位于肠道上皮细胞刷状缘 • Giemsa、H＆E染色可清楚显示病原体 • 粪便查到卵囊即可诊断 • 无有效治疗，可试用大蒜

34. 等孢球虫病（isosporiasis） • 属真球虫目、爱美虫科 • 广泛寄生于人类、哺乳类、鸟类和爬行类动物的肠道内 • 食入成熟卵囊污染的食物和水而感染 • 正常人感染多为无症状或自限性，可有腹泻、腹痛、厌食 • 免疫功能低下患者感染表现为严重、慢性水样腹泻、体重减轻 • 粪便内查到病原体的卵囊（抗酸染色，为椭圆形，20~33μ×10~19μ） • 磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、复方新诺明有一定疗效

36. 结核病（tuberculosis） • 全世界每年死于者800~1000万，呈上升趋势 • 发展中国家每年新结核病患者800~1000万 • 结核是艾滋病最常见的继发感染 • 常比艾滋病发病早数月 • 艾滋病患者肺外器官结核病常见 • 病情进展快，容易发生全身播散 • 病变容易陷入干酪样坏死 • 肉芽肿和巨细胞少见 • 抗酸染色常可见多量结核杆菌 • 结核菌素实验常为阴性 • 组织活检常为确诊手段 • 抗结核治疗有效

37. 分支杆菌病(mycobacteriosis) • 鸟型细胞内分支杆菌广泛分布于土壤和水 • 细胞内抗酸染色阳性 • 抗结核药物治疗无效 • 正常人不感染 • 免疫抑制患者可发生散发性局灶感染 • 艾滋病患者出现播散性病变 • 大多数器官可见粟粒性病灶 • 边界模糊的肉芽肿或片状病变（无坏死） • 无上皮样细胞、巨细胞、干酪样坏死或钙化 • 抗酸染色、PAS或GMS染色可清楚显示

42. 军团菌肺炎(legionella pneumonia) • 1997年费城退役军人大会上流行而得名 • 滋生于死水的革兰氏阴性菌（杆状） • 可散发或区域流行 • 可呈轻型感染，也可表现为严重的急性肺炎 • 细胞免疫缺陷患者具有易感性、病情重、预后差 • 两肺小叶性、小叶融合性或大叶性肺炎 • 纤维素渗出、伴有中性粒细胞和巨噬细胞 • 局灶性坏死 • 银染巨噬细胞内可见细菌团

44. 白色念珠菌病（candidiasis） • 最常见的机会性真菌感染 • 是皮肤、黏膜的正常菌丛成分 • 为致病的腐生菌 • 形成酵母菌样孢子和假菌丝（侵袭性） • HE、PAS、GMS染色阳性 • 组织学诊断最可靠 • 食管下段是消化道最常累及的部位 • 播散性感染可形成粟粒状小脓肿 • 肾、脑、肝、心均可受累 • 常与曲菌等真菌合并感染

46. 曲菌病（aspergillosis） • 自然界广泛分布 • 有隔菌丝，45。分叉 • 人群中感染外耳炎、过敏性气管炎、空洞内曲菌球 • 免疫功能低下发生侵袭性、播散性感染 • 急性白血病和激素治疗者易感性增强 • 侵犯血管、血栓形成引起梗死 • 坏死组织中可见曲菌丛 • 肺最常受累 • 其次是脑和心 • 组织学发现典型菌丝即可确诊

48. 组织胞浆菌病（histoplamosis） • 流行于美国中部 • 分布于污染的泥土中 • 有孢子（低感染性）和菌丝（高感染性）两种形态 • 呼吸道传染 • 正常人形成肉芽肿和限局性感染 • 免疫抑制患者形成播散性感染 • 流行区域内艾滋病患者有高感染率 • 巨噬细胞内大量孢子 • 大多数器官内都有巨噬细胞聚集 • 银染可清楚显示病原体 • 活检组织学检查是确诊的有效手段 • 两性霉素B治疗有效

50. 隐球菌病(cryptococcosis) • 全世界广泛分布 • 鸽子排泄物污染土壤 • 呼吸道感染 • 单形性的酵母样真菌 • 大小不等圆形孢子（4~15μ）伴生芽 • 具有厚的粘多糖荚膜 • India ink、PAS、银染、黏液卡红均可显示病原体 • 免疫功能正常和低下均可感染 • 免疫功能正常可引起肺内隐性感染和限局性病变 • 免疫功能低下引起脑膜脑炎和暴发性播散性感染