1 / 32

H EPARİNE BAĞLI İ MMUN T ROMBOSİTOPENİ ( HİT )

H EPARİNE BAĞLI İ MMUN T ROMBOSİTOPENİ ( HİT ). Dr. Cafer Adıgüzel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD. TANIM. Heparinin immünolojik bir yan etkisi Trombositlerin antikor aracılı aktivasyonu Trombositopeni ± Tromboz

matsu
Download Presentation

H EPARİNE BAĞLI İ MMUN T ROMBOSİTOPENİ ( HİT )

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HEPARİNE BAĞLIİMMUN TROMBOSİTOPENİ (HİT) Dr. Cafer Adıgüzel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD

  2. TANIM Heparinin immünolojik bir yan etkisi • Trombositlerin antikor aracılı aktivasyonu Trombositopeni±Tromboz Geçici edinsel bir hiperkoagulopati sendromu Warkentin TE, Chest 2008;133:340

  3. HIT;kliniko-patolojik bir sendrom Klinik • Trombositopeni ve/veya • Tromboz Patolojik • Heparine-bağımlı, trombosit aktive eden IgG antikorlar Warkentin TE, et al. Thromb Haemost 1998;79:1-7. Greinacher et al. Blood 2005;106:2921-2922. Greinacher et al. Thromb Haemost 2005;94:132-135.

  4. Heparinin yol açtığı immun trombositopeni ve non immün heparin ilişkili trombositopeni Shantsila E, Chest 2009;135;1651

  5. PATOGENEZ 1. Trombositlerin aktivasyonu üzerine TF4 α-granüllerden salgılanır. 2. Glikozaminoglikanlara bağlı TF4 tetramerleri trombosit yüzeyine yapışır. 3. Heparin TF4’e bağlanır; heparinin zincir uzunluğu oluşacak TF4 kümesinin büyüklüğünü belirler. Kelton JG and Warkentin TE, Blood 2008;112:2607

  6. 4.Oluşan HIT-IgG, TF4/heparin kompleksindeki epitoplara bağlanır. 5.Çok büyük heparin/TF4-IgG kompleksleri trombositlere FcRIIa vasıtasıyla bağlanır. 6. Trombositleri aktive eden immün kompleksler prokoagulan mikropartiküllerin salınımına yol açar. Kelton JG and Warkentin TE, Blood 2008;112:2607

  7. Damar Duvarı Monosit-Trombosit kompleksi DF ekspresyonuı+inflamatuvar sitokinler TROMBİN OLUŞUMU Heparan sülfat İmmunolojik hasar, DF ekspresyonu HİT ANTİKORLARI İÇİN HEDEF HÜCRELER, Endotel Hücreleri, Monositler, Nötrofil-trombosit kompleksleri Dr. Muzaffer Demir’den

  8. HIT immunobiyolojisi • Heparin verilimini takiben hızla (5 gün) HIT antikorları (genellikle IgG tipinde) gelişir. • Bu antikorlar kısa süre vücutta kalır • Genelde 100 günden sonra tespit edilemez. • Amnestik immün cevap yoktur. • Antikorlar kaybolduktan sonra tekrar heparin kullanımında yeniden antikor oluşumu için en az 5 günlük bir süre gereklidir.

  9. Tipik HIT başlangıçı Ortalama 9 gün (5-14. günler) HIT’in ortaya çıkışı 100 gün içinde heparin ile tekrar karşılaşma Hızlı başlayan HIT (saatler-günler) Geç başlangıçlı HIT (15-40+ gün) 1. gün 5. gün 14. gün 30. gün TROMBOSİTOPENİ (± TROMBOZ) Warkentin TE et al. Chest. 2004;126(3 suppl):311S-337S. Rice et al. Ann Intern Med. 2002;136(3):210-215. Warkentin et al. Ann Intern Med. 2001;135:502-506. Warkentin et al. NEJM. 2001;344(17):1286-92. DeEugenio DL, et al. Pharmacotherapy. 2005;25:615-619.

  10. HIT-ilişkili tromboz tipi 60 Ortanca trombosit sayısı 9 55 x 10 /L Sadece HITl (N=72) 50 Venöz (N=132) Venöz & arteriel (N=6) 40 Arteriel (N=24) Trombosit düşüşü <%50 30 Hasta sayısı 20 10 0 £5 6-10 21-30 31-45 46-70 11-15 16-20 71-100 >400 151-200 101-150 201-300 301-400 Trombosit sayısı (x 10 9 /L) HIT’de trombosit sayısı Warkentin TE. Br J Haematol 2003,121:535

  11. Kümülatif Tromboz sıklığı 100 90 80 70 %52.8 60 Kümülativ tromboz sıklığı (%) 50 40 30 N=62 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 İzole trombositopeniden sonra geçen günler Warkentin and Kelton. Am J Med. 1996;101:502-507.

  12. KLİNİK BULGULAR • Venöz tromboz (30-70%) • Derin ven trombozu (DVT) • Pulmoner emboli (PE) • Adrenal nekroz (adrenal ven trombozu) • Serebral venöz (sinus) tromboz • Venözekstremitegangreni (VKA ilişkili) • Arterial tromboz (15-30%) • Periferik arter trombozu • İnme • Miyokard enfarktüsü • Heparin injeksiyon yerlerinde deri lezyonları (10%) • Deri nekrozu • Eritamatöz plaklar • IV heparinden sonra akut reaksiyonlar (10%) • Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) (10%)

  13. Warkentin. Br J Haematol. 1996;92:494-497. Eritamatöz plaklar Heparine bağlı deri nekrozu

  14. HIT antikorlarının tayini • Trombosit aktivasyon testleri • Trombosit agregasyon testi (TAT; sitratli trombosit zengin plazma kullanılır.) • Heparine bağlıtrombosit aktivasyon (HIPA) testi (yıkanmış trombositler kullanılır) • Seratonin salınım testi (SRA, yıkanmış trombositler kullanılır) • Trombosit mikropartikülleri (akım sitometrisi) • Antijen testleri • TF4/heparin-enzim immunoassay (EIA) • TF4/polvinil sulfonat EIA • Sızı-faz EIA • Partiküljel immunoassay

  15. Laboratuvar testlerinin değerlendirilmesi • Aktivasyon testleri klinikle daha fazla ilişkili • Antijen testlerinin hassasiyeti yüksek (%99’a yakın), özgüllüğü düşük, negatif prediktif değerleri çok yüksek • İki tip testin birlikte kullanılması önerilir. • İki test arasında uyumsuzluk varsa aktivasyon testi daha güvenilirdir. Laboratuar testleri mutlaka klinik ile birlikte değerlendirilmelidir

  16. HIT klinik bulguların ortaya çıkışı ile HIT antikorları varlığı ve kullanılan heparin arasındaki ilişki Kelton JG and Warkentin TE, Blood 2008;112:2607

  17. HIT SIKLIĞI Postoperatif hastalarda,5 gün> heparin kullanımı Standart heparin (SH) verilenlerde % 1-3, Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) verilenlerde %0-0,8 HIT saptanmıştır. HIT antikorları SH alan medikal hastaların %17, DMAH alanların ise %8 kadarında tespit edilmiştir. Kardiopulmoner bypass hastalarının %70’inde HIT antikoru oluşur ancak bunların %20 kadarı trombositleri aktive edebilir. Shantsila E, Chest 2009;135;1651, Amiral J,Am J Hematol, 1996; 52(2): 90

  18. Kardiak cerrahi 114 hasta Klinik HIT bir hasta (%0,9)

  19. Yoğun Bakım Hastalarında HIT 3559 dahili ve cerrahi yoğun bakım hastasında % 0.48 185 medikal, nörotravma ve şok-travmalı hastada TF4 antikoru başlangıçta %10 7 gün sonra % 29.2 hiçbirinde klinik HIT yok Selleng K, Warkentin TE, Greinacher A. Crit Care Med 2007; 35:1165-76 R. L. Levine et al.. J Thromb Thrombolysis 2010;30:142–148

  20. HIT RİSKİ American College of Chest Physicians(ACCP)Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) HIT 3 ayrı risk grubuna ayrılmıştır. • Yüksek risk (>%1) • Orta risk (%0,1-%1) • Düşük risk ( <%0.1) Warkentin TE, Chest 2008;133;340-380

  21. †Risk 14. günden sonra azalır (cerrahi operasyon araya girmedikçe) ‡Son 100 gün içinde (özelliklede son 30 günde) heparin almış hastaya tekrar heparin başlandığında hızlı başlangıçlı HIT riski vardır. §SH ve DMAH arasındaki risk farkı en iyi şekilde cerrahi sonrası hastalarda ve kadınlarda ortaya konmuştur. *Teorik olarak, TF4/UFH ve TF4/DMAH stoichiometric konsantrasyonlarının profilaktik dozlarda gerçekleşmesi en muhtemeldir. ¶HIT antikorlarına sahip hastalarda daha yüksek heparin dozları genellikle daha fazla trombosit sayısı düşüşü ile sonuçlanır. Warkentin TE, Chest 2008;133;340-380

  22. #En iyi kardiak cerrahi sonrası hastalarda ortaya konmuştur. *Bir çalışmada, DMAH alan medikal hastalarda HIT sıklığının %0,1-1 arasında olabileceği ileri sürülmüştür, fakat bu çalışma istatistiksel sınırlar dışındadır ve çalışmanın sonuçları konfirme edilmemiştir. Warkentin TE, Chest 2008;133;340-380

  23. ACCP (8th Edition) Trombosit sayım önerisi • HIT riski> %1 (grade IC) • HIT riski %0,1-%1 arasında (grade 2C) • İntravenöz heparin uygulaması sonrası 30 dakika içinde kardio-respiratuar veya nörolojik semptom gelişen hastalarda trombosit sayısına derhal bakılmalıdır Warkentin TE, Chest 2008;133;340-380

  24. TANISAL YAKLAŞIM • Ne zaman HIT’den şüphelenilmelidir? • Heparin alan veya son iki hafta içinde heparin almış hasta + • Trombosit sayısında %50 den fazla düşme veya heparin başlanmasını takiben 5-14. günler arasında trombotik olay (Trombositopeni ve/veya trombozun ortaya çıktığında hastanın heparin almıyor olması tanıyı ekarte ettirmez.) (Grade 1C öneri) Warkentin TE, Chest 2008;133;340-380

  25. TANI 1. Trombosit sayısında açıklanamayan bir düşüş (Trombosit sayısı 150.000/mm³’ün üstünde kalsa bile trombosit sayısında en az %30-50’den fazla bir düşüş olması) 2. Venöz veya arteriel tromboz 3. Heparin enjeksiyon yerlerinde deri lezyonları 4. IV heparin bolus uygulaması sonrası gelişen akut sistemik (anaflaktoid) reaksiyonlar + İn vitro testler ile HIT antikoru varlığı Warkentin TE, Chest 2008;133;340-380

  26. TANI • Trombosit sayısında azalma %30 ‘un altında olsa da HIT tanısı konulabilir (özellikle HIT antikorlarının varlığında) • %25 hastada tromboz, trombositopeniden önce gelişir. Warkentin TE, Chest 2008;133;340-380

  27. Klinik Tanı – Test öncesi olasılık değerlendirmesi: 4 T Puanlar: Her 4 kategori için A B C D Curr HematolRep 2003; 2:148–157

  28. 4 T’ skorunun değerlendirilmesi • Score 0-3: HIT olmaması muhtemel (<5%) • Score 4 - 5: HIT olması az muhtemel (10-30%) • Score 6 – 8: % 20 ile % 80arasında değişen oranlarda HIT ihtimali: Bu hastalar heparin dışı antikoagulan ile tedavi edilmeli Curr HematolRep 2003; 2:148–157

  29. TEDAVİ Güçlü şekilde HIT düşünüldüğünde veya HIT tanısı doğrulandığında (tromboz ile komplike olsun yada olmasın) • Heparin tedavisi hemen kesilmeli • Heparin dışıbir antikoagulan başlanmalı Direkt trombin inhibitörleri • Lepirudin (Grade 1C) • Argatroban (Grade 1C) • Bivalirudin (Grade2C) Faktör Xa inhibitörleri • Danaparoid (Grade 1B) • Fondaparinux (Grade 2C) • Alt ekstremite venlerinin rutin ultrasonografisi yapılmalı

  30. Chest 2009, Am J Hematol, June 1, 1996; 52(2): 90-5

More Related