Визель Александр Андреевич - профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ -

1. Купирование бронхообструктивного синдрома на догоспитальном этапе Визель Александр Андреевич - профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ - Казань, 2 декабря 2009 года. Ривьера.

2. КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ВЫ ВЫСТАВИЛИ ДИАГНОЗ «ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ» БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ?

3. КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ВЫ ВЫСТАВИЛИ ДИАГНОЗ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА В КРОВИ?

4. КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ С ОДЫШКОЙ, КОТОРЫМ НЕ ПРОВЕДЕНА ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ?

5. Спирометрия форсированного выдоха

6. Оценка состояния больного: анамнез, физикальное, лабораторное обследование и спирометрия форсированного выдоха (с бронхолитиком). ФЖЕЛ ОФВ1 ПСВ МОС 25,50,75 СОС2575 СОС7585

8. ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

9. Наиболее частые причины БОС • Бронхиальная астма • ХОБЛ

10. Задачи в терапии острого БОС • диагностировать БОС • снять спазм • снять воспаление

11. Больному сприступом средней тяжести ингалируют сальбутамол и дают преднизолон внутрь и наблюдают не менее 2 часов. Если состояние остаётся стабильным хотя бы в течение 1 часа после сальбутамола, его можно отправить домой. 11 Ait-Khaled N., Enarson D.A. Managing acute attacks of asthma // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. — 2006. — Vol. 10. — N 5. — P.484-489. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France. naitkhaled@iuatld.org

12. ВЛИЯНИЕ НА БРОНХОСПАЗМ • ингаляция адреномиметика короткого действия (фенотерол, сальбутамол) или их комбинация с ипратропием • вв ввение эуфиллина (медленно!) • применение комбинации формотерол/будесонид

13. ВЛИЯНИЕ НА ВОСПАЛЕНИЕ • Применение глюкокортикостероидов

14. Вопрос № 1Системные стероиды • Внутривенно или внутрь?

15. Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительнымисредствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью. В большинстве случаев достаточными дозами препаратовявляются 40 мг метилпреднизолона или200 мг гидрокортизона вв.

16. Вопрос № 2Глюкокортикостероиды • Системные или ингаляционные? ?

17. в ткани легких попадает не более 3-5% от принятой дозы Фармакокинетика Преднизолона Свободная фракция существенно увеличивается при использовании высоких доз Нежелательные эффекты Метаболизм и выведение Биодоступность 80-95% Связанная с белком фракция 90-95% Т1/2 2-3,5 часов

18. свободная фракция в крови - около 2% от принятой дозы Фармакокинетика Суспензии Будесонида Легочная биодоступность 7% Свободная фракция 12% Нежелательные эффекты 10-50% эфиры жирных кислот Метаболизм и выведение Связанная с белком фракция 88% Т1/22,8 часов 50-90% Пероральная биодоступность 11% Derendorf. Eur Respir J 2006; 28: 1042–1050

19. Влияние на подавление функции надпочечников 500 400 300 200 100 Пульмикорт Уровень кортизола В плазме крови нмоль/л Преднизолон Плацебо 5 мг 10 мг 20 мг Преднизолон 1 мг 2 мг 4 мг Пульмикорт Пульмикорт не подавляет уровень кортизола в плазме крови, в отличие от преднизолона Wilson AM. Chest 1998;114:1022–7.

20. Будесонид при тяжелом обострении бронхиальной астмы: ОФВ1 24 часа 0.8 48 часов ОФВ1 (изменение от исходного) 0.4 0 Пульмикорт (4 мг каждые 8 часов) Преднизолон (40 мг на 0, 24 и 48 часов) Higenbottam et al. BioDrugs 2000;14:247–254

21. «Бронхиальная астма. Неотложная терапия» 2-я Программа Проф. Лещенко И.В., г. Екатеринбург

22. Средне-тяжелые приступы БА Тяжелые приступы БА Лекарственные средства  Раствор беродуала 2,0 мл :  Фенотерол 1,0мг Ипратропиум бромид 0,5 мг  Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг)  O 2  Раствор беродуала 3,0-4,0 мл  Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг)  Эуфиллин в/в 240 мг  Преднизолон в/в 90 мг Екатеринбург, И.В.Лещенко

23. Результаты неотложной терапии у больных с тяжелым обострением БА, количество (%) Продолжительность лечения 40 - 60 мин. 25,6% 72,3% 1 б-ной c АГ (2,1%) р-р 25% 10,0 мл MgSO4 2,1% АП купирован: у 46 больных (97,9%): у 12 больных (25,6%) у 34 больных (72,3%) у 1 больного (2,1%) Госпитализировано - 4 больных, из них 1 с АП, 3 - с пароксизмальной тахикардией

24. Небулайзерная терапия обострений бронхиальной астмы на госпитальном этапе у взрослых г.Екатеринбургпроф. И.В.Лещенко (2007)  Сочетанная небулайзер-терапия беродуалом и пульмикортом оказывает выраженный положитель- ный эффект у больных с астматическим приступом (АП) в условиях СМП и стационара. Сочетанная терапия небулизированными беродуа- лом и пульмикортом у больных с АП эффективнее более, чем в 4 раза, по сравнению с терапией раство- ром беродуала в сочетании с СКС.  Сочетанная терапия небулизированными беродуа- лом и пульмикортом не требует назначения антиги- пертензивных препаратов у больных с АП и АГ .

25. Эффективность терапии Пульмикортом суспензией обострений БА у взрослых. • Пульмикорт суспензия 1000 мкг, однократно • Флунизолид 3250 мкг, 13 инг по 250 мкг за 2,2 ч • Преднизолон 40 мг однократно Прирост ОФВ1 (%) Применение Пульмикорта суспензии для купирования умеренных и тяжелых обострений БА у взрослых (18-60 лет) демонстрирует более высокую эффективность и более быстрое начало действия, чем лечение преднизолоном перорально. 0 Цой А.Н. и др. Пульмонология; 2002, №3

26. Снижение дозы преднизолона на фоне небулайзерной терапии суспензией Пульмикорта Доза преднизолона снизилась с 15,4 до 6,21 мг, в том числе у 65% больных удалось снизить дозу преднизолона более, чем на 50% от начальной дозы) Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В., ММА им. И.М. Сеченова, 2002

27. Применение суспензии будесонида через небулайзер может быть альтернативой назначению СГКС при лечении тяжелого обострения БА. Суточная и курсовая доза суспензии Пульмикорта зависит от исходной тяжести заболевания, которая определяет и выбор разовой дозы препарата. Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В., ММА им. И.М. Сеченова, 2002

28. Изменение ОФВ1 у больных с обострением бронхиальной астмы Будесонид Преднизолон Авдеев С.Н. и соавт. Пульмонология 2006; №4: 58-67 *p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001

29. Доказанная безопасность Пульмикорта стала основанием для одобрения его применения у беременных женщин и детей с 6 месячного возраста NAEPP. Managing Asthma During Pregnancy. Recommendations for Pharmacologic Treatment. Update 2004. NIH Publication No. 05-5236. Revised March 2005. J Allergy ClinImmunol 2007;120:798-802. Опыт применения у 5 500 беременных женщин Пульмикорт - первый и единственный ГКС, одобренный FDA для применения у беременных женщин, больных астмой Пульмикорт рекомендован к применению у беременных American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) Пульмикорт - первый и единственный ГКС, для которого в 2007 году было проведено исследование проникновения препарата в организм ребенка, вскармливаемого молоком матери, получавшей Пульмикорт. Оказалось, что средняя концентрация в плазме крови младенцев почти в 600 раз меньше концентрации в плазме крови матерей

30. Как применять Пульмикорт Суспензию? • Препарат вводится только с помощью компрессорного небулайзера • Пульмикорт Суспензию можно смешивать в одном небулайзере с 0,9% раствором натрия хлорида, раствором тербуталина, раствором сальбутамола, раствором фенотерола, раствором ипратропиума бромида раствором ацетилцистеина, раствором натрия кромогликата, • Объем вводимого раствора - 3 - 4 мл • Дозыу взрослых пациентов: • Начало терапии – 1 - 2 мг/сутки • Дозы при поддерживающем лечении - 0,5 - 4 мг/сутки • Обострение – доза может быть увеличена (до 4 - 8 мг/сутки) • Рекомендуемые дозы не зависят от массы тела

31. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) “Оба компонента, будесонид и формотерол, назначаемые по потребности, способствуют усилению защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих комбинированную поддерживающую терапию, и обеспечивают улучшению контроля над бронхиальной астмой на фоне сравнительно низких доз терапии.” Global Initiative for Asthma, page 31, 2007. www.ginasthma.com.

32. По потребности Формотерол Будесонид Будесонид и формотерол способствуют предотвращению обострений при назначении в качестве и поддерживающей и симптоматической терапии T2 Лимфоциты Тучные клетки Нейтрофилы Эпителиальные клетки Эозинофилы • Быстрое купирование симптомов /бронхопротективный эффект (например, стабилизация мембран тучных клеток) • Уменьшение числа нейтрофилов (при воздействии вирусов) • Уменьшение отека • Сосудосуживающий эффект в течение 30 минут • Увеличение активности b2-рецепторов в течение 2 часов • Уменьшение числа эозинофилов и уровня окиси азота в течение 6 часов Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595.

33. Будесонид/формотеролв комбинации с тиотропиумом улучшает контроль над заболеванием у пациентов с ХОБЛ Исследование CLIMB, 2009 Tobias Welte, ERS, Германия Welte T, Miravitlles M, Peterson S, Polanowski T, Kessler R Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192 Представлено на ATS конгрессе 15th–20th May 2009

34. Дизайн исследования 3-месячное, двойное слепое, рандомизированное R Период лечения Вводный период Тиотропиум 18* мкг 1 р/д + будесонид/формотеролТурбухалер 320/9* мкг 2 р/дn = 329 Тиотропиум 18* мкг 1 р/д Включение Тиотропиум 18* мкг 1 р/д+ плацебоТурбухалер 2 р/д n = 331 Включено: 990 Рандомизировано: 660 Отмена ИКС на визите 1† Тербуталин 0.5*мг/доза по потребности Визит: Неделя: Отмена ДДБА за 48 ч. до визита 2 ХОБЛ  –2 1 –2 2 0 3 1 4 6 5 6 12 *Все дозы отмеренные †Пероральные и парентеральные стероиды не использовались в течение  4 недель до рандомизации Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192

35. “When you can’t breathe, nothing else matters” “Если ты не можешь дышать, ничто иное не имеет значение”

36. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!