Тема 3. Обеспечение некардиохирургических операций у больного с сердечно-сосудистой патологией

1. Тема 3.Обеспечение некардиохирургических операций у больного с сердечно-сосудистой патологией 3.3. Гипертоническая болезнь

2. Ежегодно в США оперируются примерно 2-3 миллиона пациентов с гипертензиейDeQuattro W. et al. J.Cardiovasc.Pharmacol. Ther., 1997;2:231-5.В России … ?

3. № п/п АВТОР ПУБЛИКАЦИИ ГОД ПУБЛИКАЦИИ РАСПРОСТРА- НЕННОСТЬ АГ 1 Щербакова Л.С. 1966 5 % 2 Березов Ю.Е. 1966 8% 3 Ратнер Г.Л. и соавт. 1968 5% 4 Токарь А.В. 1972 15 – 20 % 5 Меркулова Е.В. 1974 12 – 15 % 6 Цыбырнэ К.А. 1984 7 – 69% 5 Чадаев А.П. 1987 27% 6 Сабиров Д.М. 1990 13 – 14 % 7 Lauven P.M. et al. 1990 32.6 % 8 Макарова Т.С. 1998 35 – 40 % Распространенность АГ у хирургических больных общего профиля

4. СПИСОК операций под наркозом с 30.09. по 4.10. 2006 г. Понедельник. 30.09. 2004 г. 1. Маневич, 72 г. ЛОР. С-r голос. связок. МИКРОЛЯРИНГОСКОПИЯИБС; АГ 2. Агапова, 47л. 6х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 3. Булих 46л. 6х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 4. Неверов 76л. 28 к.х. АВБ-2 ПЭКС ИБС; НК-II 5. Разливахин 59л 4х.о. Ат. гангр. АМПУТ. ПР. СТОПЫ ИБС; АГ. 6. Полянская 82г. 4 х.о. Гр рана лев. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ ИБС, АГ Вторник. 1.10. 2004 г. 1. Войнило 53г. 6 х.о. Киста панкреас ЛАПАРАТОМИЯ АГ, НК-I 2. Возная 30л. 6 х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 3. Краснова 66л. 6 х.о. ХКХ ЛХЭ АГ 4. Степаненко 63г 5 х.о. Пандакт. 1 пальца НЭ.КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ОНМК 5. Соколов 72 г 4 х.о. Гран. рана лев. ст. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ ИБС, САХ. Среда. 2.10. 2004 г. 1. Котов 26 л 28 к.х. С-м WPW ЭФИ РЧА 2. Завалишина 50 л 28 к.х. ТП –1 тип ПФП РЧА АГ, ИБС 3. Перцов 22 г. 5 х.о. Панд. 4-го паль. НЭ. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 4. Куркина 81 г 6 х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ АГ 5. Жигулев. 31 г 6 х.о. Варикозная б-нь ФЛЕБЭКТОМИЯ 6. Киселева. 66 л 6 х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ АГ Четверг. 3.10. 2004. 1. Веремеева. 73 г 4 х.о. Трофич. язва гол. АУТОПЛАСТИКА АГ, ИБС. 2. Баркова , 87 л. 4 х.о. Гран. рана культи. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ АГ, ИБС. 3. Мусаев, 48 л 6 х.о. Пах-мош. грыжа ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ 4. Баталова 2 г.о. ТУБЭКТОМИЯ ВСЕГО: 21 плановая операция. БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АГ - 10 пациентов( 47,6%).

5. Проблемные вопросы АГ в анестезиологии Организационные Лечебные Научные Пациенты госпитализируются в стационар за 1- 4 дня до операции

6. Страх и волнение Болевой синдром Предоперационное повышение АД Феохромацитома Неадекватная гипотензивная терапия

7. Предшествующие заболевания • предшествующая АГ; • острая стадия ИМ; • расслаивающая аневризма аорты; • вегетативная гиперрефлексия; • Хирургическое вмешательство • длительное нахождение жгута на конечности; • наложение зажима на аорту; • АГ после каротидной эндартерэктомии; Интраоперационная гипертензия • Отмена: • клофелина; • бета-блокатора; • Действие вазоконст- • рикторов • при их местном • применениии; • Растяжение • мочевого пузыря; • гипотермия; • вазоконстрикция; • гипогликемия; • Анестезиологическое пособие • боль или высвобождение катехоламинов; • недостаточная глубина анестезии; • гипоксия; • гиперволемия; • злокачественная гипертермия;

8. Подготовка к операции больных с АГ • Причина АГ - послеоперационная летальность у больных с реноваскулярной гипертонией достоверно повышена; - нераспознанная феохромацитома может привести к тяжелым осложнениям интра-и послеоперационного периода; • Продолжительность заболевания( длительное течение АГ предполагает наличие выраженных изменений в органах-мишеней; • Характер, регулярно принимаемых, ГП - какие ГП пациент принимал в прошлом; - имелись ли осложнения на прием ГП; - эффективность гипотензивной терапии;

9. Важнейшие аспекты предоперационной подготовки больных с АГ • Выявить поражение органов-мищеней: --- гипертрофия левого желудочка; --- хроническая сердечная недостаточность; --- кардиомиопатия; --- нарушение функции почек; --- стенокардия и ретинопатия; • Оценить электролиты крови; (3)

10. Важнейшие аспекты предоперационной подготовки больных с АГ • Помнить, что у больных с реноваскулярной гипертензией послеоперационная летальность повышена; • Нераспознанная феохромацитома может быть фактором интра-и послеоперационной гипертензии; (1)

11. Результаты клинического и лабораторного обследования пациентов с АГ : • Смещение области верхушечного толчка влево (пальпация); • Акцент II тона и IY тона на аорте ( аускультация); • Гипертрофия левого желудочка ( ЭКГ); • Участки сужения артерий и вен на сетчатке; • Ортостатическая гипотония; • Повышенный уровень креатинина в крови; • Сосудистые шумы при аускультации живота; • Хроническая сердечная недостаточность;

12. Если исходить из того, что пациент знает о наличии у него АГ …. • 95,3% хирургических больных с АГ поступают в клинику на фоне регулярного приема различных классов ГП; • Первичный осмотр терапевта в клинике либо подтверждает правильность приема пациентом ГП, либо изменяет фармакотерапию АГ; • Целесообразно ли изменять характер ГП за 2-4 дня до операции, либо достаточно увеличить дозы, ранее принимаемого ГП ?

13. Следует ли отменять ГП в предоперационном периоде ? • Антигипертензивная терапия должна применяться до начала операции; • Внезапная отмена гипотензивных препаратов может привести к повышению АД или ишемии миокарда; • После операции прием ГП должен быть возобновлен как можно раньше;

14. Бета -блокаторы • Острая отмена увеличивает риск развития ишемии и инфаркта миокарда; • Назначение бета блокаторов необходимо перед операциями высокого риска у пациентов с ИБС; Poldermans D., Boersma E., Bax J.J., Thompson IR. et al. // N. Engl. J. Med., 1999; 341:1789-1794

15. Мнения отдельных исследователей по вопросу отмены ГП • Прекращение приема ИАПФ за 24 ч перед плановой операцией уменьшает частоту тяжелой артериальной гипотонии во время индукции в наркоз (Coriate et. аl , 2001); • Рекомендуется рассмотреть вопрос об отмене диуретиков, если предполагается уменьшение внутрисосудистого объема ( Tanya Argo et. al, 2002 ) ;

16. Ингибиторы АПФ • Считают, что создают высокий риск развития периоперационной гипотензии, которая плохо поддается лечению обычными вазоконстрикторами; • Отменяют ИАПФ у пациентов, которым планируются операции с большой кровопотерей; • Отменяют, если пациент принимает бета-блокаторы; • Отменяют, если планируется спинальная/эпидуральная анестезия; Bertrand M., Godet G.,Meersschaert K., Brun L. et al. // Anesth. Analg., 2001, 92:26-30. Meersschaert K., Brun L. et al. // Anesth. Analg, 2002; 94:835-840

17. Не рекомендуется выполнять плановую операцию, если: • Величина диастолического давления превышает или равно 110 мм.рт.ст.

18. Так было:

19. Типы кровообращения , выявленные у хирургических больных с сопутствующей АГ, длительно принимающих адельфан, клофелин и капотен.

20. В настоящее время:

21. Взаимодействие гипотензивных препаратов с анестетиками

22. Бета-блокаторы и анестетики • Обзидан способен самостоятельно снижать болевую чувствительность, а также усиливать или проявлять тенденцию к усилению болеутоляющего действия НПВС анальгина (Стец В.Р., 1988) • оказывает выраженное влияние на скорость и длительность наркотического сна барбитуратов и оксибутирата натрия, при этом увеличивая длительность действия барбитуратов и уменьшая у ГОМКа ( Милонова Н.П.,1982)

23. Антагонисты кальциевых каналов и анестетики • Нифедипин и верапамил обладают высокой самостоятельной аналгетической активностью, способной значительно усилить обезболивающее действие НПВС и НА морфина. Именно с изменением уровня кальция объясняют усиление анальгетического эффекта морфина и устранение к нему толерантности. (Панов А.В., 1989; Бутакова С.С.,1990,1993; Неймарк М.И.1996)

24. Клофелин и анестетики • Наряду с гипотензивным действием обладает мощным анальгетическим началом. (Зайцев А.А., 1988; Беркович А.Н.,1993; Осипова Н.А.,1994) • Обладает опиатсберегающим действием ( Ветшева М.С., 1992)

25. Клофелин и анестетики • Наиболее устойчивые параметры кровообращения наблюдаются при комбинации ТВА на основе дипривана, фентанила и дроперидола у больных с АГ, длительно принимавших клофелин. • Однако, следует помнить о выраженном кардиодепрессивном эффекте в период индукции в наркоз и отсутствии компенсаторной тахикардии. ( Макарова Т.С., 1998)

26. ИАПФ и анестетики • В экспериментальных работах по моделированию боли установлено, что капотен способен усиливать и пролонгировать анальгетический эффект лей- и метэнкефалинов. (Панов А.В., 1989;Стец В.Р.,1988)

27. ПРЕМЕДИКАЦИЯ

28. Премедикация у больных с АГ • Для устранения страха -- анксиолитики (бензодиазепины); • Клофелин – способен уменьшить уровень тревожности перед операцией, уменьшить колебания АД во время операции и потребность в анестетиках; • Из антихолинергических препаратов предпочтение отдается гликопирролату, т.к. реже вызывает тахикардию, чем атропин.

29. 76% опрошенных анестезиологов применяют в клинической практике у больных с сопутствующей АГ премедикацию по схеме: • ежедневно, на протяжении 3-5 дней до операции, назначаются «дневные» транквилизаторы; • накануне операции на ночь в/м реланиум 10 мг; • за 40 - 60 мин до операции: --- в/м промедол 20 мг --- атропин 0,01 мг/кг (0.5- 1,0 мг) --- один из антигистаминных препаратов.

30. Клинический материал Обследовано 36 больных с АГ -I-II cт. в возрасте 49 ± 8 лет. Премедикация. • ежедневно малые, «дневные» транквилизаторы; • накануне операции в/м на ночь реланиум 10 мг; • за 40 - 60 мин до операции в/м промедол - 20 мг, атропин 0.5 мг, антигистаминный препарат.

31. Показатели ВСР • SDNN – среднеквадратичное отклонение RR-кардиоинтервалов в мс; • rMSSD – среднеквадратичное отклонение разности двух смежных RR- кардиоинтер-валов в мс; • pNN50% - доля RR-кардиоинтервалов в процентах, отличающихся от предыдущего более, чем 50 мс; • SI – стресс-индекс или индекс напряженности Баевского

33. Динамика изменения тонуса ВНС Симпатикотония (N-36), SI - 150 -200 Симпатикотония (N-36), SI - 400 Гиперсимпатикотония (N-28); SI - 800 Симпатикотония (N-6); SI- 400 Симпатикотония (N - 2) SI - 150 -200

34. Распределение пациентов по типу кровообращения

35. Насколько безопасно проведение анестезии у больных с сопутствующей АГ ? Существуют ли оптимальные методы анестезии по отношению к больным с АГ ?

36. АНЕСТЕТИКИ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ивл Сердечно-сосудистая система ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ положение на операционном столе Гипотензивные препараты

37. Влияние отдельных видов обезболивания на параметры ЦГД в периоперационном периоде у хирургических больных

38. Средний расход анестетиков на этапе анестезии у пациентов с АГ

39. Динамика ЦГД у больных с АГ при эпидуральной и спинальной анестезиях Обследовано – 93 пациента II группа ЭА n=50 I группа СА n=43 Анестетик – маркаин-0,5%; Уровень пункции –L1-2

40. Подгруппы- I Б, II Б – гипотензивная терапия бета-блокаторы Подгруппы- I А, II A – гипотензивная терапия ИАПФ +диуретик Этапы исследования: 1-й этап - за 3 дня до оперативного вмешательства ; 2-ой этап - после введения основной дозы анестетика 3-ий этап - через 30 мин после введения анестетика; 4-й этап - травматичный этап операции; 5 -й этап - окончание операции.

41. Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема ИАПФ

42. Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема ИАПФ

43. Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема бета-блокаторов

44. Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема бета-блокаторов

45. Заключение • Более предпочтительным вариантом регионарного обезболивания у больных на фоне приема ИАПФ является эпидуральная анестезия; • При ней менее выражены гипотония в ответ на введение в эпидуральное пространство маркаина-0,5%; • Менее выражено повышение ОПСС и ЧСС, не сопровождается снижением УО, а главное, не прослеживается тенденция к росту ДНЛЖ;

46. Заключение • На фоне предоперационной подготовки бета-блокаторами более устойчива гемодинамика при СА, особенно, в первые 30-40 мин обезболивания, когда развивается симпатический блок.

47. Сохранение приема ГП в послеоперационном периоде у больных с АГ Вид анестезии – эндотрахеальный наркоз; Компоненты наркоза: дормикум, фентанил,пропофол,норкурон иАПФ n = 51 (капотен или эналаприл) Бета –блокаторы n= 42 (обзидан)

48. Динамика АДсист. у больных в п/о периоде на фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ

49. Динамика ЧСС у больных в п/о периоде на фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ

50. Динамика ОПСС у больных в п/о периоде на фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ