Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ

1. Ουρολοιμώξεις: σύγχρονες απόψεις για το χειρισμό τους Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ

2. Μια ακόμη εισήγηση για ουρολοιμώξεις;

3. ΟυρολοιμώξειςΤι ξέραμε… • Οφείλονται συχνά σε ΚΟΠ (40%) • Οδηγούν συχνά σε μόνιμη νεφρική βλάβη (ουλή) (20-30%) • Ουρολοίμωξη + ΚΟΠ πιθανότητα ουλής • Παιδιά με ουλές  πιθανότητα υπέρτασης και ΧΝΑ Σημαντική η διάγνωση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ Κατευθυντήριες γραμμές βασισμένες στο συγκεκριμένο εννοιολογικό μοντέλο

4. ΟυρολοιμώξειςΚατευθυντήριες γραμμές • Royal College of Physicians (UK) 1991 • American Urology Association (USA) 1997 • Swedish Medical Research Council (Sweden) 1999 • American Academy of Pediatrics (USA) 1999 • Απεικονιστικός έλεγχος στα παιδιά με ουρολοιμώξεις • (πλήρης στα μικρότερα, τροποποιημένος στα μεγαλύτερα) • Παρακολούθηση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ

5. ΟυρολοιμώξειςΤι άλλαξε… • προγεννητική υπερηχογραφία συχνή συνύπαρξη ΚΟΠ-δυσπλαστικών βλαβών μείωση συχνότητας και επιπτώσεων ουρολοιμώξεων • πιθανό γονιδιακό υπόβαθρο • αμφισβήτηση της αξίας διάγνωσης της ΚΟΠ • ενδοσκοπικές μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης αλλαγή του εννοιολογικού μοντέλου τέλος των κατευθυντήριων γραμμών; μεγάλη ασυμφωνία στο συνολικό χειρισμό των ουρολοιμώξεων

6. ΟυρολοιμώξειςΤι κάνουμε; ♂3 ετών με γνωστή ΚΟΠ και εστιακή πυελονεφρίτιδα iv, πόσο; τι απεικόνιση; χειρουργός; περιτομή; ♂ 4 μην, 39οC κ/α υπερηβική ή καθετήρας iv, πόσο; πλήρης απεικόνιση ♀5 ετών, πολλαπλά επεισόδια απύρετων ουρολοιμώξεων ΧΜΠ? πλήρης απεικόνιση? ♂ ή ♀ 12 ετών σοβαρή εμπύρετη ουρολοίμωξη iv ή pos; τι απεικόνιση; έχει σημασία το φύλο;

7. ΟυρολοιμώξειςΑνάγκη για νέες κατευθυντήριες γραμμές NICE or nasty? • δεν έτυχε ευρείας αποδοχής ούτε στη Μ.Βρετανία • έκφραση κυρίως γνώμης ειδικών παρά δεδομένων • της καταλογίστηκαν οικονομικά κίνητρα • λιγότερη επεμβατικότητα • «back to basics» MG Coulthard Arch Dis Child 2008

8. ΟυρολοιμώξειςΣήμερα… • Τοπικές κατευθυντήριες γραμμές • Πλούσια βιβλιογραφία • Συνεχιζόμενες μεγάλες RCTs (RIVUR) • Αναμονή νέων πιο αποδεκτών κατευθύνσεων

9. ΟυρολοιμώξειςΣήμερα… • Διάγνωση • Θεραπεία • Απεικόνιση • ΧΜΠ • Παρακολούθηση

10. ΟυρολοιμώξειςΣήμερα… • Διάγνωση • Θεραπεία • Απεικόνιση • ΧΜΠ • Παρακολούθηση • κ/α κατάλληλου δείγματος ούρων • πρόβλημα υπο- και υπερ-διάγνωσης

11. Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΚατάλληλο δείγμα ούρων Παιδιά χωρίς έλεγχο σφιγκτήρων Υπερηβική παρακέντηση • επώδυνη • μεγάλη διακύμανση ποσοστού επιτυχίας • μικρή πιθανότητα επιπλοκών Καθετηριασμός κύστης • δυσάρεστος • πιθανότητα πρόκλησης λοίμωξης (3%) • πιθανότητα τραυματισμού Ελεύθερη ούρηση («clean catch») US καθοδήγηση λεπτός ΡΓΚ τοπική αναισθησία έναρξη αντιβιοτικής αγωγής;

12. Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΑξιολόγηση κ/ας ούρων Δείγμα στο μέσο της ούρησης • > x105CFU/mL ενός παθογόνου • πολλαπλή ανάπτυξη  επιμόλυνση Kass EH. Trans Assoc Am Physicians 1956 • > x105 (♀) και > x104 (♂ περιτομή) πιθανότηταουρολοίμωξης x180% x290% x395% Hellerstein S PIDJ 1982 • > x106? Coulthard MG. Pediatrics 2010 • μεγάλο ποσοστό επιμόλυνσης • μεγάλη αρνητική προγνωστική αξία • ασφαλής αποκλεισμός ουρολοίμωξης Wald ER. Pediatrics 2005

13. Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΑξιολόγηση κ/ας ούρων Δείγμα με καθετηριασμό κύστης CFU/mL πιθανότηταουρολοίμωξης • > 50.000 (♀ και ♂) βέβαιη • 10.000-50.000 μεγάλη (♂), μέτρια (♀) • 1000-10.000 μικρή (♂), ελάχιστη (♀) Hoberman A, J Pediatr 1994 Cheng YW J Pediatr Child Ηealth 2005 Δείγμα με υπερηβική παρακέντηση • κάθε ανάπτυξη • S. epidermidis 2-3 x105CFU/mLδεν αξιολογείται κλινική συνεκτίμηση

14. Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΑσυμπτωματική βακτηριουρία • Ανάπτυξη ενός παθογόνου > 105CFU/mL • Κανένα συστηματικό ή τοπικό σύμπτωμα • Βακτήρια χαμηλής λοιμογόνου δύναμης • «βιολογική προφύλαξη» από ανάπτυξη πιο διεισδυτικών στελεχών • Δεν σχετίζεται με ανάπτυξη παρεγχυματικών ουλών • Δεν χρειάζεται θεραπεία ούτε ΧΜΠ Hansson S Pediatrics 1989, Infect Dis Clin North Am 1997 • Μόνη εξαίρεση:P. aeruginosa σε παιδιά με γνωστή ουροπάθεια Goldman M. Pediatr Nephrol 2008 • Δεν συνιστάται κ/α ούρων σε ασυμπτωματικά παιδιά Kemper KJAm J Dis Child 1992 NICE Guideline 54 2007 Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

15. ΟυρολοιμώξειςΣήμερα… • διάρκεια • φάρμακα • επαναληπτική κ/α • ηλικία • κλινική εικόνα • Διάγνωση • Θεραπεία • Απεικόνιση • ΧΜΠ • Παρακολούθηση

16. Ουρολοιμώξεις-ΘεραπείαΔιάρκεια θεραπείας • Πυελονεφρίτιδα: 7-14 μέρες (10 μέρες) American Academy of Pediatrics, Technical Report 1999 NICE Guideline 54 2007 • Κυστίτιδα: βραχύ σχήμα 2-4 ημερών Michael M et al Cochrane Database 2005 NICE Guideline 54 2007 Επιπλεγμένες λοιμώξεις • Οξεία εστιακή πυελονεφρίτιδα: 3 εβδομάδες • Απόστημα: 4-6 εβδομάδες Cheng CH Pediatrics 2006

17. Ουρολοιμώξεις-ΘεραπείαΦάρμακα Εnterococcus spp ESBL Gram (-) (E. coli) • Κεφαλοσπορίνες γ’ γενεάς (κεφτριαξόνη 50 mg/kg 1 δ) • Αμινογλυκοσίδες (γενταμυκίνη 6 mg/kg 1 δ) • Νεογνά μικρά βρέφη 2πλό σχήμα (Amp + Gent) • όχι Αmp μονοθεραπεία! (αντοχή > 50%) ιμιπενέμη μεροπενέμη (κινολόνες) • Amp + Gent • παιδιά με: • γνωστή παθολογία • υποτροπές iv αγωγή Bitsori M PediatrNephrol 2009 Zorc E ClinMicrobiol Rev 2005 Craig JC BMJ 2004 Bitsori M Pediatr Nephrol 2005 Craig JC BMJ 2004 Montini G BMJ 2007

18. Ουρολοιμώξεις-ΘεραπείαΦάρμακα Εnterococcus spp ESBL Gram (-) (E. coli) • Κεφαλοσπορίνες β’ γενεάς • Κεφιξίμη (γ΄γενεάς) • Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό • αμοξυκιλλίνη, κοτριμοξαζόλη όχι 1η επιλογή (αντοχή 30- 50%) • όχιθεραπευτική δόση του αντιβιοτικού ΧΜΠ • Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό • παιδιά με: • γνωστή παθολογία • υποτροπές νιτροφουραντοϊνη (κινολόνες) pos αγωγή Bitsori M Pediatr Nephrol 2009 NICE Guideline 54 2007 American Academy of Pediatrics 1999 NICE Guideline 54 2007

19. Ουρολοιμώξεις-Θεραπείαεπαναληπτική κ/α • Σε επιμονή πυρετού > 48 hrs American Academy of Pediatrics 1999 • Σε μη κλινική ανταπόκριση NICE Guideline 54 2007 Wisconsin, USAΑναδρομική μελέτη 364 παιδιών (5 έτη) 32% επιμονή πυρετού > 48 hrs, 80% επαναληπτική κ/α, καμία θετική Κόστος 21.388 $ Currie MLArch Pediatr Adolesc Med. 2003 Oreskovic NM Pediatrics. 2007 University, Hat Yai, Thailand Αναδρομική μελέτη 449 παιδιών (10 έτη) 9,2% θετική επαναληπτική κ/α Anantasit N Nephrology (Carlton). 2009 < 1 έτους, Enterococci, σοβαρή ανωμαλία, πυρετός > 72h

20. ΟυρολοιμώξειςΣήμερα… • Διάγνωση • Θεραπεία • Απεικόνιση • ΧΜΠ • Παρακολούθηση • US • ΚΟΓ • DMSA • Πως τα συνδυάζουμε;

21. ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνιση 3 διαφορετικές προσεγγίσεις «Παραδοσιακή» • έμφαση στην ΚΟΠ • κυστεογραφία • «Top down» • έμφαση στη • νεφρική βλάβη • DMSA οξείας φάσης • «Νεώτερη» • έμφαση στα παιδιά • υψηλού κινδύνου • US SMRC 1999 NICE 2007 ΑΑP 1999 RCP 1991 Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας 2009 ΠαΓΝΗ

22. ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνιση Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας • Διαχωρισμός εμπύρετης-απύρετης λοίμωξης, υποτροπών • US: όλα τα παιδιά • ΚΟΓ: • < 2 ετών με εμπύρετη λοίμωξη • όλα τα παιδιά με υποτροπές • παθολογικό US, DMSA • σοβαρή κλινική εικόνα • DMSA οξείας φάσης: • σοβαρή κλινική εικόνα • αμφίβολη διάγνωση • DMSA 6 μ αργότερα: • ΚΟΠ > ΙΙ βαθμού • παθολογικό US, DMSA οξείας φάσης Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

23. ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνιση Παιδιατρική ΠαΓΝΗ • US: όλα τα παιδιά • DMSA οξείας φάσης: • νοσηλευόμενα παιδιά κάθε ηλικίας • αμφίβολη διάγνωση • ΚΟΓ: • βρέφη • 1-3 ετών • παθολογικό US, DMSA • (+) οικογενειακό ιστορικό • υποτροπές • >3 ετών • σπάνια (υποτροπές) DMSA 6 μ αργότερα: παθολογικό DMSA οξείας φάσης

24. ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνισηΜη επεμβατικές εξετάσεις επιλογής Μπορούμε να επιλέξουμε ακριβέστερα τα παιδιά που χρειάζονται απεικονιστικό έλεγχο; • Προκαλσιτονίνη (PCT) ορού στην οξεία φάση  τιμές: 75% ευαισθησία και 44% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ  τιμές (< 0,7 ng/mL):ισχυρή αρνητική προγνωστική αξία Leroy S Pediatrics 2005 • IL-8 ούρων εκτός οξείας φάσης (> 3 εβδομάδες)  τιμές IL-8/Cr (> 5 pg/μmoL) 88% ευαισθησία και 66% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ Galanakis E Pediatrics 2006

25. ΟυρολοιμώξειςΣήμερα… • Διάγνωση • Θεραπεία • Απεικόνιση • ΧΜΠ • Παρακολούθηση • πρόληψη συστηματικών ουρολοιμώξεων? • υπεύθυνη σε μεγάλο βαθμό για την • παγκόσμια  αντοχήςμικροβίων

26. ΟυρολοιμώξειςΧημειοπροφύλαξη Κυρίως στα παιδιά με ΚΟΠ • Μικρές μελέτες στην αρχή της 10ετίας  όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ • 4 πολυκεντρικές μελέτες 2006-2008 Garin EH Pediatrics 2006 (ΗΠΑ) Pennesi M Pediatrics 2008 (Ιταλία) Montini G Pediatrics 2008 (Ιταλία) Roussey-Kesler G J Urol 2008 (Γαλλία) όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ

27. ΟυρολοιμώξειςΧημειοπροφύλαξη 3 μεγάλες RCTs • Swedish Reflux Study (τέλος Δεκ 2008) (Σουηδία) • RIVUR Study (έναρξη Ιουλ 2007) (ΗΠΑ) • PRIVENT Study (Craig JC New Engl J Med Oct 2009) (Αυστραλία) • 576παιδιά με ουρολοίμωξη 0-18 ετών • ανεξάρτητα από προηγούμενο ιστορικό ή απεικόνιση • 288 Septrin – 288 placebo x 12 μήνες • UTI : 36 (13%) vs 55 (19%) p=0,02 • ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο, ΚΟΠ, παθολογικό DMSA 14 παιδιά ΧΜΠ x 1 έτος για πρόληψη 1 επεισοδίου

28. ΟυρολοιμώξειςΧημειοπροφύλαξη ΧΜΠ • όχι στην ήπια ΚΟΠ • σοβαρές ανωμαλίες ουροποιητικού • συμπτωματικές υποτροπές Μέχρι τις οριστικές απαντήσεις… • νιτροφουραντοϊνη • ναλιδιξικό οξύ • αμοξυκιλλίνη • κεφακλόρη όλες οι μελέτες αποκλειστική χρήση κοτριμοξαζόλης Αmerican Academy of Pediatrics 1999 Bollgren Ι Acta Paediatr 1999

29. ΟυρολοιμώξειςΣήμερα… • Διάγνωση • Θεραπεία • Απεικόνιση • ΧΜΠ • Παρακολούθηση • παιδιά με ΚΟΠ • παιδιά με νεφρική βλάβη • επαναληπτική απεικόνιση • χειρουργική παρέμβαση παιδιά που δεν χρειάστηκαν απεικόνιση ή με φυσιολογική απεικόνιση δεν χρειάζονται παρακολούθηση

30. Ουρολοιμώξεις ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ Παρακολούθηση μέχρι υποχώρησης ή διόρθωσης ΚΟΠ Αmerican Academy of Pediatrics 1999 Ήπια ΚΟΠ (Ι-ΙΙ): δεν χρειάζεται επανέλεγχο Swedish Medical Research Council 1999 Παιδιά με μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ; Μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ ΙΙΙετερόπλευρα < 2 ετών: ΚΟΓ κάθε 2 έτη ΙΙΙ ετερόπλευρα > 3 ετών ΙΙΙ αμφω, IV κάθε ηλικία V κάθε ηλικία: γνώμη ουρολόγου Thompson M Pediatrics 2005 ΚΟΓ κάθε 3 έτη

31. Ουρολοιμώξεις -ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση • φυσική ιστορία ΚΟΠ  αυτόματη υποχώρηση με το χρόνο • Jodal UJ Urol 2010 • η χειρουργική επέμβαση δεν βελτιώνει την τελική έκβαση • Reflux study in ChildrenJodal U, Smellie JM PediatrNephrol 2006 •  λοιμώξεων • 9 επανεμφυτεύσεις για πρόληψη 1 ουρολοίμωξης το χρόνο • D Wheeler Arch DisChil 2003 αρχική προσέγγιση ΚΟΠ συντηρητική

32. Ουρολοιμώξεις -ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση • Ενδοσκοπική διόρθωση ΚΟΠ (Deflux) • 1981: αρχική περιγραφή (Teflon) • 2001: έγκριση dextranomer hyalouronic acid copolymer (DxHA) Molitierno JE J Pediatr Urol 2008 • 147% διορθωτικών επεμβάσεων για ΚΟΠ • Χωρίς αλλαγή ενδείξεων επέμβασης

33. Ουρολοιμώξεις ΠαρακολούθησηΠεριτομή • Επέμβαση ρουτίνας στις ΗΠΑ • Δεν έπεισε ως προληπτική τακτική στην Ευρώπη Πρόσφατη μετα-ανάλυση (402.908 παιδιά) • Η περιτομή  τον κίνδυνο ουρολοίμωξης στα αγόρια • για πρόληψη 1 λοίμωξης/έτος: σε φυσιολογικά αγόρια111 επεμβάσεις σε αγόρια με υποτροπές 11 επεμβάσεις σε αγόρια με σοβαρή ΚΟΠ 4 επεμβάσεις Singh-Grewal D Arch Dis Child 2005

34. Ουρολοιμώξεις ΠαρακολούθησηΝεφρική βλάβη ομάδα υψηλού κινδύνου για υπέρταση και ΧΝΑ παθολογικό DMSA • επανάληψησε 6 μήνες • βλάβες που επιμένουν μετά 6 μήνες  μόνιμες • επανάληψη κάθε 2-3 χρόνια έως εφηβεία ΚΟΠ και φυσιολογικό DMSA • πιθανά αναξιόπιστο σε παιδιά < 1 έτους • επανάληψη σε 2-3 χρόνια νεφρική λειτουργία, μέτρηση ΑΠ, Pr/Cr κάθε 1-2 έτη προσδιορισμός GFR 3, 7, 12 ετών Fogo AB Pediatr Nephrol 2007 Gonzalez-Celedon C Pediatr Nephrol 2007

35. Συμπεράσματα • Ημερομηνία λήξης παλιών κατευθυντήριων γραμμών • Σωστή διάγνωση • Συνετή αντιμετώπιση • Λιγότερη απεικόνιση • Λιγότερο χειρουργείο • Προσοχή στα παιδιά με μόνιμες βλάβες

36. Ευχαριστίες!