Prise en charge du Diab tique en Officine

1. R MALEK Professeur de Médecine Interne , Faculté de Médecine . UFAS Chef de service Médecine Interne , CHU Sétif rmalekdz@gmail.com Jip’s 2007. Alger, 16 décembre Prise en charge du Diabétique en Officine

2. Exemple d’un programme de formation continue: 4 matinées 2

3. Plan Introduction , données générales sur le diabète Hémoglobine A1c Comment reconnaître et poser le diagnostic du diabète Comment différencier un diabète de type 1 et 2 Quel est l’intérêt du dépistage , population à risque, prévention ? Quel est le bon Équilibre glycémique ? Que faire devant un malaise, Quant orienter et hospitaliser un diabétique ? Quelques orientations et conseils du traitement 3

4. Plan Introduction , données générales sur le diabète Hémoglobine A1c Comment reconnaître et poser le diagnostic du diabète Comment différencier un diabète de type 1 et 2 Quel est l’intérêt du dépistage , population à risque, prévention ? Quel est le bon Équilibre glycémique ? Que faire devant un malaise, Quant orienter et hospitaliser un diabétique ? Quelques orientations et conseils du traitement 4

5. International Diabetes Federation (IDF) 2006 Le diabète émerge rapidement comme l’une des plus grandes catastrophes sanitaires auxquelles le monde ait jamais été confronté.. Toutes les 10 secondes, une personne meurt du diabète; au cours de ces mêmes 10 secondes, deux cas sont diagnostiqués. Le diabète tue en silence 3,5 millions de personnes chaque année. Ces chiffres sont en hausse. 5

6. Prévalence du diabète dans le monde : une pandémie 6

7. Prévalence du diabète Population (20-79 ans) atlas IDF 2006 (3eme édition) sources de données: R Malek et al, 2001 7

8. 8

9. Les raisons de cette épidémie Vieillissement de la population (augmentation de l’espérance de vie), Régimes alimentaires malsains , Surpoids et obésité, Une ? de 1kg du poids corporel est associée à elle seule à une ? de 9% de la prévalence du diabète (Diabetes Care 2000; 23) les changements de mode de vie: Sédentarité ( manque d’activité physique). Triphty syndrome : genotype d’épargne 9

10. Obésité 10

11. Environnement 2 systèmes de régulation 11

12. Complications aigues, métaboliques 12

13. Diabète : les complications microangiopathiques 13

14. Plan Introduction , données générales sur le diabète Hémoglobine A1c Comment reconnaître et poser le diagnostic du diabète Comment différencier un diabète de type 1 et 2 Quel est l’intérêt du dépistage , population à risque, prévention ? Quel est le bon Équilibre glycémique ? Que faire devant un malaise, Quant orienter et hospitaliser un diabétique ? Quelques orientations et conseils du traitement 14

15. Les complications du diabète dépendent en grande partie de l’équilibre glycémique. Glycémie à jeun influencée par: Production hépatique de glucose Sensibilité hépatique à l’insuline Glycémie post-prandiale influencée par: Charge en glucose du repas Sécrétion insulinique (précoce) Sensibilité insulinique des muscles et du foie. 15

16. Leçons de l’UKPDS: moins de complication avec un meilleur control glycémique 16 Lessons from UKPDS: better control means fewer complications The UKPDS has proven beyond doubt that intensive glycaemic control is strongly associated with significant clinical benefits for patients with type 2 diabetes. In an epidemiological analysis of the UKPDS cohort every 1% decrease in HbA1C was associated with clinically important reductions in the incidence of diabetes-related death (ê 21%) myocardial infarction (ê 14%) microvascular complications (ê 37%) peripheral vascular disease (ê 43%) There is no lower limit beyond which reductions in HbA1C cease to be of benefit. Taking diabetes-related death as an example, this means that: ê HbA1C of 2% delivers a 42% reduction in risk ê HbA1C of 3% delivers a 63% reduction in risk, and so on. Therefore, the greater the reduction in HbA1C, the greater the protection against complications. Stratton MI Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.Lessons from UKPDS: better control means fewer complications The UKPDS has proven beyond doubt that intensive glycaemic control is strongly associated with significant clinical benefits for patients with type 2 diabetes. In an epidemiological analysis of the UKPDS cohort every 1% decrease in HbA1C was associated with clinically important reductions in the incidence of diabetes-related death (ê 21%) myocardial infarction (ê 14%) microvascular complications (ê 37%) peripheral vascular disease (ê 43%) There is no lower limit beyond which reductions in HbA1C cease to be of benefit. Taking diabetes-related death as an example, this means that: ê HbA1C of 2% delivers a 42% reduction in risk ê HbA1C of 3% delivers a 63% reduction in risk, and so on. Therefore, the greater the reduction in HbA1C, the greater the protection against complications. Stratton MI Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

17. Qu’est ce que l’hémoglobine Glyquée: HbA1c 17

18. Hémoglobine Glyquée (HbA1c): moyenne de la glycémie des 3 derniers mois 18

19. 19 L’équilibre glycémique n’est pas le seul facteur responsable des complications chroniques; l’’HTA , la présence d’un syndrome métabolique jouent un rôle non négligeable ainsi que la glycémie post prandiale pour la macroangiopathie. L’équilibre glycémique n’est pas le seul facteur responsable des complications chroniques; l’’HTA , la présence d’un syndrome métabolique jouent un rôle non négligeable ainsi que la glycémie post prandiale pour la macroangiopathie.

20. 20 Intérêt physiopathologique Index rétrospectif et cumulatif à long terme, Paramètre de référence dans la surveillance de l'équilibre glycémique . Rôle essentiel dans la prévention des complications dégénératives . La glycation non enzymatique des protéines est un processus physiologique lent qui affecte toutes les protéines de l'organisme et dont l'intensité augmente avec la glycémie. Puisque la durée de vie des hématies est d'environ 120 jours, la concentration d'hémoglobine glyquée renseigne sur la qualité de l'équilibre glycémique des 4 à 8 semaines qui précèdent le dosage. Il s'agit donc d'un index rétrospectif et cumulatif à long terme, utilisé dans la surveillance de routine du diabète sucré. L'hémoglobine glyquée, et plus particulièrement sa fraction HbA 1c constitue le paramètre de référence dans la surveillance de l'équilibre glycémique au cours du diabète sucré Permettant un meilleur équilibre du diabète, qui constitue l'aspect essentiel du traitement, ce marqueur a un rôle essentiel dans la prévention des complications dégénératives de la maladie. La glycation non enzymatique des protéines est un processus physiologique lent qui affecte toutes les protéines de l'organisme et dont l'intensité augmente avec la glycémie. Puisque la durée de vie des hématies est d'environ 120 jours, la concentration d'hémoglobine glyquée renseigne sur la qualité de l'équilibre glycémique des 4 à 8 semaines qui précèdent le dosage. Il s'agit donc d'un index rétrospectif et cumulatif à long terme, utilisé dans la surveillance de routine du diabète sucré. L'hémoglobine glyquée, et plus particulièrement sa fraction HbA 1c constitue le paramètre de référence dans la surveillance de l'équilibre glycémique au cours du diabète sucré Permettant un meilleur équilibre du diabète, qui constitue l'aspect essentiel du traitement, ce marqueur a un rôle essentiel dans la prévention des complications dégénératives de la maladie.

21. 21 Principales méthodes de dosage de l’ Hb glyquée Ce sont les techniques de chromatographie d'échange ionique, les techniques électrophorétiques et les techniques immunologiques. Si les techniques immunologiques permettent le dosage spécifique de la fraction HbA1c, les deux autres groupes de méthodes évaluent, suivant leurs caractéristiques techniques, soit l'HbA1c, soit l'HbA1 totale. Dans la mesure où les deux principes (chromatographie d'échange ionique et électrophorèse) permettent maintenant le dosage spécifique de l'HbA1c il est préférable de s'adresser aux méthodes capables d'évaluer ce paramètre, de préférence à celles qui évaluent globalement l'HbA1, fraction sémiologiquement moins intéressante et analytiquement plus sujette aux interférences.  Ce sont les techniques de chromatographie d'échange ionique, les techniques électrophorétiques et les techniques immunologiques. Si les techniques immunologiques permettent le dosage spécifique de la fraction HbA1c, les deux autres groupes de méthodes évaluent, suivant leurs caractéristiques techniques, soit l'HbA1c, soit l'HbA1 totale. Dans la mesure où les deux principes (chromatographie d'échange ionique et électrophorèse) permettent maintenant le dosage spécifique de l'HbA1c il est préférable de s'adresser aux méthodes capables d'évaluer ce paramètre, de préférence à celles qui évaluent globalement l'HbA1, fraction sémiologiquement moins intéressante et analytiquement plus sujette aux interférences.  

22. Plan Introduction , données générales sur le diabète Hémoglobine A1c Comment reconnaître et poser le diagnostic du diabète Comment différencier un diabète de type 1 et 2 Quel est l’intérêt du dépistage , population à risque, prévention ? Quel est le bon Équilibre glycémique ? Que faire devant un malaise, Quant orienter et hospitaliser un diabétique ? Quelques orientations et conseils du traitement 22

23. Détection des signaux d’alarmeQuant évoquer et diagnostiquer le diabète? Sujets avec les signes suivants: Soif Polyurie Polydipsie Polyphagie Parfois amaigrissement Infection résistante au traitement ou récidivante Pratiquer une glycémie 23

24. Les autres circonstances de découvertes Découverte fortuite Complication dégénérative  Prurit ano-vulvaire Grossesse Étude épidémiologique Hypotrophie néo-natale. Devant un Facteur de risque du diabète  + + + (rôle du dépistage) 24

25. Nouveaux critères diagnostiques du diabète (OMS 1998) 1. Symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée). Dans ce cas: une glycémie casuelle faite à n’importe quel moment de la journée: = 2g/l (11,1 mmol/l) 2. Glycémie à jeun (8H ou plus de jeûne) = 1,26 g/l (7 mmol/l), vérifiée à 2 reprises. 3. Glycémie 2 heures après 75 g de glucose per os = 2g/l (11,1 mmol/l): HPGO (non recommandée en pratique clinique). 25

26. Autres anomalies du métabolisme du glucose Intolérance au glucose (IGT): Glycémie à jeun < 1,26 g/l Glycémie 2 heures (HPGO) = 1,40 g/l et = 2g/l Hyperglycémie à jeun (HMJ) Glycémie à jeun = 1,10 g/l et = 1,26 g/l Glycémie 2 heures (HPGO) < 1,40 g/l 26

27. Quel est le risque du prédiabète d’évoluer vers le diabète de type 2 ? 27

28. Evolution vers le diabète selon le statut glycémique L’étude HOORN (5-6 ans de suivi) 28

29. Plan Introduction , données générales sur le diabète Hémoglobine A1c Comment reconnaître et poser le diagnostic du diabète Comment différencier un diabète de type 1 et 2 Quel est l’intérêt du dépistage , population à risque, prévention ? Quel est le bon Équilibre glycémique ? Que faire devant un malaise, Quant orienter et hospitaliser un diabétique ? Quelques orientations et conseils du traitement 29

30. Comment faire la différence entre un diabète de type 1 et un diabète de type 2 30

31. Type 1 Type 2 31

32. Que conseiller à un nouveau diabétique ? Diabète de type 1: hospitalisation obligatoire ( 1 semaine à 10 jours) Diabète de type 2: - Bilan des complications chroniques car le diabète de type 2 peut évoluer en silence pendant 7 à 10 ans . 32

33. Histoire Naturelle du Diabète de Type 2 33

34. Plan Introduction , données générales sur le diabète Hémoglobine A1c Comment reconnaître et poser le diagnostic du diabète Comment différencier un diabète de type 1 et 2 Quel est l’intérêt du dépistage , population à risque, prévention ? Quel est le bon Équilibre glycémique ? Que faire devant un malaise, Quant orienter et hospitaliser un diabétique ? Quelques orientations et conseils du traitement 34

35. Dépistage du diabète de type 2 Le dépistage permet: Un diagnostic précoce Une réduction des complications du diabète Une réduction de la prévalence des cas de diabète méconnus. Une sensibilisation, une information et une éducation de la population générale, des pouvoirs publiques et des professionnels de la santé. Découverte des états pré-diabétiques 35

36. 50 % des diabétiques sont méconnus 36

37. Dépistage du diabète de type . Population à risque ( grand public). Décembre 2005 Est Algérie 100 000 dépistages 37

38. Quels sont les facteurs qui favorisent l’évolution vers le diabète de type 2 ? 38

39. Le prédiabète Intolérance au glucose: 1,40-1,99g/l après test de charge. Hyperglycémie modérée à jeun : 1,10g/l-1,25g/l 39

40. Antécédents familiaux 1er degré: père, mère, frère, sœur Diabète de type 2 Diabète de type MODY 40

41. Présence des antécédents suivants Diabète gestationnel ou avoir eu un gros bébé > 4 kg (macrosomie): risque maternel Poids de naissance faible: risque pour l’enfant lui-même 41

42. Présence d’une ou plusieurs des anomalies suivantes L’obésité abdominale: tour de taille = 90 cm chez la femme = 100 cm chez l’homme Syndrome métabolique défini par l’association d’au moins 3 des 5 anomalies suivantes: obésité abdominale hyperglycémie augmentation des triglycérides augmentation de la tension artérielle baisse du HDL-cholestérol 42

43. 43

44. Origine ethnique Certaines minorités sont plus à risque de développer un diabète de type 2 et/ou un syndrome métabolique (Maghreb, sous-continent indien, Afro-Américains…) lorsqu’elles sont exposées à un mode de vie occidentalisé 44

45. Autres facteurs de risque L’AGE: le risque de développer un DT2 est plus important après 45 ans 45

46. Comment dépister un prédiabète? Il suffit d’une glycémie à,jeun chez les personnes à risques sus citées. Ou le test de charge au glucose (HGPO) : non conseillé en pratique courrante 46

47. Dépistage du diabète Coopération étroite avec le SNAPO 47

48. La Prévention du diabète de type 2: Est-elle possible ? 48

49. Diabète de type 2: une maladie qu’on peut prévenir par le changement du mode de vie. Les preuves : la réduction du risque rélatif (RR) 49

50. Plan Introduction , données générales sur le diabète Hémoglobine A1c Comment reconnaître et poser le diagnostic du diabète Comment différencier un diabète de type 1 et 2 Quel est l’intérêt du dépistage , population à risque, prévention ? Quel est le bon Équilibre glycémique ? Que faire devant un malaise, Quant orienter et hospitaliser un diabétique ? Quelques orientations et conseils du traitement 50

51. Que répondre à un diabétique sur ses chiffres glycémique? Est-il équilibé ou non ? Glycémie à jeun: 0,70 – 1,20 g/l ( 1g/l) sans hypoglycémies Glycémie post prandiale ( 2 heures après les repas) : < 1,40g/l 51

52. Attention : les Objectifs glycémiques chez la femme diabétique enceinte sont plus strictes Pré prandiale: <0,90 g/l (0,60-0,90) Postprandial: <1,20 g/l (1,00-1,20) HbA1c < 6,5 % 52

53. 53

54. Quels examens peut réaliser un pharmacie dans le cadre du suivi clinique du diabète Prise de la TA : <130/80 mmHg. Poids et taille: IMC ( BMI): < 25 kg/m² Bilan : glycémie capillaire Hémoglobine A1c: tous les 3 mois, chez le même labo 54

55. Plan Introduction , données générales sur le diabète Hémoglobine A1c Comment reconnaître et poser le diagnostic du diabète Comment différencier un diabète de type 1 et 2 Quel est l’intérêt du dépistage , population à risque, prévention ? Quel est le bon Équilibre glycémique ? Que faire devant un malaise, Quant orienter et hospitaliser un diabétique ? Quelques orientations et conseils du traitement 55

56. Devant un malaise chez un diabétique Toute manifestation neuropsychiatrique est une hypoglycémie jusqu’à preuve du contraire Faire une glycémie capillaire Si glycémie < 0,60g/l personne consciente; donnez du sucre (1 morceau de sucre par 20 kgs de poids) Toujours demander la raison de l’hypoglycémie: Ecart de régime Exercice physique intense inhabituel Erreur dans la dose d’insuline 56

57. Chercher une ou des Interactions médicamenteuses Médicaments et hypoglycémie: Beta bloquants non cardioselectifs peuvent masquer les signes d’hypoglycémies et retarder la réaction adrénergique. Sulfamides: risque d’hypo en association avec les hypoglycémiants 57

58. À quoi penser devant un déséquilibre du diabète 58

59. Interactions médicamenteuses Certains médicaments peuvent potentialiser l’hyperglycémie: Corticoides Oestroprogestatifs Diurétiques Bétalocquants En cas de déséquilibre et après avoir éliminer l’urgence , on peut majorer les doses d’insuline 59

60. Quand le pharmacien doit il adresser un diabétique ? 1/ Doute diagnostic ou confirmation diagnostique 2/ Une fois par année 3/ Devant l’apparition d’une complication 4/ Devant un déséquilibre inexpliqué : éliminer d’abord : Un écart de régime : fqt Un arrêt du traitement quelle que soit la raison Une infection (urinaire, génitale, dentaire, tuberculose) 5/ La grossesse diabétique 6/ Complications aiguës 7 / Une Lésion trophique du pied (LTP ): c’est une urgence médicale 60

61. L’ hospitalisation : pour qui ? Hypercosmolarité  : hyperglycémie majeure, DH2O intraC, osmolarité plasmatique : Sujet fatigué , asthénique, TA basse Sujet fatigué , Soif intense signant un état de déshydratation , Hypotension artérielle , hypotonie des globes oculaires, état de choc, coma, Glycémie dépassant 3 g/l: reflexe c’est de pratiquer une CU CU: glycosurie massive ± Acétonurie Hypoglycémie chez le diabétique de type 2 LTP grade 2 et plus Femme enceinte  61

62. Quelle est la place de l’autosurveillance glycémique ?Par le lecteur de glycémie 62

63. Auto surveillance glycémique 63

64. Plan Introduction , données générales sur le diabète Hémoglobine A1c Comment reconnaître et poser le diagnostic du diabète Comment différencier un diabète de type 1 et 2 Quel est l’intérêt du dépistage , population à risque, prévention ? Quel est le bon Équilibre glycémique ? Que faire devant un malaise, Quant orienter et hospitaliser un diabétique ? Quelques orientations et conseils du traitement 64

65. Conduite thérapeutique: mesures non pharmacologiques Conseiller une activité physique Exemple: 3H d’exercice physique par semaine ou 1heure de marche par jour . Effets de l’activité physique: Réduction pondérale Amélioration de l’utilisation périphérique de glucose Lutte contre l’insulinorésistance 65

66. Expliquer les bienfaits de l’activité physique 66

67. Bienfaits d’une réduction pondérale 67

68. Pour bien renseigner les diabétiques , Bien s’informer sur les règles diététiques et la teneur en sucre des aliments 68

69. Conduite thérapeutique: mesures non pharmacologiques Quantitativement : l’alimentation est déterminée en fonction du BMI, Qualitativement 15% protéines 35% lipides 50% glucides Éviter sucres d ’absorption rapide 69

70. 70

71. Apprendre aux patients les Équivalences glucidiques en tenant compte du status socio culturel local 71

72. 72

73. Message clé… Une médication traite un facteur de risque Une changement d’habitude de vie traite plusieurs FR à la fois…: L’activité physique: ? 5 facteurs une bonne diététique (Bien manger): ? 4 facteurs 73

74. Les traitements disponibles 74

75. Complications et co-morbidités responsables des coûts du diabète In the CODE-2 study described on the previous slide, the estimated average cost per patient with type 2 diabetes was €2834/year. Hospitalisation for complications and comorbid conditions accounted for the largest percentage of costs, followed by drugs for these problems. However, insulin and oral antidiabetic drugs accounted for only 7% of total healthcare costs for diabetes. In the CODE-2 study described on the previous slide, the estimated average cost per patient with type 2 diabetes was €2834/year. Hospitalisation for complications and comorbid conditions accounted for the largest percentage of costs, followed by drugs for these problems. However, insulin and oral antidiabetic drugs accounted for only 7% of total healthcare costs for diabetes.

76. Quel médicament pour quel patient diabétique ?

77. Synthèses sur les ADO 77

78. Sites d’action des ADO dans le diabète de type 2 78

79. Consensus ADA EASD 2006 79

80. 80

81. Approche de la prevention MCV 81 Existing risk assessment tools pose multiple challenges to the primary care physician Newer risk factor measures, particularly those relevant to the clotting and fibrolytic systems, can provide additional useful information for clinicians wishing to further assess an individual’s level of risk. Existing risk assessment tools pose multiple challenges to the primary care physician Newer risk factor measures, particularly those relevant to the clotting and fibrolytic systems, can provide additional useful information for clinicians wishing to further assess an individual’s level of risk.

82. Conséquence : le diabétique de type 2 est polymédiqué DT2: maladie métabolique et vasculaire Associé à des FRCV multiple: avec ou sans syndrome métabolique HTA Dyslipidémie athérogène Obésité abdominale Association de plusieurs médicaments: 9 à 12 cps/j Privilégier les associations fixes Médicaments à prise unique Penser aux interactions Nephroprotection Prendre en considération : comorbidités et les complications Coût +++ 82

83. Quoi de neuf concernant les insulines ? 83

84. Inconvénients des insulines traditionnelles Non reproductibilité: variabilité de résorption de 50% pour la NPH , 10 à 25% pour les rapides: Site d’injection, chaleur, exercice, technique d’inj, profondeur ? glycémies variables d’un jour à l’autre Nécessité de prise 30’ avant les repas au minimun. Sinon pic après 2 heures ? hyperglyc. post prandiales inévitables Durée d’action 6 heures donc peut persister loin du repas et donc risque d’hypoglycémie tardive 84

85. Cinétique des insulines endogènes, humaine et Novorapid (Aspart) 85

86. Glargine (Lantus) : pharmacocinétique L’effet hypoglycémiant de Lantus® en sous-cutané, apparaît plus lentement que celui de l'insuline NPH humaine La durée d’action (24 h) permet une seule injection par jour 86

87. Prise en charge globale des FRCV chez le diabétique de type 2 • PA <130/80 mmHg. • LDL: <1 g/l si haut risque, <1,30 ou 1,60 g/l si risque modéré. • Pas de tabagisme. • HbA1c <6,5% , à moduler selon : la durée du diabète, les co-morbidités et l’âge 87

88. 88

89. Quoi conseiller comme contraception ? 89

90. Chez une femme diabétique type 1 la multipare : DIU ,méthode privilégiée Nullipare: préservatif conseillé Si contraception hormonale seule solution acceptée ou indiqueé: 0estroprogestatifs dosées à 20-30 µg : si bilan lipidique normal ,PA normale , absence de néphropathie, pas de tabagisme et si âge du diabète < 15 ans . Rétinopathie seule n’est une contre indication Micro-progestatifs: si CI des oestro-progestatifs 90

91. Sensibilisation et information 91

92. Nations Unies: 1. Décide de faire du 14 novembre, actuelle Journée mondiale du diabète, une Journée des Nations Unies, qui sera observée tous les ans à compter de 200783e séance plénière 20 décembre 2006 92

93. Recommandations sur le pied diabétique. À répéter régulièrement Prévention de lésions trophiques du pied 93

94. ???? ????? ?????  Inspecter tous les jours vos pieds 94

95. Conclusion Grâce à une relation privilégiée avec le diabétique et la population Aide Confiance Savoir. Le pharmacien : rôle primordiale puisqu’il peut intervenir: Dans le diagnostic précoce Le dépistage des diabétiques non connus L’éducation et la sensibilisation de la population La réalisation du bilan et du suivi La promulgation de conseils au quotidien 95

96. Merci pour votre attention r m a l e k d z @ gmail.com 96