민원 관련 요양기관 교육

1. 민원 관련 요양기관 교육 2010년 4월 22일

2. 건강보험심사평가원 소개 Ⅰ 주요업무 Ⅱ 요양급여대상여부의 확인 Ⅲ 목 차

3. Ⅰ. 건강보험심사평가원

4. 보건복지부 (보험관장) 보험관리 업무 진료 업무 급여정책 및 급여기준업무 심사평가 업무 심사결과 통보 심사결과 통보 건강보험공단 (가입자관리) 요양기관 (의료공급자) 심사평가원 (진료심사ㆍ평가) 심사청구 급여대상 확인 정보 제공 진료비용 지급 가입자 보험료 납부 진료제공 심사평가원의 역할 (법적지위)

5. 전문·자문 위원 293명 심사직 36명 본원 43명 창원지원 59명 지원 250명 창원지원 33명 7개 지원 628명 진료심사평가위원회 1,050명 전체 1,724명 본원 1,096명 본원 363명 지원 687명 창원지원 98명 조직 및 인원 현황( ‘10. 3월 기준)

6. 창원지원 6,077개소(7.6%) 전국 80,270개소 요양기관 현황( ‘ 09. 12월 기준 ) 병원 262(4.3%) 의원1,973 (32.5%) 보건기관 437(7.2%) 한의원 903(14.9%) 약국 1,493(24.6%) 치과병·의원 1,004(16.5%) ※ ( )는 창원지원 전체대비 해당종별 점유율임 병원에는 요양병원(89개), 보건기관에는 조산원 포함

7. 12억8천 총진료비 건수 12억 (6.7%) (15.9%) 10억3천 9억 (14.9%) (6.1%) 8억5천 44조 10.0% 8.4% 40조 37조 12.3% 33조 16.1% 28조 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 (전국 / 건강보험+의료급여) 연도별 진료비 현황

8. 심사실적 ( ‘09년 ) (단위 : 천건, 백만원,%)

9. Ⅱ.주요 업무

10. 주요 업무 1.요양급여비용의 심사 2.요양급여의 적정성에 대한 평가 3.보건복지가족부 현지조사 지원 4.요양급여대상 여부 확인 (진료비 확인 업무) 5.기타 보건복지부 장관이 필요하다고 인정한 업무 등 • ※ 기타 업무 • 신의료기술평가 • 심사 및 평가기준 개발 • 심사청구 관련 소프트웨어 개발 공급 • 정부의 보험급여제도 조사 연구(수가, 약가, 치료재료, 급여기준 개발) 등

11. 1. 요양급여비용 심사 • 심사란? 요양기관의 청구내용이 건강보험법령에 의한 요양급여의 기준과 요양급여비용의 내역에 적합한지를 확인하는 것 • 심사기준 • 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 • 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 • 보건복지가족부 행정해석 • 심사지침

12. 요양기관 공단 전문 심사단계 요양급여비용 청구 및 처리절차 전산 점검 전문 심사 사후 관리 심사결과통보 심평원 (요양급여비용 명세서 접수) • 자동 점검 • 기준 점검 • (상병 심사, 전문가 • 점검) • DUR(병용 및 연령 • 금기) 등 • 기관정보 분석 • - 진료비 규모 • - 심사평가 결과 • - 자원 변동사항(인력 등) • 명세서심사,방문심사 • 진료비 종합상담 • 진료내역 관련 연계 • - 원외처방약제비와 • 심사내역 연계 등 • 명세서 연계 • - 연간 일정횟수 인정 • 항목 등 심사유형 분류 -일반/전문심사 분류 -진료내역 등 고려 통계적기법 이용 단순 청구 오류 수정 서비스 (증빙자료 미제출, 기재착오 등) 청구 심사결과통보, 종합정보 제공 정보 조회 요양기관 심평원 홈페이지 [요양기관] • 우리병원 정보보기 - 우리병원 관련 심사기준 - 청구심사현황 - 적정급여 자율개선제 - 평가결과 - 의료자원(인력,장비) 등 심사직원 심사 (1차심사) 심사위원 심사 (2차심사) 심사위원회 심사 (3차심사) • 요양급여기준 • 심사기준 범위내 • 심사 • 전문의학적 판단에 • 의한 진료적정성 • 심사 • 심사기준 설정 심사기준 공개 (고시,지침,사례) [국민] • 질병,수술별 진료정보 • 병원정보, 약품정보 등 • 상근위원 50명 • Peer Review (진료 • 현장 의사) 300 여명 • 167개 세부분과위원회 • (본원 41개, 지원별 18개) • 1,050명 심사위원

13. 평가 • 의료서비스의 의약학적 타당성과 비용·효과성 평가 • - 적합한 서비스를 적기에 적정한 강도로 제공하는 지 등 • 평가결과 공개 • -제왕절개분만 평가 , 항생제 처방률 • - 주사제 처방률, 처방건당약품목수 등 • 의료제공 행태에 긍정적변화,제공되는 의료서비스 질 보장 • - 진료 오·남용 방지, 부적절한 진료행태개선, 경제적 진료활동유도 2. 요양급여적정성 평가

14. 3. 보건복지가족부 정책 지원 • 현지조사 지원 - - 정기 현지조사 • 지표 점검기관 • 외부 의뢰기관 • 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관 -기획 현지조사 항목 (2010년 ) • 수시 개 ·폐업기관 (2/4분기) • 의료소비자생활협동조합 ·사단법인 (3/4분기) • 본인부담금 징수현황 (4/4분기)

15. 4. 요양급여 대상여부 확인 업무 • 개요 국민들이 의료기관에 지불한 비용이 요양급여 대상인지 확인 국민의 권익보호를 위하여 (법 제43조의 2, 2002.12.18 신설) • 확인 결과의 적용 과다 본인부담금액 확인 시 요양기관은 환자에게 환불 환불하지 않는 경우 → 공단이 요양기관에 지급할 금액에서 공제 지급 ☞ ‘09년 3월 1일 부터 심사평가원으로 일원화 (민법에 의거 10년간 가능)

16. Ⅲ.요양급여대상여부의 확인

17. □ 관련근거 ▶ 국민건강보험법 제43조의 2(요양급여대상여부의 확인 등) ▶ 의료급여법 제11조의 3 □ 업무범위 ▶ 건강보험( 또는 의료급여) 적용자가 본인일부부담금 외에 요양기 관에 지불한 비용에 대한 요양급여 여부 심사 - 국민건강보험법 제39조 제3항 규정에 의하여 요양급여대상에서 제외되는지 여부 개 요 • 국민건강보험법 제39조 제3항 • ☞ 보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 • 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 • 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다.

18. 민원상담 방법 ▶ 인터넷 접수 ▶ 상담예약 (방문, 유선) ▶ 내방, 우편, 유선 접수처 ▶ 종합병원급이상 : 본원 ▶ 병원급이하(병원, 의원, 약국, 보건의료원, 보건기관) : 해당 지원 개 요

19. 업무처리절차도 확 인 요청자 ⑤-1요양급여비용 공제지급 (환불금 지급치 않을 경우) 요양기관 ④ 환불금 직접지급 ③-1 확인결과 통보 자료요청 ② 건강보험 심사평가원 (본.지원) ① 요양급여 대상여부 확인요청 ③ 확인결과 통보 ④-2요양급여비용 공제요청 (환불금 지급치 않을 경우) ④-1요양기관 환불금 지연 지급한다는 내용 통보 국민건강 보험공단) ⑤환불금 지급 (요양급여비용에서 공제) 개 요

20. 민원처리 현황 (단위: 건, 천원) • 연도별 접수․ 처리현황 ※ 2009년도는 태동검사 및 신종플루관련하여 접수 및 처리건 증가

21. 요양기관 종별 처리현황 민원처리 현황 (단위: 건, 천원) - 진료비 확인 요청에 대한 처리는 병원 804건 , 의원 567건으로 대부분을 차지함

22. 환불 사유별 금액 현황 민원처리 현황 (단위: 천원) • 환불 사유 중 수가에 포함되어 별도 산정불가한 금액이 가장 많이 차지함

23. 환불 결정 사례

24. 환불 결정 사례

25. □ 신종인플루엔자 A 확진검사 급여기준 (보건복지가족부 보험급여과-3139호, 2009.8.18) ○ 급여대상 환자 급성열성호흡기 질환이 있으면서, - 입원중인 환자(응급실 환자 포함) - 신종인플루엔자 고위험군 환자 - 신종인플루엔자 진단기준 의심사례 등 의사가 진단 필요성 인정 시 - 상기 급여기준 이외 시행한 경우는 전액환자부담 ※고위험군 : 59개월이하 소아, 임신부, 64세이상 노인, 만성질환자 추정 . 확진 환자를 진료한 의료인 급성열성호흡기질환 : 7일 이내 37.8도 이상의 발열과 더불어 콧물, 인후통 기침증상 중 1개이상의 증상이 있는 경우 □ 인플루엔자 AB 바이러스 항원검사(현장검사)는 비급여 (보건복지가족부 고시 제2006-91호, 2006.11.22) 환불 결정 사례- 관련근거

26. 환불 결정 사례

27. 환불 결정 사례