برنامه مراقبت بیماری هاری و حیوان گزیدگی

1. برنامه مراقبت بیماری هاری و حیوان گزیدگی دكتر محمد رضا سربازي كارشناس مسئول بيماريهاي واگير دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

2. ….READ ALL ABOUT IT!! EXTRA, EXTRA…. “BIRD FLU PANDEMIC MAY KILL MILLIONS SOME DAY!” or “RABIES WILL KILL 40,000 WORLDWIDE THIS YEAR!” WHICH HEADLINE HAVE YOU READ RECENTLY?

3. هاري : هاري يك آنسفاليت حاد و كشنده ويروسي است كه به 2 شكل تحريكي ( هاري خشمگين ) و ساكت ( فلجي ) ظاهر مي شود . Rabies كلمه لاتيني به معناي ديوانگي است . ريشه اين كلمه از زبان سانسكريت(Rabhas ) به معناي ديوانگي است .

4. اهميت بيماري Rabies • 100 % mortality • 35,000-40,000 deaths annually worldwide. • 4 Million receive postexposure prophylaxis • 90% live in developing countries (Asia, Africa & S.America) • Duration: 2-6 days • No treatment

5. Rabies – Children are at Particularly High Risk • One study by CDC of ER visits due to dog bites: --42% of patients were kids less than 15 years old; boys higher risk than girls. --65% of injuries were to the head and neck in the 0 to 4 year old group.

6. عامل بيماري • ويروس هاري : non segmented – singel stranded RNA ويروس ؛ نروتروپ ؛ از گروه رابدوويروسها ؛ جنس ليسا ويروس است • رابدوويروسها به سه دسته : • ليسا ويروسLyssavirus عامل هاري • وزيكلوويروس Vesiculovirus عامل Vesiculoar stomatitis • Ephemerovirus عامل بيماري تب گذاري گاوي تقسيم مي شود . • ليسا ويروسLyssavirus خود به 6 گروه تقسيم ميشود

7. BackgroundRabies Virus Slide courtesy CDC

8. Animal Susceptibilityto Rabies Infection • Extremely high : • Foxes, Coyotes, Jackals, Wolves • Rats (Kangaroo &Cotton) • High: • Hamsters, Skunks, Raccoons • Domestic cats, Bats, Bobcats, Mongooses • Guinea pigs, Other rodents, Rabbits, Cattle

9. Animal Susceptibilityto Rabies Infection • Moderate: • Dogs, Sheep, Goats, Horses, • Nonhuman primates • Low : • Opossums

10. Rabies Pathogenesis Virus goes up the nerves into the spinal cord and brain. Bite – virus may replicate locally. Viral sheddingand illnesson the order of days Bite Incubation - non-infectious10 days – 6 months or possibly more Death Slide courtesy CDC

11. Rabies Pathogenesis • ورود ويروس به عضلات و باند شدن به رسپتور هاي نكوتينيك استيل كولين • ورود به سلول عصبي و انتقال از طريق اكسون ها • Replication در سلولهاي عصبي محيطي • ورود ويروس به سيستم اعصاب مركزي • نكروز سلولهاي عصبي ( تشكيل اجسام نگري در سلولهاي هرمي هيپوكامپ ؛ كورتكس و سلولهاي Purkinje • Apoptosis در لنفوسيتهاي T

12. Rabies: Transmission & Pathogenesis Muscle mm Rabid animal bite Virus Replication P N S G

13. Transmission is Most Often by Saliva • Bites most common by far. • Minor wound may be big enough to transmit virus (bats?).

14. Transmission (continued) • Nonbite exposure: --Rare! --Contamination of wounds or mucous membranes with saliva or neural tissue possible.

15. Transmission (continued) • Nonbite exposures, e.g., --Large amounts of aerosolized virus (2 cases in caves, 2 cases in laboratories). --Corneal transplant recipients (8 cases, 1 in US).

16. Transmission (continued) • The following are usually NOT considered exposure: -Petting a rabid animal. -Contact with blood, urine, or feces (e.g., guano) of a rabid animal. -If the material containing the virus is dry (the virus is fragile; it is inactivated by desiccation and ultraviolet irradiation).

17. راه انتقال بيماري به حيوان و انسان : • گازگرفتن : اصلي ترين راه انتقال • پنجول زدن • پوست آسيب ديده • نسوج مخاطي • تنفس • دستگاه گوارش • جفت • وسايل آلوده • انسان به انسان ( پيوند اعضاء – مخاط آلوده )

18. Signs of Rabies in Animals Average incubation period in dogs and cats is 2 – 3 weeks. • Phase I: Prodromal (change in disposition, etc.). • Phase II: Furious or “mad” rabies. • Phase III: “Dumb” rabies (paralysis).

19. Rabies in Dogs : Clinical Signs • Change in behavior • Early signs: GI disorder, injury, foreign body in mouth, poisoning or infectious disease • Stop eating or drinking , may seek solitude • Urogenital tract irritation - frequent urination, erection • Death after 10 days

20. Rabies in Dogs :Paralytic Form • paralysis of throat & masseter muscles • Profuse salivation & inability to swallow • Dropping of lower jaw • Owners frequently examine mouth searching for foreign body or give medication exposure to virus • Paralysis of other parts coma death in few hours

21. Rabies in Dogs : Furious Form • classical signs of MAD-DOG syndrome • Irrational, & viciously aggressive • Facial expression: alert & anxiety, pupils dilated; noise invites attack

22. Animal Bite Wounds • Frequent Sites: • Hand 48 - 59 % • Arms 16 - 26 % • Lower limbs 15 % • Face 8 - 30 %

23. Signs of Rabies in People مرحله نهفتگي : Days to years(average 4 – 8 weeks) اين مرحله بستگي به شدت زخم ؛ تعداد جراحات و محل آنها ؛ سوش ويروس ؛ سن دارد مرحله بروز علائم اوليه غير اختصاصي : ( 1-4 روز حداكثر 10 روز ) تب –لرز – خستگي – سردرد – ضعف- درد عضلاني – بي اشتهايي – اشكال در بلع – تهوع و استفراغ – سرگيجه – درد شكمي – اسهال – گلودرد تنگي نفس – عصبي بودن و.... مرحله بروز علائم بسيار اختصاصي : علائم موضعي در محل گاز گرفتن شامل سوزش ؛ گزگز و مورمور در مسير عصب حسي عضو گاز گرفته شده

24. Signs of Rabies in People • 4. مرحله حاد عصبي : • شكل تحريكي : فعاليت حركتي شديد ؛ تحريك پذيري ؛ توهم ترس از آب و نور شديد ؛ حالت تهاجمي ؛ تشنج ؛ • شكل ساكت يا فلجي: ضعف در اندام گاز گرفته شده ؛و عضلات صورت ؛ كاهش هوشياري و اختلال حس ؛ فلج پائين رونده ؛ سندرم مننژ • 5. مرحله كما و مرگ: از شروع علائم باليني تا مرگ بطور متوسط 4 تا 7 روز طول مي كشد

25. طول مدت مراحل مختلف هاري

26. تشخيص : • ظهور علائم باليني + سابقه گزش حيوان • تشخيص آنتي ژن ويروس به روش FTA از بافت مغز تهيه شده پس از مرگ • تشخيص آنتي ژن ويروس به روش FTA از لام پوست ناحيه گردن يا قرنيه بعد از مرگ • يافتن تيتر آنتي بادي نوتراليزان هاري در مايع نخاع • مشخص كردن آنتي ژن ويروس به روش PCR

27. طبقه بندي موارد : • مورد مشكوك :مورد سازگار با توصيف كلينيكي كه بيمار به سرعت وارد كما شده و در مدت 7-10 روز فوت كند • مورد محتمل : مورد مشكوك + سابقه تماس با حيوان مشكوك به هاري • مورد قطعي :وجود علائم مشكوك + اضافه تشخيص آزمايشگاهي اختصاصي

28. Differential Diagnosis • Vairal Encephalitis & other Encephalitis • Tetanus • Polyneuropathy – Transverse myelitis • Poliomyelitis • Rabies hysteria

29. Actions to Take When Bitten • Identify and, if possible, confine the biting dog, cat, or ferret for quarantine (do not vaccinate) or submit head of wild animal for examination.

30. Actions to Take When Bitten (continued) WOUND TREATMENT • Wash immediately and thoroughly! • Use soap, water, and virucidal agent (e.g., povidone-iodine solution).

31. Actions to Take When Bitten (continued) SEE A DOCTOR • Check tetanus status. • Control bacterial infection. • Suture? Depends on cosmetics and infection. • Postexposure therapy?

32. درمان : • در صورت شروع علائم ؛ بيماري درمان ندارد و درمان بصورت نگه دارنده انجام مي گيرد

33. انديكاسيون واكسيناسيون كامل ( درمان پيشگيري ) : • كاركناني كه در مراقبت و درمان بيمار فعاليت دارند . • افراد در تماس مستقيم با بيمار • افراد در تماس با وسايل آلوده به ويروس هاري انديكاسيون واكسيناسيون و سرم تراپي كامل ( درمان پيشگيري ) : • افراد در تماسي كه زخم باز يا ترك در پوست دارند. • افرادي كه در تماس با بيمار يا جسد دچار صدمه پوستي شده اند • هرگونه تماس با ترشحات آلوده به ويروس

34. واكسيناسيون و سرم تراپي هاري : • RIG given once, IM, at the site of the bite (ouch!); 20 IU/kg. • Vaccine – five doses, 1.0 ml, IM, days 0, 3, 7, 14 and 30; • never in gluteal region.

35. Preexposure Vaccination, continued • Given intramuscularly. • Intradermal no longer available.

36. Animal Control: Quarantine or Test? Ten-day quarantine applies only to dogs, cats, ferrets (not to their crosses). Ten-day quarantine begins at the time of exposure.

37. Professional resources