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腹部损伤. 沧州医学高等专科学校 外科教研室. 第一节 概 述. 范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部,导致腹壁,腹腔内脏器和组织的损伤。 特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害; 涉及面广:包含多系统的脏器和组织; 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤; 危险性大: 大出血 和 感染 是死亡的主因。. 一、腹部损伤分类. 1.按腹壁是否破损分类: 开放性损伤: 穿透伤 贯通伤 非穿透伤 盲管伤 闭合性损伤:
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腹部损伤 沧州医学高等专科学校 外科教研室
第一节 概 述 范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部,导致腹壁,腹腔内脏器和组织的损伤。 特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害; 涉及面广:包含多系统的脏器和组织; 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤; 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。
一、腹部损伤分类 1.按腹壁是否破损分类: 开放性损伤: 穿透伤 贯通伤 非穿透伤 盲管伤 闭合性损伤: 医源性损伤: 发生在穿刺、内镜、刮宫等
2、按损伤程度分:单纯腹壁损伤和腹部脏器损伤。2、按损伤程度分:单纯腹壁损伤和腹部脏器损伤。 • 空腔脏器损伤:胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出感染。 • 实质脏器损伤:肝、脾、胰、肾损伤。 • 血管破裂:肠系膜血管、腹膜后血管、腹主动脉、髂动脉等。失血致失血性休克
二、临床表现 主要临床表现: (1)受伤史 (2)症状 腹痛:伤区持续性疼痛,进行性加重和腹痛范围扩大——内脏损伤 恶心、呕吐,呕血或便血 (3)体征 触诊:腹膜刺激征 叩诊:肝浊音界缩小、移浊(+) 听诊:腹胀、肠鸣音减弱或消失 (4)直肠指检
实质性器官-腹腔内出血-失血性休克 • 空腔脏器-腹膜炎-感染性休克 • 实质性和空腔脏器同时破裂-兼而有之
三、诊断与诊断步骤 诊断腹部损伤依据:病史 体格检查 特殊检查 诊断中最关键的问题: 是否有内脏损伤 是什么性质的脏器受到损伤 是否为多发性损伤
有无内脏损伤 (1)详细询问受伤情况:时间、地点、致伤源及致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施 (2)注意生命体征变化 (3)全面而有重点的体格检查
哪种脏器损伤 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血 空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显 两类器官同时破裂,则出血和腹膜炎两种临床表 现 可同时出现。 ①有恶心、呕吐、便血和气腹者多为胃肠道损伤; ② 有排尿困难、血尿 提示系泌尿系脏器损伤; ③ 有膈肌刺激表现者,提示上腹脏器(肝和脾)损伤; ④有左或右季肋部肋骨骨折者,应注意有无肝、脾破裂
是否多发伤 ①除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤 ② 腹内某一脏器有多处破裂 ③ 腹内有一个以上脏器受到损伤
诊断困难怎么办 辅助检查 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术:90%阳性率 ①肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物 或证明是尿液 ② 显微镜下RBC>100X109/L或WBC>0.5X109/L ③ 淀粉酶超过100Somagyi单位 ④ 涂片发现细菌者
X-ray, B超检查, CT DSA,放射性核素扫描,腹腔镜 进行严密观察 剖腹探查
开放性腹部损伤 • 诊断方法和步骤同闭合性。须注意是否为穿透伤 :1、入口或出口可能不在腹部。2、出入口与伤道不一定成直线。3、伤口大小和伤情的严重程度不一定成正比。4、腹壁切线伤不能排除内脏损伤。
四、 治疗 • 现场急救: 优先处理威胁生命的因素ABC • 内脏脱出不能强行回纳 • 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 • 伤口包扎,补液, • 抗生素,TAT, • 后送。
非手术治疗 • 1、适应症:1)不能确诊2)明确诊断,腹内脏器损伤较轻生命体征稳定,腹膜炎体征轻而局限。 • 2、动态观察生命体征、腹部体征;不随便搬动患者;不使用镇痛剂。 • 3、治疗措施:禁食、胃肠减压、输血补液抗休克、广谱抗生素 、纠正体液失衡加强营养支持。
手术治疗诊断性剖腹探查术指征 • 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 • 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 • 膈下游离气体 • 胃肠出血 • RBC进行性下降 • 血压由稳定转为不稳定甚至下降 • 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 • 全身情况有恶化趋势 • 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化
剖腹探查术注意事项 • 边抢救、边问诊、边检查; • 首先发现并处理威胁生命的损伤,如气道梗阻、张力性气胸等; • 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要; • 诊断不明者需严密观察。 • 注意探查顺序:先肝脾,后胃肠,再肾输尿管膀胱,必要时切开胃结肠韧带,探查胰和胃后壁。 • 处理原则:先止血后修补,先重后轻
剖腹探查 • 手术前准备: • 吸氧,建立静脉通道,补充血容量,交叉配血,如有休克,迅速输血,放置胃管、尿管,静滴抗生素,开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。 • 手术: • 经右腹直肌切口或正中切口 • 先止血后修补,先处理污染重的后污染轻的 • 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔,放置引流 • 术后处理: • 禁食,胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症
第二节常见内脏损伤 • 脾破裂 • 肝破裂 • 胰腺损伤 • 空腔脏器的损伤
脾破裂 • 分类:中央型、被膜下及真性脾破裂 • 好发部位:脾上极及膈面 • 脾损伤的分级:1-4级 • 临床表现与诊断:左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹(包膜下出血无血腹) 出血性休克
处理原则:在抢救生命的前提下,尽量保脾 保守治疗-适应症 手术治疗-适应症 保脾手术 全脾切除与自体脾移植 野战条件下-全脾切除 病理脾-全脾切除 延迟性脾破裂-脾切除
肝破裂 • 体积大,重量大,质地脆,易受伤 • 血运丰富,结构功能复杂,死亡率和并发症率高 • 诊断要点:受伤部位,休克表现,腹部体征,辅检。 • 处理原则:早期手术。有效止血,彻底清创,防止胆瘘,充分引流。 • 手术方法: • 缝合、填塞 • 肝动脉结扎 • 切除、补片修补 • 肝门阻断
胰腺损伤 • 诊断要点 损伤部位与暴力作用有关 临床表现 检查方法 注意术中所见帮助胰腺损伤诊断 • 处理 手术目的:止血、清创、控制胰腺外分泌、处理合并伤
胃、十二指肠损伤 • 胃损伤的诊断与治疗 病史、症状、体征、辅助检查 手术治疗:修补、缝合、胃部分切除 • 十二指肠损伤的临床表现与治疗 因腹腔内或腹膜后而表现有所不同,早期诊断困难,处理较复杂,抗休克和及时正确的手术处理是关键
外伤性小肠破裂 • 临床表现与诊断、鉴别诊断-腹膜炎表现 • 治疗原则-手术 简单修补手术为主或部分小肠切除吻合
胰、十二指肠、结直肠损伤与后腹膜血肿 • 结及上段直肠损伤的临床表现与治疗 腹膜炎出现晚,但严重 一期或二期手术 下段直肠:直肠周围感染,引流、近端造口术 • 腹膜后血肿 内出血、腰背痛、肠麻痹 指肠指诊、B超、CT 抗休克,抗感染与剖腹探查术