1 / 28

KPU – STHF

KPU – STHF. Sakspresentasjon 29.04.2014. Saksliste. 29/2014 Godkjenning av referat og saksliste 30/2014 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a)  31/2014 Sak fra radiologi ved seksjonsleder Fredrik Paulsen

maya-petty
Download Presentation

KPU – STHF

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KPU – STHF Sakspresentasjon 29.04.2014

  2. Saksliste 29/2014 Godkjenning av referat og saksliste 30/2014 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a)  31/2014 Sak fra radiologi ved seksjonsleder Fredrik Paulsen 32/2014 Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ved kvalitetsrådgiver Heidi Kristin Knarrum 33/2014 Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse. Rapport fra Statens helsetilsyn ved rådgiver/jurist Helle Devik Haugseter 34/2014 Eventuelt

  3. 29/2014 Godkjenning av referat og saksliste

  4. 30/2014 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a)

  5. 31/2014 Sak fra radiologi ved seksjonsleder Fredrik Paulsen .

  6. Avvik 28744

  7. Problemstilling • CT/SPECT • Dobbelmodalitet (nukleærmedisin + CT) • RIS behandler disse separat • Dataregistrering grunnlag for arbeidsflyt • Ca-score • Attenuasjonskorreksjon • Registrert forskjellig • Ikke alle har dukket opp i radiologens arbeidsliste (CT)

  8. Konsekvens • Ikke alle CT-serier vurdert • Ca 380 undersøkelser uten beskrivelse i 2013! • Oppdaget av radiolog – M f.44 med lungefunn på CT Thorax/Abdomen fra 5/12-13. CT/SPECT tatt 13/6-13 • Avvik registrert av radiolog 10/12-13 • Funn fulgt opp av lungelege • Pasient døde 13/12-13 av nyresvikt/infeksjon

  9. Tiltak • Rutine endret umiddelbart. Kontrollrutine innført. • Forbedret arbeidsliste i PACS • Alle mulige tilfeller kartlagt • Radiologer gjennomgår alle (ekstraarbeid) • Avviksmelder evt. mulige avvik (pasientskader). • Status: Ca halvparten gjennomgått – ingen nye alvorlige tilfeller funnet

  10. Læring • Bedre vurdere metodeendringer før implementering i produksjon • Presentere hendelse i seksjonen

  11. 32/2014 Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ved kvalitetsrådgiver Heidi Kristin Knarrum

  12. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsengjennomført ved Sykehuset Telemark HF24.februar -23. (10) mars 2014Et av flere tiltak i det nasjonalepasientsikkerhetsprogrammet ”I trygge hender”

  13. Forskning viser at … • Pasientsikkerhetskulturen varierer betydelig mellom behandlingsenheter • Ansatte har ofte bedre kjennskap til den faktiske pasientsikkerheten enn sine nærmeste overordnede

  14. Hvorfor måle pasientsikkerhetskultur • Gir pålitelig informasjon om hvordan ansatte opplever at pasientenes sikkerhet ivaretas der de arbeider • Gir toppledere et riktigere bilde av pasientsikkerheten i de ulike avdelingene • Resultatene kan veilede målrettede intervensjoner for å bedre kulturen og styrke pasientsikkerheten

  15. Hvordan følge opp undersøkelsen ? • Ledergruppesak 023/14 (Beslutningssak) • STHFs totalrapport 2014 for pasientsikkerhetskulturundersøkelsen fra Sykehuspartner oversendt klinikksjefer og direktør 3/4. Klinikkrapporter og alle undernivåer blir sendt klinikksjefer (kopi til direktør) 8/4 for videre distribusjon til egne enheter

  16. Ledere ser til at det blir gjennomført tilbakemelding (enheten sitt resultat på undersøkelse) til medarbeiderne • Hver enkelt behandlingsenhet skal gjennomføre en tverrfaglig drøfting av resultatene for å finne frem til forbedringsområder og tiltak. (2 forbedringsområder og ett bevaringsområde) frist 1. juni 2014 • Lederne inkluderer tiltaksplanene i oppfølgingsplanverket til MU, HMS handlingsplanen, under temainndeling pasientsikkerhetskultur

  17. Hvordan forankre og sikre oppfølging • Styret informert om gjennomført undersøkelse 26.3 • KPU 29. april • AMU 6.mai • Brukerutvalget 8. mai • Pasientsikkerhetsvisitter(resultater av undersøkelsen blir med i vurderingen av utvelgelse av enheter • Internrevisjon 2014, (under tema pasientsikkerhetsprogrammet) • KPU: 30 Sept. hvordan fulgt opp i klinikkene?

  18. Intern / ekstern publisering • Resultatrapportene publiseres på Pulsen 2-3 uker etter lederne har fått rapportene • Resultat publiseres på Internett, (klinikknivå)( i samme form som 2012?) • Premiering til 2 enheter som har hatt svarprosent på 80 %: 1891-plastenhet (legegruppe), 7453 TIP

  19. Innrapportering av resultater og oppfølging av undersøkelsen HSØ/ Kunnskapspsenteret • Frist for innrapportering: 1 september HSØ • Måling av pasientsikkerhetskultur videreføres i det 5 årige nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

  20. 33/2014 Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse. Rapport fra Statens helsetilsyn ved rådgiver/jurist Helle Devik Haugseter

  21. 34/2014 Eventuelt

More Related