KILPAILUNEUTRALITEETTIONGELMAT TERVEYSPALVELUALALLA

1. KILPAILUNEUTRALITEETTIONGELMATTERVEYSPALVELUALALLA 31.10.2011

2. Hankintalaki 10 § ”Tätä lakia ei sovelleta hankintoihin, jotka hankintayksikkö tekee siitä muodollisesti erilliseltä ja päätöksenteon kannalta itsenäiseltä yksiköltä, jos hankintayksikkö yksin tai yhdessä muiden hankintayksiköiden kanssa valvoo yksikköä samalla tavoin kuin se valvoo omia toimipaikkojaan ja jos yksikkö harjoittaa pääosaa toiminnastaan niiden hankintayksiköiden kanssa, joiden määräysvallassa se on.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Hankintalain mukaan (yllä) kuntien hankinnat niiden omistamilta liikelaitoksilta eivät kuulu kilpailuttamisvelvoitteen piiriin (liikelaitostyypit: kunnan liikelaitos, kuntayhtymän liikelaitos ja liikelaitoskuntayhtymä) Kunnallisen liikelaitoksen asema määräytyy oikeudellisen muodon eikä sopimuksen tai järjestelyn tosiasiallisten vaikutusten mukaan. Liikelaitosjärjestelyt ovat osoittautuneet myös keinoksi tuottaa palveluja suojassa kilpailulta ja kiertää hankintalakia. Liikelaitoksen kilpailuasema markkinoilla on osakeyhtiöön nähden ylivoimainen eivät maksa veroja niillä ei ole konkurssiuhkaa voivat saada rahoitusta kuntalaisten varoista oman pääoman tuottovaatimus tyypillisesti alhainen

3. Julkinen osakeyhtiö Lainsäädännöllistä raamia kuntien osakeyhtiöiden toiminnan rajoittamisesta ei ole. Ne pystyvät hyödyntämään täysimääräisesti verovaroilla hankittuja resursseja kilpaillessaan markkinoilla. Ne nauttivat käytännössä konkurssisuojaa. Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Mahdollisuus kilpailuneutraliteettiongelmien syntymiseen on mm. seuraavista syistä johtuen ilmeinen Julkisen sektorin veroedut (ALV, tulo- ja kiinteistövero sekä varainsiirtovero) ja verotulot rahoituslähteenä Hankintapolitiikka - suorat ostot toisilta julkisen sektorin toimijoilta kilpailutuksen sijaan Miten määritellään tilojen ja laitteiden käypä vuokra (läpinäkyvyys)? Lääkelaki eli erityisesti HUS apteekin tukkuostojen hyödyntäminen? Erillisen potilasrekisterin pitäminen

4. Terveydenhuoltolain 60 §:n 2 momentti ”Terveyskeskuskoulutusta suorittavalle on lisäksi nimettävä ohjaaja, jonka tulee olla palvelussuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään ja jonka tulee varmistaa koulutuksen laatu ja kehittäminen.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Valtionkorvauksen (ns. EVO-korvaus) maksaminen kunnalle on samassa laissa sidottu ohjaajan virkasuhteisuuteen. Siten, mikäli kunta ulkoistaa palvelut ja ohjaava lääkäri ei ole palvelussuhteessa kuntaan, kunta ei ole oikeutettu EVO-korvaukseen, vaikka terveysasemalla koulutettaisiin erikoistuvia lääkäreitä. Säännös suosii räikeästi julkisia palveluntuottajia, sillä koulutus- ja ohjauspalvelu on työnantajasta riippumatta samansisältöistä. Säännös haittaa myös palveluntuottajatapojen neutraalia vertailua kunnissa.

5. Terveydenhuoltolaki 34 § ”Samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, joka perustuu alueen väestön terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen. Suunnitelmasta on neuvoteltava sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa. Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista, terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista sekä tarvittavasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon, lääkehuollon ja muiden toimijoiden kesken.” Syy, miksi säännöksen voidaan olettaa aiheuttavan kilpailuneutraliteettiongelmia: Keskeinen kysymys pykälässä on se, milloin kyseessä on kuntien yhteistoiminta ja milloin kunnan (palvelu)hankinta toiselta kunnalta. Käytäntö on osoittanut, että ajoittain julkisen sektorin toimijat pyrkivät venyttämään tulkintaa siihen suuntaan, että hankinta toiselta kunnalta ei olisi julkinen hankinta vaan yhteistoimintaa, eikä siten kilpailuttamisen piirissä. Julkisen sektorin palveluhankinnat toiselta julkisen sektorin yksiköltä ovat lähtökohtaisesti julkisia hankintoja ja siten sääntelyn ja kilpailuttamisvelvoitteen alaisia. Julkisen sektorin erilaisia yhteistyömuotoja ei tule voida käyttää keinona kiertää hankintasäännöksiä ja kilpailuttamisvelvoitetta. Julkisen sektorin yhteistyömuodot voivat jäädä sääntelyn soveltamisalan ulkopuolelle vain erittäin tiukkojen edellytysten vallitessa.

6. Terveydenhuoltolaki 39 § ” Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi järjestää ensihoitopalvelun alueellaan tai osassa sitä hoitamalla toiminnan itse, järjestämällä ensihoitopalvelun yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa taikka hankkimalla palvelun muulta palvelun tuottajalta.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Terveydenhuoltolain 4 luvussa säädetään sairaankuljetus- ja ensihoitopalvelujen järjestämisestä. Yksityiset palveluyritykset ovat omalta osaltaan kyenneet tuottamaan sairaankuljetus-, ensihoito- ja ensivastetoiminnan ostopalvelusopimusten edellyttämällä tavalla tehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti toiminta-alueillaan. Lähtökohtana onkin pidettävä sitä, että mikäli sairaanhoitopiirin kuntayhtymä laajentaa yhteistyötä nykyisestään pelastuslaitosten kanssa, sen tulee tapahtua hankintalain (348/2007) mukaisen kilpailutuksen pohjalta. Ei kuten laissa esitetään, valitsemalla mielestään tarkoituksenmukaisimman tavan järjestää kyseiset palvelut. Lain voimaantulon jälkeen (1.5.2011) on jo kymmeniä yksityisiä sairaankuljetus- ja ensihoitopalvelujen palveluntuottajia lopettanut toimintansa

7. Työterveyshuoltolakia 7 § ”Työterveyshuollon palvelujen tuottaja voi hankkia työterveyshuoltoon kuuluvat laboratorio- ja kuvantamispalvelut, kliinisfysiologiset tutkimukset sekä kliiniset neurofysiologiset tutkimukset myös sairaanhoitopiirin toimintayksiköltä tai yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Osakeyhtiömallilla työterveyshuollon palveluja järjestävät kunnat saavat sv-korvauksen tiettyihin työterveyshuollon kustannuksiin tietyin edellytyksin. Sairaanhoitopiirin hallinnassa oleva julkinen sairaala on saanut ja saa verorahaa toimintaansa (merkittävää rahoitusta sh-piirin alueella olevilta kunnilta). Siten kuntien omistama osakeyhtiö on perustettu valtionosuutta ja verorahaa hyväksi käyttäen ja omistajakunnat voivat ohjata sinne edelleen valtionosuus- ja verorahaa. Muutos ohjaa työnantajien ja työntekijöiden työterveyshuoltoa varten maksamaa sairausvakuutuksen työtulovakuutusrahaa kuntaomisteisten osakeyhtiöiden ja sairaanhoitopiirien välisiin palveluhankintoihin. Työntekijöiden ja työnantajien ylläpitämä ja heidän hyväksi olemassa oleva järjestelmä valjastetaan osaksi julkisen terveydenhuollon rahoitusjärjestelmää.

8. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas-tietojen sähköisestä käsittelystä 14 § “Julkisen terveydenhuollon palvelujen antajan tulee liittyä 14 §:ssä tarkoitettujen valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi. Yksityisen terveydenhuollon palvelujen antajan tulee liittyä näiden tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi, jos sen potilasasiakirjojen pitkäaikaissäilytys toteutetaan sähköisesti.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Valtakunnallisen tietojärjestelmän (KanTa-hanke) suunnittelu, valmistelu ja käyttöönotto ovat tapahtuneet lähtökohtaisesti julkisen sektorin toimintaan pohjautuen. Valtio on rahoittanut, ohjannut ja tukenut siirtymistä vain julkisen sektorin palveluntuottajien osalta. Vaikka laki mahdollistaa näiden tietojärjestelmien ulkopuolelle jättäytymisen, on tämä käytännössä mahdotonta. Lähtökohtaisesti kukaan ei toteuta 2000-luvulla potilasasiakirjojen säilytystä paperiarkistoissa. Järjestelmien toimiessa yhteistyö kuntien kanssa lienee mahdotonta, jollei yksityinen palveluntuottaja ole osa valtakunnallista tietojärjestelmää. Markkinoilla toimivat kuntien liikelaitokset ja osakeyhtiöt hyötyvät valtion panostuksista julkisen sektorin yksiköihin. On tärkeää, että yksityisen sektorin palvelutuottajille tarjotaan tasavertaiset mahdollisuudet saada vähintään tietojärjestelmien käyttöönottoon liittyvää koulutusta, tiedottamista ja ohjausta. Liittymisessä on kaiken kaikkiaan kyse varsin korkeista kustannuksista.

9. Sairausvakuutuslaki 2 luku 3 § ”Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa järjestetyn yksityisen terveydenhuollon palveluiden kustannusten korvaaminen edellyttää, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kansaneläkelaitokselle vuokraussopimuksen tehneen palveluiden antajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Tilojen vuokranantajan on huolehdittava siitä, että tilojen vuokraaminen ei vaaranna kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteistä toimintaa. Osakeyhtiötä, jonka enemmistöomistajana on yksi tai useampi kunta tai kuntayhtymä, pidetään tässä pykälässä tarkoitettuna yksityisenä terveydenhuollon palveluiden antajana, jos muun kuin kunnan tai kuntayhtymän omistusosuus on yhteensä vähintään 25 prosenttia yhtiön osakepääomasta. 3 § on L:lla 102/2011 väliaikaisesti muutetussa muodossaan voimassa 1.3.2011-30.4.2015.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Miten tiloista perittävän vuokran taso pystytään määrittelemään siten, että siitä ei aiheudu kilpailua vääristävää tekijää kun tiedetään julkisen sektorin kustannuslaskennan taso? Kilpailua vääristäviä tekijöitä on useita. Esimerkiksi tuloveron osalta julkinen sektori ei ole verovelvollinen omalla alueellaan harjoittamasta elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eikä kiinteistön tuotoista. Muiden yhteisöjen kuten yritysten tuloveroprosentti on sen sijaan 26. Myös arvonlisäverotus saattaa aiheuttaa kilpailuvääristymää. Jos vuokratasoon ei pystytä sisällyttämään esimerkiksi julkisen palveluntuottajan tiloihin hankkimista laitteista saamaa arvonlisäveron palautusosuutta niin kilpailu vääristyy suhteessa niihin palveluntuottajiin, jotka toimivat omissa tiloissa omien laitteiden, välineiden ja tarvikkeiden turvin

10. Asiakkaan asema/suoja julkisissa hyvinvointipalveluissa Asiaan liittyen on tehty työryhmäselvitys: OM, Mietintöjä ja lausuntoja 13/2011 Elinkeinonharjoittajan kuluttajalle tarjoamaan palveluun sovelletaan kuluttajansuojalain (38/1978) säännöksiä. Tässä tapauksessa keskeisiä ovat KSL 2–4 luvun säännökset Julkisen hyvinvointipalvelun asiakkaan asema poikkeaa lähtökohtaisesti kuluttajan asemasta, koska asiakkaan ja palvelun tuottajan tai järjestäjän välillä ei ole sopimussuhdetta. Julkisyhteisön ja asiakkaan välinen oikeussuhde on perusluonteeltaan hallinto-oikeudellinen, ja julkisyhteisön velvollisuudet ja asiakkaan asema määrittyvät palveluja koskevan erityislainsäädännön, hallintolain sekä muun julkisoikeudellisen lainsäädännön ja oikeusperiaatteiden perusteella. Syy, miksi tilanne aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Julkisen palvelun asiakkaan asemassa on puutteita verrattuna kuluttajan asemaan. Puutteita ilmenee julkisen palvelun markkinoinnissa, julkisen palvelun asiakkaan oikeudessa saada rahallista korvausta palvelun puutteen perusteella sekä asiakkaan mahdollisuudessa saada neuvontaa ja viedä asia tuomioistuimen ulkopuolisen riitojen ratkaisuelimen ratkaistavaksi.

11. Arvonlisäverolaki 34-36, 102, 130 §:t Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Yksityisten terveydenhoitopalvelujen tuottajien osalta piilevän arvonlisäveron ongelma kulminoituu siihen, että palveluntuottajien harjoittama toiminta ei oikeuta suoritettuihin hankintoihin sisältyvän arvonlisäveron vähentämiseen. Yksityinen palveluntuottaja on eriarvoisessa asemassa suhteessa kunnalliseen palveluntuottajaan, jolla on oikeus saada sekä täysimääräinen vähennys verollisista hankinnoistaan että laskennallinen vähennys verottomista terveyden- ja sairaanhoidon hankinnoista. Tästä aiheutuu monenlaista, erilaisissa tilanteissa esiin ilmenevää kustannusten nousua ja kilpailuhaittaa. (Tuorein selvitys asiasta on Pekka Lithin tekemä muistio yksityisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvästä piilevästä arvonlisäverosta 2009)

12. Tuloverolaki 21 §- tulovero ”Kunta ei ole verovelvollinen omalla alueellaan harjoittamansa elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eikä omalla alueellaan sijaitsevan kiinteistön tuottamasta tulosta.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Julkinen sektori ei ole verovelvollinen omalla alueellaan harjoittamasta elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta. Muiden yhteisöjen kuten yritysten tuloveroprosentti 26 %. Kunnan toimiessa markkinoilla erilainen tuloverokohtelu aiheuttaa kilpailuvääristymää mahdollistamalla kunnalle mm. alemman hinnoittelun.

13. Tuloverolaki 21 §- kiinteistövero ”Kunta ei ole verovelvollinen omalla alueellaan harjoittamansa elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eikä omalla alueellaan sijaitsevan kiinteistön tuottamasta tulosta.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Kunnan ei ole suoritettava veroa omalla alueellaan omistamastaan kiinteistöstä. Yleinen kiinteistöveroprosentti 0,60 – 1,35 %. Kunnan toimiessa markkinoilla erilainen tuloverokohtelu aiheuttaa kilpailuvääristymää mahdollistamalla kunnalle mm. alemman hinnoittelun.

14. Varainsiirtoverolaki 43 b § ”Jos kunta, kuntayhtymä tai niiden omistama kiinteistön omistamista ja hallintaa harjoittava osakeyhtiö vuosina 2007–2012 luovuttaa kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007) 10 §:n mukaisen toimeenpanosuunnitelman toteuttamiseksi omistamansa kiinteistön, joka on pääasiallisesti ollut välittömästi sosiaalihuolto-, terveyden- ja sairaanhoito-, koulu-, nuoriso-, kirjasto-, kulttuuri-, liikunta- tai palo- ja pelastustoimen taikka kunnan tai kuntayhtymän yleishallinnon käytössä yhden tai useamman kunnan tai kuntayhtymän omistamalle kiinteistön omistamista ja hallintaa harjoittavalle osakeyhtiölle edellä mainittuun käyttötarkoitukseen ja saa vastikkeeksi vastaanottavan yhtiön osakkeita, verovirasto palauttaa suoritetun veron hakemuksesta.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Yksityiset palveluntuottajat ovat lähtökohtaisesti varainsiirtoverovelvollisia. Kuntien ja kuntayhtymien vapautus varainsiirtoverolaista keventää julkisten palveluntuottajien kustannusrakennetta.

15. Lääkelaki 32 ja 62 § 32 § ”Lääkkeiden tukkukaupalla tarkoitetaan kaikkea toimintaa, jonka tarkoituksena on: 1) lääkkeitä koskevien tilausten vastaanottaminen ja välittäminen; 2) lääkkeiden hankkiminen ja hallussapito niiden toimittamiseksi edelleen apteekeille, sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille ja muille tämän lain 34, 35 ja 88 §:ssä tarkoitetuille tahoille;” 62 § ”Kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämästä sairaala-apteekista tai lääkekeskuksesta voidaan 61 §:n säännösten estämättä toimittaa: 1) lääkkeitä saman kunnan tai kuntayhtymän taikka niihin rajoittuvan kunnan alueella oleviin julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköihin;” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Julkiset toimijat voivat ostaa lääkkeensä tukusta. Esimerkiksi kunnalliset liikelaitokset voivat hyödyntää näitä tukkuhinnoin hankittuja lääkkeitä. Yksityisille palveluntuottajille tämä on mahdollista vain hyvin rajoitetusti. Tämä nostaa yksityisen sektorin lääkekuluja huomattavasti; arviolta noin kaksinkertaiseksi.

16. Laki yksityisestä terveydenhuollosta 4 -9 § - lupakäytännöt 4 § ”Palvelujen tuottajalla on oltava lupaviranomaisen myöntämä lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen. Luvasta tulee ilmetä palvelujen tuottajan 2 §:n mukainen palveluala. Lupaan voidaan liittää potilasturvallisuuden varmistamiseksi välttämättömiä ehtoja palvelujen määrästä, henkilöstöstä, tiloista, sairaankuljetusajoneuvosta ja sen varusteista, laitteista ja tarvikkeista sekä toimintatavoista.” Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Yksityisten palveluntuottajien osalta toiminnan käynnistäminen/ luvan saaminen palvelujen antamiseen vaatii yksityiskohtaista tietojen antamista toiminnasta sekä erilaisten ilmoitusten, hyväksymisprosessien ja tarkastusten läpikäyntiä. Prosessi on raskaampi kuin julkisen sektorin toimintayksikön käynnistämisen osalta.

17. Laki yksityisestä terveydenhuollosta 10 ja 14 a §- raportointi Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Yksityiset palveluntuottajat ovat velvoitettuja raportoimaan vuosittain toimintaansa liittyviä yksityiskohtia ja tunnuslukuja varsin kattavasti. Nämä laajat velvoitteet löytyvät laista. Julkisen sektorin yksiköillä ei vastaavaan laajuista velvoitetta ole. Huomioitavaa ja harmillista on se, että kerättyjen tietojen hyödyntäminen on puutteellista. Tiedoista nähdään ja hyödynnetään yleisellä tasolla yksityisen sektorin kehitys. Ongelmallista on kuitenkin esimerkiksi se, että kerätyn tiedon vertailtavuus suhteessa julkiselta sektorilta kerättäviin tietoihin on hankalaa tai osittain mahdotonta. Näin ollen tietojen hyödyntäminen mm. terveyspalvelujärjestelmää kehitettäessä jää puutteelliseksi.

18. Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä 5 § Koulutuksen suorittamiseksi lääkärin tulee palvella lääkärin tehtävissä lääketieteellisen alan tutkintoja antavan yliopiston (koulutusyksikkö) hyväksymässä terveyskeskuksessa vähintään yhdeksän kuukauden ajan palvelussuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään; palvella lääkärin tehtävissä koulutusyksikön hyväksymässä sairaalassa vähintään kuuden kuukauden ajan; Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia: Asetuksen mukaan yleislääketieteen erityiskoulutukseen vaadittavan työpalvelun suorittaminen ei ole mahdollista kuin julkisessa palvelussuhteessa. Mm. Kilpailuviraston näkemyksen mukaan rajoitukselle ei ole koulutuksellisia, valvontaan liittyviä tai muita perusteita. Palvelun sisältö ei riipu työnantajasta, mutta pakottaa erityiskoulutusta suorittavat lääkärit julkisen sektorin työvoimaksi.