دکتر رسول کرمانی متخصص بیماری های کودکان ونوزادان استادیار دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

3. دکتر رسول کرمانی متخصص بیماری های کودکان ونوزادان استادیار دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

4. نوزادی تازه متولد شده با تنفس gasping، برادی کاردی و سیانوز را در زایشگاه ویزیت می کنید مادر سابقه مصرف مواد مخدر را طی حاملگی داشته است، اقدام مناسب شما؟

5. نوزادی تازه متولد شده حاصل زایمان سزارین را با تنفس gasping، برادی کاردی و سیانوز ویزیت می کنید، مادر طی زایمان مخدر بیش از حد دریافت کرده است اقدام شما؟

6. کودک 2 ساله به دنبال مصرف اتفاقی شربت متادون توسط مادر به اورژانس آورده شده است در معاینه کودک غیر از مردمک میوتیک نکته مثبتی ندارد. اقدام شما؟

7. کودک 2 ساله برادی کاردی، برادی پنه و افت هوشیاری و سیانوز به دنبال مصرف متادون در اورژانس بستری شده است، علیرغم تزریق 2 دوز نالوکسان همچنان هوشیاری مختل است، اقدام بعدی شما؟

8. علل کاهش سطح هوشیاری در کودکان 1.عفونت مغزی : انسفالیت ، مننژیت 2.بیماری های متابولیک : کتواسیدوز دیابتی ، ارگانیک اسیدمی ... 3. ترومای سر، خونریزی مغزی 4.افزایش فشار مغزی 5.تشنج 6.مسمومیت (اپیوم، بنزودیازپین، ضد تشنج ، اتانل ، ....)

9. علل مردمک میوتیک : 1.خونریزی پونز 2.کلونیدین 3.ارگانوفسفره 4.اپیوم علل میدریاز : 1- مپریدین 2- مورفین 3- پروپوکسی فن 4- دکسترومتورفان 5- پنتازوسین 6- دیفنوکسیلات

10. علل هایپوونتیلاسیون 1- افزایش فشار مغزی 2- اپیوم 3- داروهای آرامبخش علل برادی کاردی 1- دیگوکسین 2- B بلاکر 3- اپیوم 4- کولینرژیک (ارگانوفسفره...)

11. تشخیص افتراقی مسمومیت با : 1.کلونیدین 2. ارگانوفسفره 3. کاربامات 4. فنوتیازین 5. آنتی سایکوتیک آتیپیک 6. داروهای آرامبخش ،خواب آور 7. CO 8. اتانل 9. باکلوفن

12. انواع ترکیبات مخدر

13. انواع ترکیبات مخدر(ادامه)

14. تریاک

15. متادون فرم دارویی : شربت ، قرص نیمه عمر18-12 ساعت ، در دوز مکرر تا59 ساعت طول اثر: 48-24 ساعت تشدید مسمومیت در مصرف همزمان با: سیپروفلوکساسین،فلوکونازول، کتوکونازول ، امپرازول طولانی QT : عوارض

16. دیفنوکسیلات • ترکیبات: آتروپین + دیفنوکسیلات • علایم: علایم آنتی کولینرژیک غالب است • میدریاز به علت اثر آتروپینی دیده می شود. • به علت اثرات گوارشی جذب آن ممکن 12-6 ساعت به تاخیر بیفتد • دادن شارکول در تمام موارد توصیه می شود

17. پروپوکسی فن • دارای اثرات کاردیوتوکسیک و نوروتوکسیک • باعث QRS پهن، بلوک AV، QT طولانی: درمان با بی کربنات • تشنج نیز گزارش شده است : درمان با فنوباربیتال یا بنزودیازپین نالوکسان نمی تواند کاردیوتوکسیسیتی را عکس کند یا باعث درمان تشنج شود

18. علل مسمومیت با اپیوم در کودکان 1- درمان اسهال با دیفنوکسیلات 2- درمان کولیک شیرخواری و بی قراری با اپیوم 3- مسمومیت اتفاقی با شربت یا قرص متادون 4- سوء استفاده از کودکان 5- درمان سرفه با دکسترومتورفان (آنالوگ اپیوئید) 6- خطاهای پزشکی

19. علایم حیاتی طبیعی بر طبق سن در شیرخواران و کودکان

20. علایم بالینی مسمومیت با اپیوم • علایم CNS : افت هوشیاری، تشنج ( فنتانیل، مپریدین، ترامادول،پنتازوسین) تهوع ، استفراغ ، کاهش رفلکس gag • علایم چشمی: میوز، میدریاز • علایم قلبی- عروقی: هیپوتانسیون، برادی کاردی، تغییرات EKG • علایم ریوی: ادم ریوی غیرقلبی ( رال ، ترشحات صورتی ریه، سیانوز) • علایم گوارشی: ایلئوس، یبوست، اسپاسم رکتوم • علایم پوستی: کهیر، خارش • عضلانی : سفتی عضلانی وریژیدیتی: هروئین، متادون، پروپوکسی فن • علایم اندوکرین : هیپوگلیسمی هیپوکتوتیک وهیپرانسولینمی ( متادون)

21. تشخیص تریاد بالینی : کاهش هوشیاری + میوز + دپرسیون تنفسی

22. اقدامات تشخیصی • توکسیکولوژی ادرار : (مورفین، کدئین، هروئین، متادون) • مثبت کاذب آزمایش ادرار: • ریفامپین، ریفامپسین، فلوروکینولون، دیفن هیدرامین، دانه های خشخاش • نوار قلب: بررسی QT بیمار،درصورتی که بیشتر از0/45 ثانیه باشد ارزیابی اختلال الکترولیتی • انجام گرافی قفسه سینه • سنجش سطح استامینوفن • بررسی سطح الکترولیت ها و گلوکز:Bun,Cr,Na,K,Ca,mg,Glu

23. درمان • رعایت ABC و حفاظت از راه هوایی و گردش خون و اکسیژن تراپی • شستشو با شارکول : 1gr/kg • تزریق نالوکسان : 0.01mg/kg • بررسی نوار قلب در صورت نیاز تزریق بی کربنات ، منیزیوم سولفات • تزریق گلوکز در صورت نیاز: 2-4ml/kg/dose D10W

24. نالوکسان • شروع اثر: 3-1 دقیقه، نیمه عمر : 30-10 دقیقه، طول اثر: 90-30 دقیقه • اندیکاسیون: 1. تشخیص مسمومیت با اپیوم 2. درمان مسمومیت با اپیوم 3- درمان مسمومیت با کلونیدین • دوزاژ: 0.1 mg/kg /dose Max:2mg/dose × 5 • دوزاژ در بیمار با سابقه مصرف اپیوم :0.01mg/kg/dose • دوز نگه دارنده برای 6 ساعت: دوزی که بیمار پاسخ می دهد × 4 (در سرم دکستروز5درصد یا نرمال سالین) 4× دوز پاسخ داده شده=6×2/3 طی بستری هر6ساعت دوز نالوکسان نصف میشود ونهایتا نالوکسان قطع میگردد • روش مصرف: ET,SC,IM,IV,IN,IO

25. زمان ترخیص 1- طی 12 ساعت پس از قطع نالوکسان علامت دار نباشد 2- طی 12 ساعت پس از قطع دارو نیاز به احیاء یا اکسیژن اضافی نداشته باشد 3- خانواده بیمار آمادگی و همکاری مناسب جهت ترخیص بیمار داشته باشند مشاوره اورژانس اجتماعی حتما قبل از ترخیص انجام شود

26. اقدامات پیشگیرانه از مسمومیت کودکان • قطع شیر مادر در موارد اعتیاد مادر به مواد مخدر • پرهیز از مصرف دیفنوکسیلات برای اسهال • پرهیز از مصرف دکسترومتورفان برای سرفه • دور نگه داشتن کودکان از ترکیبات مخدر • تجویز منطقی وصحیح مخدردر بیمارستان

27. سوال اول • نوزادی تازه متولد شده با تنفس gasping، برادی کاردی و سیانوز را در زایشگاه ویزیت می کنید مادر سابقه مصرف مواد مخدر را طی حاملگی داشته است، اقدام مناسب شما؟ • جواب : فقط اقدامات حمایتی وتهویه کمکی

28. سوال دوم • نوزادی تازه متولد شده حاصل زایمان سزارین را با تنفس gasping، برادی کاردی و سیانوز ویزیت می کنید، مادر طی زایمان مخدر بیش از حد دریافت کرده است اقدام شما؟ • تهویه کمکی ودر صورت عدم پاسخ تزریق نالوکسان

29. سوال سوم • کودک 2 ساله به دنبال مصرف اتفاقی شربت متادون توسط مادر به اورژانس آورده شده است در معاینه کودک غیر از مردمک میوتیک نکته مثبتی ندارد. اقدام شما؟ • تحت نظر تا24 الی 48 ساعت

30. سوال چهارم • کودک 2 ساله برادی کاردی، برادی پنه و افت هوشیاری و سیانوز به دنبال مصرف متادون در اورژانس بستری شده است، علیرغم تزریق 2 دوز نالوکسان همچنان هوشیاری مختل است، اقدام بعدی شما؟ • تکرار نالوکسان تا 3 بار دیگر وبررسی سایر علل