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Anticoagulation After VTE: When to Stop?

Exploring the optimal duration of oral anticoagulation therapy for venous thromboembolism patients, balancing risks of bleeding and recurrence. Study findings, recommendations, and strategies for prolonged anticoagulation.

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Anticoagulation After VTE: When to Stop?

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Presentation Transcript

  1. ANTICOAGULAÇÃO ORAL NA TEV : QUANDO PARAR? Renato Maciel 23/11/2008  16:40–18:00

  2. Haematologica 2007;92:199 • Pacientes com diagnóstico de TVP proximal (venografia ou SD) e/ou TEP ( ATC, cint V/Q, arteriografia) que fizeram uso de ACO em média por três meses –TEV secundária ou seis meses - TEV primária foram acompanhados a cada seis meses por atédez anos, mediana de 50 meses. gravidez, estrógenos, cirurgias, fraturas ou doenças clínicas c/  7 dias acamado TEV 2ária =762(47%)

  3. Incidência cumulativa de TEV TEP fatal : 43 casos (11,5%) TOTAL = 373 52,6% 22,5%

  4. “ A incidência persistentemente elevada de recorrência de TEV após a retirada do anticoagulante oral sugere que um curso mais prolongado de anticoagulação deveria ser considerado em maior número de pacientes do que fazemos correntemente.” Prandoni P. Haematologica 2007;92:199.

  5. TEV anticoagulação Tempo de ACO encerrado Manter ACO : risco de sangramento Suspender ACO: risco de recaída Anticoagulacão prolongada com RNI entre 2,0 e 3,0 associa-se a risco de 2% de sangramento maior/ano sendo 10% fatais TEP e TVP proximal têm aproximadamente o mesmo risco de recaída após ACO : 10% ao ano sendo TEP fatal em 10%.

  6. N Engl J Med 2003;348: 1425 Estudo PREVENT(R, DC, PC) Objetivo: testar a hipótese de que anticoagulacão prolongada de baixa intensidade com Warfarin (RNI entre 1,5 e 2,0) pode ser um método seguro e eficaz de prevenção de recorrências em pacientes portadores de TEV primária. Pacientes portadores de TEV idiopático foram randomizados após completarem no mínimo três meses (média6,5m) de anticoagulacão : 253 placebo 255 warfarin ( RNI entre 1,5 e 2,0) O tempo médio de acompanhamento foi de 2,1 anos. O RNI mediano no grupo warfarin foi de 1,7(seguimento bimensal).

  7. Resultados: N Engl J Med 2003;348: 1425. 2 TEP “ Anticoagulacão de baixa intensidade e longa duração com warfarin (RNI entre 1,5 e 2,0) resultou em significativa redução de recorrências de TEV, sem evidencias de aumento do risco de sangramento, a despeito de monitorização infreqüente (bimestral)da anticoagulacão”.

  8. N Engl J Med 2003;349:631 Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego. 738 pacientes com TEP ou TVP proximal primários, após três ou mais meses de tratamento anticoagulante com warfarin, foram randomizados para tratamento : 369 - terapia anticoagulante BI (RNI entre 1,5 e 1,9) 369 - terapia anticoagulante CI (RNI entre 2,0 e 3,0) O tempo médio de duração de seguimento foi de 2,4 anos. Episódio RNI (médio) TVP TEP Grupo BI 1,8 252(68%) 117(32%) CI 2,4 227(62%) 142(38%)

  9. Kearon C. N E J M 2003;349:631 Resultados : “Terapia anticoagulante de intensidade convencional é mais efetiva que de baixa intensidade na prevenção da TEV recorrente, sem aumentar o risco de sangramento”. HR = 2,8

  10. (N=253) (N=255) Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425 Kearon C. N Engl J Med 2003;349: 631

  11. 8th ACCP Conference on Antithrombotic Therapy Chest -2008; 133( Suppl): 454S Recomendações: Primeiro episódio de TVP/TEP secundário a fator de risco transitório: ACO com AVK por pelo menos três meses (1A). Primeiro episódio de TEP idiopático: ACO com AVK por pelo menos 6 a 12 meses (1A). Sugerimos que pacientes com primeiro episódio idiopáticode TVP proximal/TEP com fatores de risco de sangramento ausentes e com monitorização fácil do ACO sejam considerados para terapia anticoagulante indefinida (1A). Em pacientes com dois ou mais episódios bem documentados de TEP sugerimos anticoagulação indefinida (2A).

  12. A duração ideal da profilaxia secundária da TEV é desconhecida. Prolongar a ACO reduz as recorrências mas aumenta o risco de sangramento. O Dímero D é um indicador global de coagulação e fibrinólise. D-Dimer Levels and Risk of Recurrent Venous ThromboembolismEichinger, Sabine MD; JAMA 2003;290:1071 Estudo prospectivo reunindo 610 pacientes com primeiro episódio de TEV idiopática (TVP prox. ou TEP) tratados com ACO por pelo menos três meses (média 8 meses). Três semanas após a retirada do ACO  dosagem DD (Elisa). Tempo médio de acompanhamento  38 meses.

  13. Resultado : ocorreram 79 recorrências : 54 TVP e 25 TEP 11,5% 3,7% P=0,001 A duração média de ACO nos dois grupos foi 7,8 e 8,3 meses (ns). “Nosso estudo demonstra que pacientes com primeiro episódio de TEV idiopático e dosagem do DD<250ng/mL três semanas após a retirada do ACO, apresentam risco baixo de recorrência. Este grupo representa cerca de 1/3 do total”. JAMA 2003;290:1071

  14. Dímero D como teste para determinar a duração da terapia anticoagulante ( The Prolong Study) PalaretiG. N Engl J Med 2006;355:1780 Estudo prospectivo, multicêntrico, analisando pacientes com diagnóstico de primeiro episódio de TEV idiopático (TVP prox / TEP) tratados com ACO por no mínimo três meses. DD medido por método quantitativo 608 pacientes acompanhados por um período médio de 1,4 anos.

  15. Conclusão: “Pacientes com níveis anormais de DD um mês depois de descontinuar a ACO têm uma incidência significativamente aumentada de recorrência de TEV, que pode ser reduzida pela retomada da anticoagulação”. PalaretiG. N Engl J Med 2006;355:1780

  16. 508 pacientes do estudo PREVENT acompanhados por 2,1 anos em uso de anticoagulação de baixa intensidade ou placebo. A randomização ocorreu em média 7 semanas após o episódio de TEV. HR=2,0 (IC 1,3-8,0) 1/3 dos pacientes DD > 500 ng/mL “Em pacientes com TEV idiopática, medida do DD pode ser útil na estratificação de risco de recaída.”

  17. Risco de recorrência de TEV com a retirada do ACO Cosmi B. Thromb Haemost 2005;94:969. Estudo prospectivo avaliando 400 pacientes portadores de primeiro episódio de TVP idiopática. Ao término da ACO pacientes eram submetidos a US compressivo MIs ( 48,6% + p/obstrução venosa residual ). Após aproximadamente 30 dias era feita dosagem do DD com corte >500ng/mL (56,4% +). Tempo de seguimento: dois anos.Recorrência total de TEV : 67/400 (16,7 %). HR para recorrência em casos de DD >500ng/mL foi de 3,2(p<0,0001) e de 1,2 (ns) para presença de obstrução venosa residual ao US. DD anormal é fator de risco independente de recorrência de TEV. Obstrução venosa residual ao US não altera o risco de recorrências.

  18. Chronologic Sequence of D-Dimer Levels in a 46-Year-Old Man Receiving Oral Anticoagulation Therapy after Three Unprovoked Proximal Deep-Vein Thromboses (DVTs) Pernod G et al. N Engl J Med 2007;356:421-423 O paciente se negou a permanecer em uso ACO após 6 meses de tratamento.

  19. Circulation 2004;110: supplement

  20. 2008;179:417 Pacientes (646) com primeiro episódio de TVP ou TEP após 5 a 7 meses de tratamento correto foram acompanhados prospectivamente.

  21. Estudo prospectivode coorte avaliando 2731 pacientes tratados com ACO durante um período de cinco anos, num total de 5044 tratamentos-ano no norte da Suécia.

  22. Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice?. Alan SG. JAMA 2003; 290 :265. Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.

  23. OBRIGADO POR SUA ATENÇÃO!!! Renato Maciel

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