膀胱小细胞癌的诊治及预后

解放军总医院泌尿外科 膀胱小细胞癌的诊治及预后

膀胱小细胞癌（SCC）分化低，恶性高，进展快，预后差，我院共收治四人，均为近五年收治。现报告如下：

例1:男，61岁。因膀胱肿瘤（膀胱移行 细胞癌II级）行膀胱部分切除术后3个月又出现血尿。 B超：膀胱右后壁3.1×2.0cm的肿物。 CT示：膀胱癌术后复发并盆腔淋巴转移。

膀胱全切双侧输尿管单口皮肤造瘘术，术中检查膀胱右侧壁与右侧盆腔粘连固定，同侧髂淋巴结肿大，取活检，肿瘤已包绕闭孔神经，电刀切下，残留肿瘤上银夹两枚。术后放疗4650rad。术后病理：膀胱SCC，病检淋巴结完全为转移癌取代。临床分期为T4N1M0.术后6个月死于肿瘤复发。

例2，女，66岁。因间歇性无痛性肉眼血尿7个月入院。行膀胱镜检查：膀胱右侧壁及三角区巨大瘤块9×8cm，基底宽。例2，女，66岁。因间歇性无痛性肉眼血尿7个月入院。行膀胱镜检查：膀胱右侧壁及三角区巨大瘤块9×8cm，基底宽。病理：膀胱移行细胞癌（TCC）可能性大 CT示：膀胱内后壁软组织占位病变，膀胱癌可能性大，右肾积水。胸部X线，无异常。

彩超：膀胱内巨大实性占位，伴输尿管下段实性肿块，右肾重度积水。 彩超：膀胱内巨大实性占位，伴输尿管下段实性肿块，右肾重度积水。行膀胱部分切除及右输尿管切除。术中两侧髂淋巴结肿大，质硬。病理：膀胱及输尿管神经内分泌癌（小细胞癌）及移行上皮不典型增生，免疫组化染色NSE（++），CgA（+-）。临床分期T4N1M0。术后7个月死于肝转移。

例3，男，74岁，因间断无痛性肉眼血尿7天，右腰部疼痛1天入院。例3，男，74岁，因间断无痛性肉眼血尿7天，右腰部疼痛1天入院。 B超:膀膀三角区实性占位伴钙化。 X线:右肺钙化灶。膀胱镜检：见膀胱三角区及颈部3点到10点布满乳头状肿物，随机三点取活检，病理示：膀胱三角区、颈部SCC，免疫组化：CK（+）、 CgA（+）、 Sgn（++）、 LCA（-）。

行膀胱全切回肠膀胱术，术中探查盆腔淋巴结无肿大。术后给予盆腔放疗。病理：膀胱三角区溃疡型SCC侵入前列腺。膀胱移行上皮中-重度不典型增生。临床分期T4N0M0。已随访6个月末见复发与转移。

例4，男，65岁，因间断无痛性肉眼血尿2年余，加重2月入院。例4，男，65岁，因间断无痛性肉眼血尿2年余，加重2月入院。 B超：膀胱肿瘤伴双肾积水。膀胱镜检查：基底部向右侧壁延续乳头状肿瘤，活检疑为腺癌行手术治疗。

术中探查发现膀胱固定，前方浸润耻骨，左侧淋巴结肿大融合成块状，大小约14x8x5cm，包裹左侧髂血管及闭孔神经，并浸润骨盆，左输尿管与转移之淋巴结粘连；术中探查发现膀胱固定，前方浸润耻骨，左侧淋巴结肿大融合成块状，大小约14x8x5cm，包裹左侧髂血管及闭孔神经，并浸润骨盆，左输尿管与转移之淋巴结粘连；

右侧淋巴结亦肿大融合，大小约5x4x3cm，考虑患者为“冰冻骨盆”，无法行膀胱全切。因患者左肾无功能，行左输尿管结扎，右输尿管皮肤造口术。切除部分转移之淋巴结送病理检查。并于左侧留置2枚银夹。病理：（右髂窝淋巴结）转移性低分化神经内分泌癌（小细胞癌）。免疫组化示：CgA（+）、CK/CK7/CK20（—）、CD3/CdanT（-）、HMB45（-）。临床分期T4N4M13个月时随访已有肝转及腹水。右侧淋巴结亦肿大融合，大小约5x4x3cm，考虑患者为“冰冻骨盆”，无法行膀胱全切。因患者左肾无功能，行左输尿管结扎，右输尿管皮肤造口术。切除部分转移之淋巴结送病理检查。并于左侧留置2枚银夹。病理：（右髂窝淋巴结）转移性低分化神经内分泌癌（小细胞癌）。免疫组化示：CgA（+）、CK/CK7/CK20（—）、CD3/CdanT（-）、HMB45（-）。临床分期T4N4M13个月时随访已有肝转及腹水。

膀胱SCC临床少见，自1981年Cramer等报告第1例后，至今国内外文献报告不足200例。本组3男1女病人，平均年龄66.3岁，首发症状均为间断性无痛性全程肉眼血尿，初次就诊时肿瘤均已达T4以上。与Abbas等统计文献报告124例患者相近。膀胱SCC临床少见，自1981年Cramer等报告第1例后，至今国内外文献报告不足200例。本组3男1女病人，平均年龄66.3岁，首发症状均为间断性无痛性全程肉眼血尿，初次就诊时肿瘤均已达T4以上。与Abbas等统计文献报告124例患者相近。讨论

膀胱SCC的确诊主要依靠组织学检查，包括光镜、电镜及免疫组织化学。光镜下表现为一致的小细胞，胞浆稀少，细胞分界不清楚，核圆形、梭形或多形性，染色质丰富，核仁不明显，核分裂像多见。膀胱SCC的确诊主要依靠组织学检查，包括光镜、电镜及免疫组织化学。光镜下表现为一致的小细胞，胞浆稀少，细胞分界不清楚，核圆形、梭形或多形性，染色质丰富，核仁不明显，核分裂像多见。

膀胱SCC需与以下几种肿瘤相鉴别 • 1.尿路上皮性肿瘤因膀胱SCC病理表现多伴有移行上皮非典型增生或原位癌并可同时发生乳头状TCC、鳞状细胞癌或腺癌等，因此临床中容易误诊。

本组四例中例1原为膀胱TCC，半年后复发再次行手术治疗，证实膀胱SCC。例2术前行二次膀胱镜下活检，提示膀胱移行细胞上皮不典型增生及TCC。例4术前膀胱镜下活检示异型腺体疑为腺癌。只有例3术前明确诊断。

2. 恶性淋巴瘤 主要在粘膜下浸润，但极少与移行上皮癌并发，却可同时见于其它器官，胞浆内也无神经内分泌颗粒。 • 3. 类癌易与膀胱SCC相混淆，但其细胞形态较为一致，核膜薄，染色质均匀，核分裂像罕见，神经内分泌颗粒较多，少见转移。

4. 原发于肺的膀胱SCC 膀胱SCC常伴有移行上皮不典型增生及TCC的特点，对有肺转移而不能确定原发癌或者肺的原发SCC转移到膀胱者具有鉴别诊断意义。

治疗 在治疗上与肺SCC不同，一般认为肺SCC对化疗及放疗敏感，多主张非手术治疗。膀胱SCC则将手术列为首选，采用膀胱根治性切除、膀胱部分切除或经尿道肿瘤电切术。有零星报道，膀胱SCC病人行根治性手术后2-6年无复发。

单纯放疗或化疗对膀胱SCC的疗效差，文献报告8例病人单纯放疗，平均生存4.5个月。然而当联合化疗或放疗，或手术后放疗或化疗时，可能会增进疗效。单纯放疗或化疗对膀胱SCC的疗效差，文献报告8例病人单纯放疗，平均生存4.5个月。然而当联合化疗或放疗，或手术后放疗或化疗时，可能会增进疗效。

目前常用的化疗药物有顺铂、阿霉素、环磷酰胺及VP-16等，而且联合化疗优于单一药物化疗。常用的联合化疗方案为VAC或M-VAC。Abbas等统计膀胱全切结合联合化疗的平均生存时间为21个月。Holmang等报告一组25例膀胱SCC，在5例长期生存者中，3例为接受TUR—Bt术和辅助放疗者。目前常用的化疗药物有顺铂、阿霉素、环磷酰胺及VP-16等，而且联合化疗优于单一药物化疗。常用的联合化疗方案为VAC或M-VAC。Abbas等统计膀胱全切结合联合化疗的平均生存时间为21个月。Holmang等报告一组25例膀胱SCC，在5例长期生存者中，3例为接受TUR—Bt术和辅助放疗者。

预后 Trias等研究23例并复习134例膀胱SCC患者，统计出其发病率约占原发膀胱肿瘤的0.48-1%,约50%患者伴有移行细胞上皮增生或TCC，诊断明确以后2年以内有56%的早期转移率及68.7%的死亡率。本组病人因体质差均未行化疗，而行术后放疗。例1、例2分别生存6个月及7个月，后两个病人目前正在随防中，例3已存活半年，例4已存活三个月。

膀胱SCC临床少见，由于其有很强的浸润性及转移性，病情进展迅速，预后极差，因此需引起病理及泌尿外科医师对此病的重视。诊治上提倡膀胱镜下早期诊断，治疗上以膀胱全切加联合化疗及放疗为佳。结论

膀胱小细胞癌的 诊治及预后