به سفارش اداره سلامت مادران -دﻓﺘﺮ ﺳﻼﻣﺖ ﺟﻤﻌﯿﺖ، ﺧﺎﻧﻮاده و ﻣﺪارس ،وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی

2. ﺑﺮرﺳﯽ ﺗﻮﺻﯿﻔﯽ و ﺗﺤﻠﯿﻠﯽ ﻣﺮگ ﻣﺎدران ﻧﺎﺷﯽ از ﺧﻮﻧﺮﯾﺰي ﻫﺎي ﻣﺎﻣﺎﯾﯽ در اﯾﺮان ﻃﯽ ﺳﺎل ﻫﺎي 90و91Descriptive and Analytic Evaluation of Preventable Maternal Mortality due to Obstetric Hemorrhage -IRAN • به سفارش اداره سلامت مادران -دﻓﺘﺮ ﺳﻼﻣﺖ ﺟﻤﻌﯿﺖ، ﺧﺎﻧﻮاده و ﻣﺪارس ،وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی 1393 گروه محققین : • مجری: دکترسیمین تقوی • دکترمهستی علیزاده • دکترمنیژه سیاح ملی • شراره بربند • ظریفه ولد اسکندری • دکترفرحناز ترکستانی • دکتر مهراندخت عابدینی • خانم جلیلوند • خانم حجازی • وهمکاران اداره سلامت مادران

3. مقدمه • اهمیت مرگ مادر ونقش فاجعه بار آن در بنیان هر خانواده بر هیچ کس پوشیده نیست. با مرگ هر مادری سلامت تن ، روان وسلامت اجتماعی زندگی آتی فرزندان او به مخاطره می افتد . • WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. World Health organization. Department of making pregnancy safer. 2007. • Strategic directions for accelerating the reduction of maternal mortality in the eastern Mediterranean region. World Health Organization.2005.

4. بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی مرگ مادران در ایران طی بیست سال گذشته روند کاهنده داشته است. نسبت مرگ مادران(MMR) در ایران در سال 1990 میلادی 120 در صد هزار تولد زنده بود که طی یک روند کاهنده به 21 در صد هزار در سال 2010 رسیده است(87% کاهش) . • در مطالعات مختلفی که در ایران انجام شده خونریزی حین و یا پس از زایمان(29/3%) اکلامپسی(14/4%) بیماریهای قلبی عروقی همراه با بارداری(13%) و عفونت های پس از زایمان(8/9%) از جمله شایع ترین علل مرگ مادران ایران گزارش شده است . • گزیده نتایج سر شماری نفوس و مسکن. 1390. مرکز آمار ایران.www.amar.org.ir • Moazzeni, M.S. , Maternal mortality in the Islamic republic of Iran:On track and in transition. Matern Child Health J, 2013. 17:P.577-580.

5. خونریزی مامایی همواره یکی از سه علت اصلی مرگ مادری بوده است. البته انسیدانس واقعی و دقیق آن نامعلوم است چرا که هم درتعریف و هم در تشخیص آن مشکلاتی وجود دارد • در مطالعه دیگری در سال 2009 در بیمارستان پارکلند بر روی 66000 زن که در سالهای 2002 تا 2006 زایمان کردند به عمل آمد2/3% زنان به علت هیپو ولمی نیازمند ترانسفوزیون شدند. • Pregnancy-Related Mortality in the united states,1998 to2005. Cynthia J. Berg et al. Obstetrics & Gynecology.Vol.116, No.6,December 2010.1302-1309. • Maternat mortality in the last decade at a university hospital in Turkey. M.Cetin et al. International journal of Gynecology and Obstetrics.83(2003) 301-302. • Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in Latin American population. Sosa CG. Et al. ObstetGynecol 113: 1313, 2009. • Use of whole blood in the management of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Alexander JM. et al. Obstet Gynecol. 113:1320,2009.

6. خونریزی مامایی به دو مرحله قبل زایمان(antepartum) و بعد زایمان(post partum) تقسیم میشود. • Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 35.

7. خونریزی بعد زایمان یا PPHبه دو مرحله early PPH و late PPH تقسیم میشود. نوع early24 ساعت اول بعد از زایمان و نوع late پس از 24 ساعت اول تا 12 هفته پس از زایمان را شامل می شود. • شایعترین علل PPH عبارتند از: • آتونی رحم • لاسراسیون کانال زایمانی • رتانسیون جفت • اختلال در لخته شدن خون • Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 35. • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline No.52. May 2009. • Best practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No.6,PP.999-1012,2008.

8. در سال 2002مطالعه ای در بریتانیا نشان داد که اکثر مرگهای مادری ناشی از خونریزی در اثر مراقبت های بشدت زیر استاندارد اتفاق افتاده است. • گروهی از محققین ژاپن در سال2009 به این نتیجه رسیدند که بسیاری از مرگهای مادری ناشی از خونریزی، قابل پیشگیری هستند. • بررسی دیگری درهلندهم به نتیجه مشابهی رسید. • Simsek و همکاران در بررسی خود در کشور ترکیه در سال 2013 به این نتیجه رسیدند که تشخیص زودرس و مدیریت فوری عوارض PPH ، مهمترین عامل در پیشگیری از مرگ ناشی از PPHاست. • Confidential Enquiry into maternal and child Health. Why mothers die 2000-2002, Sixth report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London: RCOG press;2004. • Confidential Enquiry into maternal and child Health. Saving mothers lives 2003-2005. Seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London:CEMACH;2006. • Penney G,Brace V. Near miss audit in obstetrics. CurrOpinObstet Gynecol.2007;19:145-50. • Causes of maternal mortality in Japan. Nagaya K. et al.JAMA 283:2661, 2000. • Sever maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands. Zwart JJ. et al. A nationwide population- based study of 371000 pregnancies. BJOG 115: 842, 2008. • Simsek Y.et al. The major clinical determinants of maternal death among obstetric near-miss patients: a tertiary center experience. JPMA 63:988;2013.

9. تحقیق حاضر بنا بر سفارش اداره سلامت مادران وزارت بهداشت- درمان و آموزش پزشکی در جهت شناسایی وضعیت موجود و آنالیز تحلیلی موارد قابل اجتناب مرگ مادری ناشی از خونریزی مامایی در طی سالهای 90-91 به عمل آمده است تا بتوان با بررسی و بارش افکار در جمع بزرگان علمی این رشته به یک برنامه عملیاتی یاaction planموثردر جهت کاستن از موارد مشابه دست یافت.

10. اهداف اختصاصي طرح: • تعیین نسبت مرگ های ناشی از خونریزی های مامایی به کل مرگ های مادران به دلیل بارداری و زایمان • تعیین فراوانی مرگ های قابل پیشگیری ناشی از خونریزی های مامایی • تعیین شکاف (gap)های آموزشی( دانش و مهارت) مراقبین مادران باردار بر اساس عملکرد • تعیین شکاف (gap)های موجود در منابع، برای پیشگیری وکنترل مرگ مادر ناشی از خونریزی مامایی • تعیین شکاف (gap)های موجود در فرایندهای پیشگیری و کنترل مرگ مادر ناشی از خونریزی مامایی

11. اهداف كاربردي طرح • پیشنهاد یک برنامه عملیاتی موثر برای کاهش مرگهای مادری قابل پیشگیری ناشی ازخونریزی مامایی

12. نوع مطالعه: • مطالعه توصیفی تحلیلی (Descriptive Analytic) ملاحظات اخلاقي : تمامی پرونده ها با اجازه اداره سلامت مادران بررسی شده و محرمانه بودن اطلاعات همواره لحاظ شده است.

13. نتایج • توزیع سنی: • از بین 90 پرونده ارسالی ، 81 مورد مرگ به علت خونریزی مامایی بود. میانگین سنی مادران که در اثر خونریزی فوت کرده بودند 32سال با انحراف معیار 5.9 سال بود. حداقل سن 19 و حداکثر سن 44 سال بود. میانه سنی 33 سال بود.

14. زمان فوت مادران

16. فراوانی علت فوت در موارد مرگ مادربه دنبال خونریزی مامایی

17. فواصل زمانی بستری تا مرگ: • متوسط فاصله زمانی بستری تا زایمان 10 ساعت با دامنه از 10 دقیقه تا 5 روز بود . میانه 4.7 ساعت و نما 1 ساعت بود. • متوسط فاصله زمانی بین زایمان تا فوت 46.9 ساعت با انحراف معیار 8.9 ساعت بود. میانه این فاصله 9 ساعت، حداقل 1.45 ساعت و حداکثر زمان 16 روزبود.

18. سن حاملگی: • در تقسیم بندی سن حاملگی مادران ، از بین 75 مورد پرونده که اطلاعات کافی بود، 57 مورد(76%) زایمان ترم و 18 مورد (22/2%) زایمان پره ترم داشتند.

19. روش زایمان:

20. درصد فراوانی پارا در مادران فوت شده به علت خونریزی مامایی

21. عوامل مستعد کننده خونریزی

22. عوامل مستعد کننده مادر برای مرگ ناشی از خونریزی

23. عملکرد تیم درمانی: • در بررسی اقدامات تیم درمانی ، دو مورد در پرونده ها مورد مطالعه قرار گرفت : زمان اطلاع به فرد مراقبت کننده و عملکرد وی. هر دو مورد با بررسی پرونده توسط متخصص زنان قضاوت شد .

24. زمان اطلاع و نحوه عملکرد فردمراقبت کننده از مورد مرگ مادر

25. اقدامات دارویی: • از میان پرونده هایی که اطلاعات کافی قابل قضاوت در زمینه اقدامات درمانی و دارویی داشت به نظر رسید که مداخلات دارویی شامل نحوه استفاده، زمان دریافت و دوز مصرفی صحیح بود.

26. نحوه استفاده از علائم حیاتی در 64 پرونده قابل استخراج بود که 27 مورد یا 42% بر اساس قضاوت متخصصین صحیح انجام شده بود . نحوه استفاده از Intake/Output نیز در 58 پرونده قابل بررسی بود که در 22 مورد (37.9) استفاده صحیح بود.

27. مایع درمانی، خون و فرآورده های خونی: • نحوه ثبت و استفاده از حجم دهنده ها بسیار ناقص و توام با اشکلات زیادی بود.چگونگی استفاده از نرمال سالین در 36 پرونده قابل بررسی بود که در 27 مورد آنها (75%)مقدار و زمان تجویز صحیح نبود. همچنین در 36 مورد از موارد ثبت شده مربوط به استفاده از سرم رینگر 33 مورد(91%) نحوه استفاده صحیح نبود.

28. نحوه عملکرد پرسنل درمانی در مورد استفاده از خون و فرآورده های خونی در مادران فوت شده ناشی از خونریزی های مامایی

29. اقدامات جراحی

30. جراحی های مجدد

31. مشاوره با سایر متخصصین بالینی: • استفاده از نظرسایر متخصص های بالینی در تمام موارد بصورت مشاوره موردی بوده و بصورت کار تیمی استاندارد نبود . در 30 مورد (37%) مشاوره داخلی، 13 مورد(16%) مشاوره فوق تخصص داخلی،8 مورد (9.9%) متخصص قلب وعروق، 8 مورد نورولوژیست(9.9%) ، 23 مورد (28.4) جراح عمومی، 4 مورد جراح عروق، 9 مورد اورولوژیست( 11.1%( و 6 مورد متخصص عفونی ، 3 مورد متخصص بیهوشی، 1 مورد نیز متخصص جراحی مغز ، چشم و توراکس انجام شد.

32. وجود عوامل زمینه ای: • در پاسخ به این سوال که آیا زمینه ای برای خونریزی مامایی وجود داشته (Predisposing factor)، از بین 76 پرونده دارای اطلاعات کافی ، در 71 مورد (87/7%) جواب مثبت بود. تعداد عوامل زمینه ساز در 71 پرونده قابل دستیابی بود که بطور متوسط 3.45 با انحراف معیار 1.91 و میانه 3 و نمای 2 بدست آمد، بطوری که کمترین تعداد عوامل زمینه ساز 1 مورد و بیشترین آن ها 9 مورد بود.

33. وجود سیاست یا خط مشی مناسب • سوال بعدی مربوط می شد به قضاوت در مورد اینکه آیا سیاست و خط مشی مناسبی برای مدیریت عوامل خطر در هر مورد وجود داشته یانه؟ که بر اساس داده های 74 پرونده در 69 مورد (93/2%) Policy مناسبی برای برخورد با خطرات وجود نداشته است. • Policy مناسب در زمینه موارد زیر تعریف شد : • Planned delivery • standard medical teamwork • enough blood reservoir • planned refer to higher level • بیشترین موارد نقص در Policy در مجموعه کارتیمی استاندارد و ذخیره خون هر دو موردبود که 40 پرونده (54.8%) را شامل می شد.

34. دانش ناکافی مراقبین بیمارKnowledge Gap

35. کمبود دارو و منابع و تجهیزات • از نظر gap در منابع و ذخایر دارویی ، خون ، تجهیزات و پرسنل ، در مجموع در 80% موارد این نقص وجود داشت به طوریکه به تفکیک این نقصدر منابع به قرار زیر بود. • در 72 پرونده قابل بررسی، کمبود دارویی در 8 مورد (9.9%)، کمبود خون و فرآورده های خونی در 65 مورد از 81 پرونده(80%)، کمبود تجهیزات پزشکی(در 1 مورد از 79 پرونده (1.2%) و کمبود و مشکل درنیروی انسانی و پرسنل درمانی در 65 مورد از 81 پرونده (98.5%) بدست آمد.

36. نقص مسئولیت پذیری 86/7%

37. مرگ های قابل پیشگیری • در نهایت از بین 81 پرونده که علت مرگ در آنها خونریزی مامایی بود ، 76 مورد دارای اطلاعات کافی برای قضاوت در مورد قابل پیشگیری بودن مرگ بودند ، بطوریکه در 69 مورد (90/8%) مرگ ناشی از خونریزی مامایی قابل پیشگیری بود!

38. اهداف اختصاصي طرح: • تعیین نسبت مرگ های ناشی از خونریزی های مامایی به کل مرگ های مادران به دلیل بارداری و زایمان • تعیین فراوانی مرگ های قابل پیشگیری ناشی از خونریزی های مامایی • تعیین شکاف (gap)های آموزشی( دانش و مهارت) مراقبین مادران باردار بر اساس عملکرد • تعیین شکاف (gap)های موجود در منابع، برای پیشگیری وکنترل مرگ مادر ناشی از خونریزی مامایی • تعیین شکاف (gap)های موجود در فرایندهای پیشگیری و کنترل مرگ مادر ناشی از خونریزی مامایی

39. ﭘﯿﺸﻨﻬﺎدات ﺣﺎﺻﻞ از ﻧﺘﺎﯾﺞ اﯾﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ در ﺣﯿﻄﻪ آﻣﻮزش، ﭘﮋوﻫﺶ و ﺧﺪﻣﺎت ﺳﻼﻣﺖ اراﺋﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد.

40. آموزش: ﺗﻨﻈﯿﻢ ﮐﻮرﯾﮑﻮﻟﻮم ﻫﺎي آﻣﻮزﺷﯽ ﮔﺮوه ﻫﺎي ﻫﺪف ﻣﺎﻧﻨﺪ ﭘﺰﺷﮑﺎن، ﻣﺘﺨﺼﺼﯿﻦ زﻧﺎن، ﻣﺎﻣﺎﻫﺎ و ﭘﺮﺳﺘﺎران ﺑﺮ اﺳﺎس ﻣﺸﮑﻼت و ﺷﮑﺎف ﻫﺎي موجود • ﻃﺮاﺣﯽ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﻫﺎي آﻣﻮزش ﻣﺪاوم ﺑﺮ اﺳﺎس ﯾﺎدﮔﯿﺮي ﻣﺒﺘﻨﯽ ﺑﺮ ﻣﺸﮑﻞ ، ﺑﻄﻮري ﮐﻪ ﻣﺸﮑﻼت و ﻣﻮارد ﻃﺮح ﺷﺪه در دوره ﻫﺎ و ﮐﺎرﮔﺎه ﻫﺎي آﻣﻮزش ﻣﺪاوم ﺑﺮ اﺳﺎس ﻣﻮارد واﻗﻌﯽ ﺑﺎﺷﺪ. • ﻃﺮاﺣﯽ و اﺟﺮاي ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﻫﺎي آﻣﻮزش ﻣﺪاوم و آﻣﻮزش دوران دﺳﺘﯿﺎري و ﻋﻤﻮﻣﯽ ﺑﺎ اﺳﺘﺮاﺗﮋي ﺑﯿﻦ ﺣﺮﻓﻪ اي و ﺑﯿﻦ رﺷﺘﻪ اي ﺟﻬﺖ ﺗﻘﻮﯾﺖ ﻣﻬﺎرت ﮐﺎر در ﺗﯿﻢ و آﺷﻨﺎﯾﯽ ﺑﺎ وﻇﺎﯾﻒ و ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﺖ ﻫﺎي اﻓﺮاد ﺗﯿﻢ • آﻣﻮزش ﺟﺎﻣﻌﻪ در ﻣﻮرد ﻋﻼﺋﻢ و ﻧﺸﺎﻧﻪ ﻫﺎي ﺧﻄﺮ و آﺷﻨﺎﯾﯽ ﺑﺎ ﺣﻘﻮق ﺧﻮد در ﻣﺮاﮐﺰ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ

41. پژوهش: • تدوین اوﻟﻮﯾﺖ ﻫﺎي ﭘﮋوﻫﺸﯽ داﻧﺸﮕﺎه ﻫﺎ ﺑﺮ اﺳﺎس ﻧﺘﺎﯾﺞ ﺣﺎﺻﻞ از ﻧﻘﺎط ﺿﻌﻒ و ﮐﻤﺒﻮد ﻫﺎي ﺑﺪﺳﺖ آﻣﺪه • ﺗﺪوﯾﻦ و ﺑﻮﻣﯽ ﺳﺎزي ﮔﺎﯾﺪﻻﯾﻦ ﻫﺎ و دﺳﺘﻮراﻟﻌﻤﻞ ﻫﺎي ﮐﺸﻮري ﺑﺮ اﺳﺎس ﻣﺸﮑﻼت و ﻧﻘﺎط ﺿﻌﻒ ﻣﻮﺟﻮد در ﺳﯿﺴﺘﻢ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺑﻪ دﺳﺖ آﻣﺪه در ﻃﺮح ﻫﺎي ﻣﺸﺎﺑﻪ • ﺣﻤﺎﯾﺖ از ﻃﺮح ﻫﺎ و ﭘﺎﯾﺎن ﻧﺎﻣﻪ ﻫﺎي ﮐﺎرﺑﺮدي در راﺳﺘﺎي ارﺗﻘﺎي ﻓﺮآﯾﻨﺪ ﻫﺎي ﻣﺮاﻗﺒﺖ و درﻣﺎن ﻣﺎدران ﺑﺎردار

42. نظام ارائه خدمات: • ﺑﻬﺒﻮد و ارﺗﻘﺎي ﮐﯿﻔﯿﺖ ﻧﻈﺎم ارﺟﺎع ﺑﺨﺼﻮص ﺑﻌﺪ از ﺳﻄﺢ دوم • ﺗﺎﻣﯿﻦ و ﺗﻮزﯾﻊ ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺧﻮن و ﻓﺮآورده ﻫﺎي ﺧﻮﻧﯽ • ﺗﻮزﯾﻊ ﻣﺘﻨﺎﺳﺐ ﻧﯿﺮوي اﻧﺴﺎﻧﯽ ﺗﻮاﻧﻤﻨﺪ و ﺑﺎ داﻧﺶ ﮐﺎﻓﯽ • ﻃﺮاﺣﯽ ﻧﻈﺎم اراﺋﻪ ﺧﺪﻣﺎت ﻣﺎدران ﺑﺎردار ﺑﺼﻮرت ﮐﺎرﺗﯿﻤﯽ در ﺗﻤﺎم ﺳﻄﻮح • ﺑﺎزﻧﮕﺮي ﻗﻮاﻧﯿﻦ و ﺗﻨﻈﯿﻢ ﻣﺠﺪد راﻫﺒﺮدﻫﺎي ﺗﮑﻤﯿﻞ ﭘﺮوﻧﺪه ﻫﺎ و اﻟﺰام ﺑﻪ رﻋﺎﯾﺖ دﻗﺖ و ﺻﺤﺖ و ﺻﺪاﻗﺖ در ﻣﺴﺘﻨﺪ ﮐﺮدن اﻃﻼﻋﺎت • اﻟﮑﺘﺮوﻧﯿﮑﯽ کردن ﭘﺮوﻧﺪه ﻫﺎي ﺛﺒﺖ اﻃﻼﻋﺎت ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻣﺎدران ﺑﺎردار • ﺗﻮﺟﻪ و دﻗﺖ ﺑﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل و ﺳﻮاﺑﻖ ﻣﺎﻣﺎﯾﯽ ﻣﺎدران ﺑﺎردار

43. نتیجه گیری نهایی : انچه که منجر به مرگ قابل اجتناب مادران ناشی از خونریزی میشود: • تاخیر در تشخیص • تاخیر در تصمیم گیری • تاخیر در اجرای روش های درمانی( تامین حجم، خون و اجرای روش های جراحی) • عدم دقت به فاکتورهای مساعد کننده خونریزی • عدم سیاست گذاری سیستم بهداشتی درمانی برای مدیریت مادران در معرض خطر • عدم سنجش دانش و مهارت مراقبین سلامت مادران قبل از ورود آنان به سیستم ارائه خدمات مادری

44. با تشکر از: • روح پاک مادرانی که با قلبی اکنده از درد، داستان مرگ آنان را خوانده ایم • اداره سلامت مادران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی • دانشگاههایی که پرونده ها ی مربوطه را ارسال کردند • معاونت محترم آموزشی دانشگاه علوم پزشکی تبریز • همکاران گروه آموزشی زنان مامایی تبریزبخصوص سرکار خانم دکتر شمسی عباسعلیزاده جهت تحمل بار کاری سنگین تر • مادران عزیزی که کمبود وقت محققین در حیطه درمان، آنان را آزرده است • دانشجویان و رزیدنت های گرامی بخش زنان که کمبود وقت محققین در حیطه آموزش آنان را آزرده است • اعضای صبور خانواده تیم تحقیق

45. رفرانس ها: • WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. World Health organization. Department of making pregnancy safer. 2007. • Strategic directions for accelerating the reduction of maternal mortality in the eastern Mediterranean region. World Health Organization.2005. • گزیده نتایج سر شماری نفوس و مسکن. 1390. مرکز آمار ایران.www.amar.org.ir • Moazzeni, M.S. , Maternal mortality in the Islamic republic of Iran:On track and in transition. Matern Child Health J, 2013. 17:P.577-580. • Pregnancy-Related Mortality in the united states,1998 to2005. Cynthia J. Berg et al. Obstetrics & Gynecology.Vol.116, No.6,December 2010.1302-1309. • Maternat mortality in the last decade at a university hospital in Turkey. M.Cetin et al. International journal of Gynecology and Obstetrics.83(2003) 301-302. • Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in Latin American population. Sosa CG. Et al. ObstetGynecol 113: 1313, 2009. • Use of whole blood in the management of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Alexander JM. et al. Obstet Gynecol. 113:1320,2009. • Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 35. • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline No.52. May 2009. • Best practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No.6,PP.999-1012,2008.

46. رفرانس ها: • Confidential Enquiry into maternal and child Health. Why mothers die 2000- 2002, Sixth report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London: RCOG press;2004. • Confidential Enquiry into maternal and child Health. Saving mothers lives 2003-2005. Seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London:CEMACH;2006. • Penney G,Brace V. Near miss audit in obstetrics. CurrOpinObstet Gynecol.2007;19:145-50. • Causes of maternal mortality in Japan. Nagaya K. et al.JAMA 283:2661, 2000. • Sever maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands. Zwart JJ. et al. A nationwide population- based study of 371000 pregnancies. BJOG 115: 842, 2008. • Simsek Y.et al. The major clinical determinants of maternal death among obstetric near-miss patients: a tertiary center experience. JPMA 63:988;2013. 19) Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 1 and 35.