И.А.Гаврилова Тема: Современные тенденции в хирургии глаукомы

1. И.А.Гаврилова Тема: Современные тенденции в хирургии глаукомы

2. Актуальность проблемы: • В мире 66 млн. больных глаукомой • К 2020 г. ожидается рост этой цифры до 79,6 млн. человек (Quigly)

3. Актуальность проблемы: • В России по официальной статистике около 1 млн. больных глаукомой • Реальное число значительно больше

4. Актуальность проблемы: • Слепота вследствие глаукомы занимает в мире первое место в структуре неустранимой слепоты • В России слепота вследствие глаукомы возросла с 14% (1997г) до 29% (2002-2005гг) (Чумаева Е.А. 2000г., Либман Е.С. 2000 – 2005гг).

5. 3 этапа в лечении глаукомы: -Медикаментозный -Лазерный -Хирургический

7. Антиглаукоматозные операции: -операции, направленные на увеличение легкости оттока водянистой влаги -операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги

8. В 1857 году A.Graefe провел первую операцию по поводу глаукомы – иридэктомию. В 1887 г. А.Н.Маклаков впервые В 1887 г. А.Н.Маклаков впервые предложил фистулизирующую операцию - косая склеротомия. После опубликования работ F.Lagrang (1906) R.Elliot (1909) фистулизирующие операции заняли господствующее положение среди методов хирургического лечения глаукомы.

9. Трабекулотомия предложена Cairns в 1969 г. Глубокая склерэктомия предложена С.Н.Федоровым в 1974 г.

10. Синусотомия предложена Grant V.M, разработана Красновым М.М. в 1962г. Непроникающая склерэктомия предложена Козловым В.И.с соавт. в1987г.

11. Непроникающие операции «+» меньше осложнений меньше срок послеоперационной реабилитации «-» непродолжительность эффекта технические сложности (микроперфорации- 30%, недостаточная глубина иссечения склеральной ткани-10-20%) необходимость ДГП

13. Рефрактерной глаукомой принято называть те виды глаукомы, при которых медикаментозное и стандартное хирургическое лечение малоэффективно

14. Рефрактерная глаукома:(Бессмертный А.М., 2005) -Ранее оперированная первичная -Увеальная -Неоваскулярная -Глаукома афакичного /артифакичного глаза -Ювенильная -Пигментная -Первичная глаукома в далекозашедшей и терминальной стадиях и т.д.

15. Нестойкость эффекта операций из-за быстрого рубцевания хирургически созданных путей оттока водянистой влаги

16. 3 степени рефрактерности глаукомы: 1. Больные с ПОУГ, у которых присутствует один или более факторов риска: далеко зашедшая стадия заболевания, псевдоэксфолиативный синдром, возраст моложе 50 лет, неуспех фистулизирующей операции на парном глазу. Эффективность СТЭ в этой группе около 80% при сроке наблюдения 2 года.

17. 3 степени рефрактерности глаукомы: 2. Больные с оперированной ПОУГ, афакичной (артифакичной), юношеской, увеальной (без проявлений неоваскуляризации) глаукомой. Вероятность успеха СТЭ в этой группе 50-60%.

18. 3 степени рефрактерности глаукомы: 3. Пациенты с многократно оперированной первичной и вторичной (афакичной, увеальной) глаукомой, неоваскулярной глаукомой, увеальной глаукомой с неоваскуляризацией, глаукомой при иридокорнеальном синдроме (прогрессирующей дистрофии радужки, синдромах Когана – Риза, Чандлера и т.д.). Традиционная хирургия в этой группе неэффективна в большинстве случаев.

19. 3 основных направления в хирургии рефрактерной глаукомы: -Циклодеструктивные операции -Фистулизирующие операции с применением антиметаболитов (5-фторурацил, митомицин С) -Фистулизирующие операции с применением дренажей.

20. Циклодеструктивные операции:термические или лазерные воздействия направлены на разрушение эпителиальных клеток цилиарного тела, что ведет к снижению продукции водянистой влаги.

21. Циклодеструктивные операции:-перфорирующие-неперфорирующие (трансконъюктивальные)

22. Циклодеструктивные операции:Недостаток: вызывают увеит, имеющий тенденцию к длительному течению и сопровождающийся болевым синдромом.Показания: низкие зрительные функции, выраженная неоваскуляризация радужки, грубые рубцовые изменения конъюктивы, у больных с тяжелыми системными заболеваниями.

23. Цитостатики (5-фторурацил, митомицин –С) снижают пролиферацию эписклеральных фибробластов и уменьшают процессы рубцевания в области фильтрационной подушки. Применяются интра- и послеоперационно.

24. Осложнения операций с применением цитостатиков: -образование кистозных подушек -эпителиопатия роговицы -наружная фильтрация водянистой влаги -хроническая гипотония с макулопатией -развитие и прогрессирование катаракты -воспалительный процесс в фильтрационной подушке - эндофтальмит.

25. Цели дренирования: Улучшение оттока водянистой влаги Замедление процессов рубцевания

26. Показания к имплантации дренажей:-неэффективность других методов лечения (в частности, медикаментозного или лазерного)-невозможность осуществления других методов лечения (несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии--наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим способом, кроме хирургического. -

27. Схема активизации созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости

28. Дренажи: А. Импланты (seton - от лат. saeta, seta – щетина) – предотвращают срастание поверхностного и глубокого листков склеры В. Шунты – обеспечивают направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюктиву либо в супрахориоидальное пространство С. Клапаны – обеспечивают регулируемый ток водянистой влаги в зависимости от уровня ВГД

29. Дренажи: Аутодренажи( аутосклера, капсула хрусталика и т.д.) (+)высокая биосовместимость (-)быстрая резорбция 2. Аллодренажи(коллаген, «Аллоплант») (-)выраженная иммунная реакция быстрая резорбция 3. Эскплантодренажи (силиконовые, гидрогелевые, титановые, полиуретановые, дренажи из благородных металлов и т.д.)

30. 1 –дренаж «Репегель-3»2 –дренаж«Репегель-2»3 – коллагеновый дренаж ООО»Трансконтакт»4 – коллагеновый дренаж ООО»Микрохирургия»5- силиконовый трубчатый дренаж

31. расположение дренажа в интрасклеральном пространстве

32. Глаз больного С. после антиглаукоматозной операции с микродренированием

33. E.Epstein 1959 A.S.B.Molteno 1968 G.Baerveldt 1990 Krupin-Denver 1980 Ahmed 1993

34. A - 1-дисковый шунт Молтено, B - 2-дисковый шунт Молтено, C - 1-дисковый клапан Ахмеда, D - шунт Бервельдта, E - клапан Крупина.

36. Клапан Molteno3

37. Клапан Ахмеда

39. Клапан Ахмеда

40. материал- стальдлина 3 мм наружный диаметр 400 нмвнутренний диаметр 50 нм

41. Хирургическое лечение ГОН -вазореконструктивные операции (перевязка ПВА) -экстрасклеральные операции (введение в субтеноново пространство хряща, ТМО, аллопланта и т.д. для стимуляции обменных процессов) -реваскуляризирующие операции (введение в супрахориоидальное пространство мышечных волокон, сосудисто-эписклерального лоскута, аллопланта и т.д.) -СИКИС -декомпрессионные операции -

42. Декомпрессионные операции на склеральном кольце Склеральное кольцо суживает канал зрительного нерва практически вдвое: с 3-3,5мм до 1,5мм. Рассечение склерального кольца и канала зрительного нерва общей длиной 2-3 мм увеличивает просвет склерального канала с 1,5 до 3,5 — 4 мм.

43. Декомпрессионные операции на склеральном кольце – производится рассечениесклерального канала зрительного нерва -наружным доступом – “ab externo” -трансвитреальным доступом - “ab interno”

44. Рекомендации Европейского глаукомного общества: · гониотомия и трабекулотомия — для лечения врожденной глаукомы; · трабекулэтомия —при первичной открытоугольной пигментной и псевдоэксфолиативной глаукоме; · трабекулэктомия+метаболиты – при вторичных глаукомах, неоваскулярной, увеальной. ювенильной глаукоме, при реоперациях, в тех случаях, когда требуется достижение низкого давления цели; · непроникающие операции могут быть выполнены, когда давление цели является не слишком низким; · использование дренажей- когда нет возможности мобилизовать бульбарную конъюнктиву в верхних отделах глазного яблока; · циклодеструктивные операции – у больных с плохим прогнозом по сохранению зрительных функций.

45. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!