Download
1 / 22
220 likes | 363 Views
ALIVE NURSING RECORD. ดร. วันทนา ถิ่น กาญจน์ สำนักวิชาพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเทคโนโลยี สุร นารี. ALIVE. มีชีวิต (ชีวา) Having life Lively or animated. What is nursing record?.
E N D
ALIVE NURSING RECORD ดร. วันทนา ถิ่นกาญจน์ สำนักวิชาพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี
ALIVE • มีชีวิต (ชีวา) • Having life • Lively or animated
What is nursing record? • ข้อความที่แสดงถึงกิจกรรมการพยาบาล (Nursing activities) ทั้งหมดที่จดไว้เป็นหลักฐาน • สิ่งที่เกี่ยวกับผู้ใช้บริการ • การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ใช้บริการ • สิ่งที่พยาบาลปฏิบัติเพื่อให้การดูแลแก่ผู้ใช้บริการทั้งทางตรงและทางอ้อม
คุณค่าของการบันทึกทางการพยาบาลคุณค่าของการบันทึกทางการพยาบาล หลักฐานทางกฎหมาย พัฒนา คุณภาพการพยาบาล เสถียรภาพ ของวิชาชีพ พัฒนาการศึกษา พัฒนาเอกสิทธิ์ ทางการพยาบาล พัฒนาการวิจัย
ความสอดคล้อง • มาตรฐานการพยาบาลและผดุงครรภ์ สภาการพยาบาล • มาตรฐาน HA : สรพ. • บริบทขององค์กร • คุณภาพของ สปสช.
ประกาศสภาการพยาบาล เรื่อง บันทึกทางการพยาบาล ใน มาตรฐานการพยาบาลและผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528, 2540
มาตรฐานที่ 5: การบันทึกและการายงาน • มีความครอบคลุมการพยาบาลในทุกระยะ อย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย • มีความชัดเจนในกระบวนการพยาบาลทุกขั้นตอน • มีการใช้แบบฟอร์มการบันทึกที่มีมาตรฐานและมีการพัฒนาแบบบันทึกให้สามารถบันทึกได้อย่างครบถ้วนและแปลผลการบันทึกได้อย่างแม่นยำ
มาตรฐานที่ 5: การบันทึกและการายงาน • ผลการบันทึกสามารถสะท้อนคุณภาพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได้ • มีระบบการตรวจสอบคุณภาพและความสมบูรณ์ของบันทึกทางการพยาบาลเพื่อการปรับปรุงอย่างสม่ำเสมอ
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาลสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล Hospital Accreditation: HA
บันทึกทางการพยาบาล ต้องแสดงถึงการพยาบาลผู้รับบริการแบบองค์รวม ต่อเนื่องและเป็นประโยชน์ในการสื่อสาร ประสานการดูแลที่ต่อเนื่อง การประเมินคุณภาพการพยาบาลและการวิจัย
เกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล 1. มีการบันทึกอาการแรกรับของพยาบาลครบถ้วนตามฟอร์มที่หน่วยบริการกำหนดและสอดคล้องกับการบันทึกของแพทย์ (อย่างน้อยต้องประกอบด้วย อาการที่มา ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบันและการตรวจประเมินผู้ป่วย) 2. มีการบันทึกการให้ยา สารน้ำ การให้เลือด ฟอร์มปรอทและการบันทึก I/O (ถ้ามีคำสั่งการรักษา) ถูกต้อง ครบถ้วน ตามคำสั่งการรักษาของแพทย์
เกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล 3. มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวินิจฉัยทางการพยาบาล ที่สอดคล้องกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย 4. มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยทางการพยาบาล 5. มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยทางการพยาบาล
เกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล 6. มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการประเมินผลหลังการให้การพยาบาลที่สอดคล้องกับการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาล 7. มีการลงนามและวันเดือนปีและเวลาที่รับทราบคำสั่งการรักษาของแพทย์ 8 มีการบันทึกทางการพยาบาลด้วยลายมือที่สามารถอ่านได้ง่ายและลงลายมือชื่อผู้บันทึก 9 การวางแผนการจำหน่าย ( Discharge planning) อย่างน้อยการนัดตรวจครั้งต่อไป/การปฏิบัติตัว/ Home health care
จุดเน้น ชัดเจน ครอบคลุม ต่อเนื่อง การสื่อสาร กระบวนการพยาบาล แบบบันทึกที่เป็นมาตรฐาน ประสานการดูแล ที่ต่อเนื่อง การพยาบาล แบบองค์รวม สะท้อนคุณภาพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ประเมินคุณภาพการพยาบาล การวิจัย
ศาสตร์ทางการพยาบาล (Nursing Science) พยาบาลจึงต้องมี... ศิลปะ (Art)
“ศาสตร์” ช่วยได้อย่างไร? • มองเห็นปัญหาได้ชัดเจน ครอบคลุม • อธิบายเหตุและผลได้อย่างถูกต้อง • เชื่อมโยงประเด็นต่างๆ ได้สอดคล้องกัน
“ศิลปะ” ช่วยได้อย่างไร? การบันทึกทางการพยาบาล ●เป็นส่วนหนึ่งของการปฏิบัติการพยาบาล (Nursing practice) ●เป็นการสื่อสารด้วยการเขียน (Written communication)
“ศิลปะ” ช่วยได้อย่างไร? ●ช่วยในการถ่ายทอดสิ่งที่ต้องการสื่อสารให้เข้าใจได้ ●สร้างคุณค่าและคุณภาพการบันทึก ●เกิดคุณภาพของการพยาบาล
ตัวอย่าง • ไม่สุขสบาย เนื่องจากมีไข้สูง • เสี่ยงต่อภาวะการเสียสมดุลของน้ำและเกลือแร่ เนื่องจากมีไข้สูง • เสี่ยงต่อภาวะการเสียสมดุลของน้ำและเกลือแร่ เนื่องจากมีไข้สูงสัมพันธ์กับการติดเชื้อในกระแสเลือด (ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ)
ตัวอย่าง • เสี่ยงต่อภาวะร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากหายใจเหนื่อย • เสี่ยงต่อภาวะร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนกาซลดลงสัมพันธ์กับการติดเชื้อที่ปอด
