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神经电生理技术在脑血管病中的诊疗价值. 航空总医院神经内科 邢岩. 脑卒中是临床常见病、多发病. 常规脑血管病的辅检手段. 结构异常： CT 、 MRI 血管异常： TCD 、 CTA 、 MRA 、 DSA 代谢异常： SPECT 、 PET 血压异常：血常规、凝血四项. 常规辅检手段的不足. 缺少对亚临床下病变的评估 难以反映病变区的功能活动 价格比较昂贵，不利于随诊. 神经电生理技术新生而持久的魅力. 脑电图 肌电图： VEP 、 BAEP 、 MEP 、 SEP 、 BR 、 SSR. 神经电生理技术. 评估. 治疗. 脑血管病. 一、评估.
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神经电生理技术在脑血管病中的诊疗价值 航空总医院神经内科 邢岩
常规脑血管病的辅检手段 • 结构异常：CT、MRI • 血管异常：TCD、CTA、MRA、DSA • 代谢异常：SPECT、PET • 血压异常：血常规、凝血四项
常规辅检手段的不足 • 缺少对亚临床下病变的评估 • 难以反映病变区的功能活动 • 价格比较昂贵，不利于随诊
神经电生理技术新生而持久的魅力 • 脑电图 • 肌电图：VEP、BAEP、MEP、SEP、BR、SSR
神经电生理技术 评估 治疗 脑血管病
一、评估 VEP SEP MEP Blink-reflex SSR rTMS 二、治疗
评估 判定是否脑干缺血 预测患肢运动功能的恢复 判断自主神经病变
治疗（rTMS） 神经重塑，促进神经元修复
诱发电位（ EP）概述 • 诱发电位是指在神经系统某特定部位给予适宜的刺激在中枢或周围神经系统的相应部位检出与刺激的有锁时关系的电位变化 • 诱发电位检查是一种客观、定量检测神经传导功能的方法
脑干听觉诱发电位（BAEP）: • 指经耳机传出的声音刺激听神经传导通路，在头顶记录的电位。 • 检测时通常不需要病人的合作，婴幼儿和昏迷病人均可进行测定。
脑干听觉诱发电位（BAEP）: • (1)检测方法：多采用短声刺激，刺激强度60dB(SL),刺激频率10~15Hz,分析时间10ms,叠加1000~2000次。记录电极通常置于Cz,参考电极置于耳垂或乳突，接地电极置于FPz
(2)波形命名：正常BAEP通常由5个波组成，依次以罗马数字命名为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ。特别是Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波更有价值。BAEP异常的主要表现为：①各波潜伏期延长；②波间期延长；③波形消失(2)波形命名：正常BAEP通常由5个波组成，依次以罗马数字命名为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ。特别是Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波更有价值。BAEP异常的主要表现为：①各波潜伏期延长；②波间期延长；③波形消失 (3)BAEP各波的起源：Ⅰ波起于听神经；Ⅱ波耳蜗核,部分为听神经颅内段;Ⅲ波上橄榄核;Ⅳ波外侧丘系及其核团(脑桥中、上部分);Ⅴ波下丘的中央核团区。
BAEP的临床应用 • 可客观评价检查不合作者、婴幼儿和歇斯底里病人有无听觉功能障碍；有助于多发性硬化的诊断，特别是发现临床下病灶；动态观察脑干血管病时脑干受累的情况，帮助判断疗效和预后；桥小脑角肿瘤手术的术中监护；监测耳毒性药物对听力的影响；脑死亡诊断和意识障碍病人转归的判断等
BAEP对后循环缺血的评估作用 • 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是较为常见的缺血性脑血管病,被认为是脑血管病的危险信号,已经越来越受到重视。它是脑卒中的先兆、可干预的危险因素已成共识。而椎基底动脉系统TIA一旦发展成椎基底动脉血栓,其死亡率达20%～30%。研究椎基底动脉系统TIA的早期诊断及对病情的评估对临床预防和治疗该病有重要的指导意义。
BAEP对后循环缺血的评估作用 • 作为功能性检查指标,BAEP检测可对椎基底动脉系统TIA患者提供早期定位诊断的客观依据。 • BAEP中Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ>1是反映脑干缺血的敏感指标,Ⅴ波波形分化不良可作为脑干功能损害的早期指标之一。 • MRA在诊断椎基底动脉系统血管病变方面有明显的技术优势,与BAEP联合检测可明显提高椎基底动脉系统TIA的诊断率,并明确缺血定位,能准确反映病情严重程度,评估预后。 • BAEP检查价格较低,患者经济上多能承受,能随时复查,观察病情变化,易于推广。
BAEP对后循环缺血的评估作用 BAEP 能从电生理角度早期反映内耳迷路及 脑干听觉传导通路上的异常，对椎基底动脉系统TIA 早期诊 断具有重要价值，并有助于缺血早期定位。 BAEP 中Ⅰ、 Ⅲ、Ⅴ是最稳定可靠的3 个主要反应波，Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ>1 是 反映脑干缺血的敏感指标，Ⅴ波波形分化不良可作为脑干功 能损害的早期指标之一。 BEAM 可作为椎基底动脉系统 TIA 早期诊断较灵敏的检查方法，主要反映枕颞部供血不 足。 BAEP 与BEAM 联合检测可明显提高椎基底动脉系 统TIA 的诊断率（91.7％），并有助于缺血定位。 两 项检查结果异常程度能准确反映椎基底动脉系统TIA 患者 病情严重程度，可用于临床指导治疗。 两项检查对椎 基底动脉系统TIA 病情的动态评估、疗效观察具有重要价 值。
运动诱发电位(MEP) • 指经颅磁刺激大脑皮层运动区,脊神经根在相应的肌肉上记录获得的动作电位,可计算中枢运动传导时间(CCMT).磁刺激器标准线圈外径为92cm,内径为50cm,最大输出是2.3 T. • 头,Erb点和C7刺激 • 腰骶神经根刺激 • 应用于运动通路病变的诊断
TMS对脑梗塞预后的评估价值 • 经颅磁刺激（TMS）所提供的一些神经电生理特征如运动阈值（MT）、MEP、中枢运动传导时间（CMCT）、皮层静息期（CSP）等可客观反应脑卒中患者运动功能缺失情况
TMS特点 • 它的特点是非创伤性，通过激活运动皮层，产生对侧肢体肌肉的肌电图反应来研究皮层的兴奋性和抑制性回路。可通过运动中枢抑制性和兴奋性回路的功能变化，对卒中后运动功能恢复起临床预测作用。
TMS特点 • 同时如果结合另一种电生理技术体感诱发电位（SEP）将对MEP结果起有益的补充作用。通过这些电生理技术可以客观有效评价运动和感觉通路的完整性，弥补了CT、MRI和各种评分量表的不足。 • 尤其适用于严重认知功能损害和不能配合的患者。
躯体感觉诱发电位（SEP） • 刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位，它主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、丘脑、丘脑放射及皮层感觉区的功能
SEP 检测方法： 表面刺激电极置于周围神经干。常用的刺激部位是正中神经、尺神经、桡神经、胫后神经和腓总神经、隐神经等。上肢记录部位通常中Erb点、C7棘突及头部相应的感觉区；下肢记录部位通常是头部相应的感觉区
波形的命名：（极性+潜伏期）波峰向下为P，向上为N）。正中神经刺激对侧顶点记录（头参考）的主要电位是N20，周围电位是Erb点（N9）和C7（N13）。胫后神经刺激顶点（Cz’）记录的主要电位是P40、N50和P60。异常的判断标准是潜伏期延长和波幅降低或消失等。波形的命名：（极性+潜伏期）波峰向下为P，向上为N）。正中神经刺激对侧顶点记录（头参考）的主要电位是N20，周围电位是Erb点（N9）和C7（N13）。胫后神经刺激顶点（Cz’）记录的主要电位是P40、N50和P60。异常的判断标准是潜伏期延长和波幅降低或消失等。 躯体感觉诱发电位（SEP）
SEP的临床应用：用于检测周围神经、颈椎病、后侧索硬化综合征、多发性硬化（MS）及脑血管病等。还可用于脑死亡的判断和脊髓手术的监护等。SEP的临床应用：用于检测周围神经、颈椎病、后侧索硬化综合征、多发性硬化（MS）及脑血管病等。还可用于脑死亡的判断和脊髓手术的监护等。 躯体感觉诱发电位（SEP） SEP各波的起源：N9臂丛电位，N13可能为颈髓后角突触后电位，N20来自顶叶后中央回（S）等，P40可能来自同侧头皮中央后回。
SEP的临床应用 • 周围神经炎、脊神经根、脊髓疾病的诊断 通过SEP和神经传导速度的检查有助于发现周围神经、神经根和脊髓的病变 • 神经再生的判定 在神经切断性损伤缝合后,如果神经有所恢复,可记录到相应的SEP和相应EMG的再生电位，这是神经纤维再生的唯一客观证据
SEP对脑卒中病人的评价 当脑卒中发生神经功能障碍时,可用BAEP、SEP和VEP评价脑的功能
BAEP及SEP在脑梗塞病人的前后演变 发病后第二天 发病后第四天
