SCHORZENIA DUŻYCH I MAŁYCH GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH

1. SCHORZENIA DUŻYCH I MAŁYCH GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH

2. RODZAJE GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH Duże gruczoły ślinowe: • ślinianka przyuszna (glandula parotis) • ślinianka podżuchwowa (glandula submandibularis) • ślinianka podjęzykowa (glandula sublingualis) • część przednia: ślinianka podjęzykowa większa • część tylna: 5-20 mniejszych ślinianek podjęzykowych Małe gruczoły ślinowe: • wargowe • policzkowe • podniebienne • językowe (przednie, boczne, tylne – gruczoły Ebnera)

3. TOPOGRAFIA – ŚLINIANKA PRZYUSZNA Ograniczenia: • od przodu: gałąź żuchwy • od tyłu: przednia krawędź m. SCM i wyrostek sutkowaty • od góry: przewód słuchowy zewnętrzny • od dołu: ślinianka podżuchwowa • przyśrodkowo: przestrzeń przygardłowa Ślinianka przyuszna otoczona jest torebką łącznotkankową, która od przodu przechodzi w powięź przyuszniczo-żwaczową a od dołu w powięź powierzchowną szyi. Przewód ślinianki przyusznej Stenona biegnie poziomo po m. żwaczu i dochodzi do m. policzkowego, który przenika. Ujście przewodu znajduje się w przedsionku jamy ustnej na wysokości 1 zęba trzonowego szczęki. Przez miąższ ślinianki przyusznej przechodzą: • Tętnica szyjna zewnętrzna i jej gałązki (t. uszna tylna, t. skroniowa powierzchowna, t. szczękowa) • Żyła zażuchwowa • Nerw twarzowy, tworzący splot przyuszniczy

4. TOPOGRAFIA – ŚLINIANKA PODŻUCHWOWA Dolny kąt trójkąta podżuchwowego (między trzonem żuchwy a dwoma brzuścami m. dwubrzuścowego) Ograniczenia: • od zewnętrz: m. szeroki szyi, powięź powierzchowna szyi • od wewnątrz: m. żuchwowo-gnykowy i m. gnykowo-językowy Przewód ślinianki podżuchwowej (Whartona) biegnie na m. gnykowo-językowym, przyśrodkowo od ślinianki podjęzykowej i po drodze krzyżuje n. językowy. Ujście przewodu znajduje się na mięsku podjęzykowym.

5. TOPOGRAFIA – ŚLINIANKA PODJĘZYKOWA Ograniczenia: • od dołu: m. żuchwowo-gnykowy • od góry: błona śluzowa dna jamy ustnej • od boku: trzon żuchwy • przyśrodkowo: m. bródkowo-językowy Ujście przewodu ślinianki podjęzykowej większej (przewód podjezykowy większy Bartholiniego) na mięsku podjęzykowym, ślinianek podjęzykowych mniejszych (przewody Riviniego) do przewodu ślinianki podżuchowej oraz na grzbiecie fałdu podjęzykowego.

7. PODZIAŁ CHORÓB ŚLINIANEK • Kamica dużych gruczołów ślinowych (sialolithiasis) • Zastoje w wydzielaniu śliny na tle zwłóknienia lub zwężenia przewodu wyprowadzającego • Przetoki ślinowe • Torbiele gruczołów ślinowych (mucocele, żabka) • Zapalenie gruczołów ślinowych (sialoadenitis) • ostre - wirusowe - wstępujące • przewlekłe - nieswoiste - swoiste • Stany zwyrodnieniowe gruczołów ślinowych • zespół objawów Mikulicza • zespół objawów Sjogrena • zespół objawów Heerfordta • Zmiany czynności gruczołów ślinowych • Nowotwory ślinianek

8. KAMICA DUŻYCH GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH (SIALOLITHIASIS) Najczęściej dotyczy: • Ślinianki podżuchowej (90%) • Mężczyzn (2 razy częściej) • Osób w wieku powyżej 40 roku życia Przyczyna: • Wytrącanie się ze śliny złogów mineralnych wokół substancji organicznych (nabłonek, bakterie) w wyniku zagęszczenia śliny • Podłoże stanowi powtarzający się stan zapalny gruczołu lub jego przewodu Objawy: • Brak objawów (małe kamienie) • Powiększenie ślinianki • Kolka ślinowa (nagły, kłujący ból podczas jedzenia, który ustępuje po posiłku) • Obrzęk i bolesność palpacyjna w przypadku zaostrzenia stanu zapalnego ślinianki

9. KAMICA DUŻYCH GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH Diagnostyka: • Badanie palpacyjne (obecność kamienia w przewodzie wyprowadzającym) • Zgłębnikowanie przewodu wyprowadzającego • RTG (boczne, skośne, tylno-przednie) • Sialografia Leczenie: • Zachowawcze: podawanie 1% roztworu pilokarpiny (małe kamienie) • Antybiotyk w przypadku zaostrzonego stanu zapalnego ślinianki • Zgłębnikowanie przewodu kalibrowanym zgłębnikiem o zwiększającym się przekroju (rozszerzenie światła przewodu spowoduje wypchnięcie kamienia przez gromadzącą się ślinę) • Chirurgiczne usunięcie kamienia z przewodu: • po znieczuleniu nasiękowym tkanek, chwytamy pincetą chirurgiczną kamień • w celu unieruchomienia kamienia dwukrotnie podkłuwamy przewód przed i za kamieniem • skalpelem nacinamy nad kamieniem błonę śluzową i cienką ścianę przewodu wyprowadzającego równolegle do jego przebiegu • usuwamy kamień • nie zaszywamy tkanek miękkich, zakładamy cienki drenik gumowy do przewodu i mocujemy go szwami do okolicznych tkanek • Resekcja gruczołu ślinowego w przypadku licznych kamieni lub stale nawracających stanów zapalnych

12. Kamień w przewodzie Whartona

13. Kamień w przewodzie Whartona

14. Kamień w przewodzie Stenona

15. ZASTOJE W WYDZIELANIU ŚLINY Z DUŻYCH ŚLINIANEK Przyczyny: • Kamienie ślinowe • Przewlekłe zapalenie ślinianek • Stany pourazowe • Guzy, blizny • Wady wrodzone Objawy: • Kolka ślinowa (nagły, kłujący ból podczas jedzenia, który ustępuje po posiłku) Leczenie: • Chirurgiczne (guzy, blizny, kamienie) • Sondowanie przewodu wyprowadzającego (rozszerzenie przewodu wyprowadzającego) • Farmakologiczne

16. PRZETOKI ŚLINOWE Są to niefizjologiczne otwory w przewodzie wyprowadzającym ślinianki, poprzez który wypływa ślina. Najczęściej dotyczą ślinianki przyusznej. Typy przetok ślinowych: • Miąższu i przewodu wyprowadzającego • Zewnątrzustne (uchodzą na skórze twarzy lub szyi) • Wewnątrzustne (uchodzą do jamy ustnej poza brodawką ślinową) Przyczyny: • Skaleczenie ślinianki po doznanym urazie • Zbyt długo trwające drenowanie naciętego ropnia ślinianki • Samoistne przebicie się ropnia ślinianki przez skórę

17. PRZETOKI ŚLINOWE Objawy: • Brak dolegliwości (przetoki ślinowe wewnątrzustne) • Stan zapalny i wypryski na skórze (przetoki ślinowe zewnątrzustne) Leczenie: • Bez leczenia (przetoki ślinowe wewnątrzustne) • Zachowawcze • Wprowadzenie środka żrącego (10-20% AgNO3 lub 50% kwas trójchlorooctowy) za pomocą zgłębnika owiniętego watą do przetoki ślinowej  zniszczenie nabłonka wyścielającego przetokę • Oraz podawanie atropiny w celu zmniejszenia wydzielania śliny • Chirurgiczne • Zamiana przetoki zewnątrzustnej w wewnątrzustną

18. Przetoka ślinowa zewnątrzustna

19. Przetoka ślinowa wewnątrzustna

20. TORBIELE (MUCOCELE) Przyczyna: Zamknięcie przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych warg i policzków. Rozpoznanie: Różnej wielkości (0,5 – 1,5 cm) chełboczące, okrągłe lub owalne uwypuklenia pod błoną śluzową Leczenie: • Wyłuszczenie torbieli (cystectomia) • Wgłobienie torbieli (marsupialisatio)

25. TORBIELE – ŻABKA ŻABKA (ranula) – torbiel ślinianki podjęzykowej lub przewodu wyprowadzającego ślinianki podżuchwowej. Przyczyna: Proces zapalny w miąższu ślinianki z zamknięciem jej przewodu. Rozpoznanie: Jednostronne uwypuklenie o niebieskawym zabarwieniu w okolicy podjęzykowej tuż pod błoną śluzową. W miarę powiększania prowadzi do zaburzeń mowy i żucia oraz utrudnia ruchomość języka. Leczenie: • Chirurgiczne • całkowite usunięcie mieszka torbieli wraz z jej zawartością • wycięcie przedniej ściany worka torbieli i zeszycie jej brzegów z błoną śluzową jamy ustnej

28. ZAPALENIA GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH • Ostre wirusowe zapalenie ślinianki (sialoadenitis epidemica - świnka) Najczęściej: • Dzieci między 6 a 14 rokiem życia Objawy: • Ogólne: złe samopoczucie, dreszcze, gorączka, przyspieszone OB. • Miejscowe: • obrzęk ślinianek przyusznych, • odstawanie płatka usznego, • bolesność palpacyjna, • trudności w żuciu i połykaniu • towarzyszący obrzęk ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych Leczenie: • Izolacja chorego • Okłady z 20% ichtiolu i nagrzewanie ślinianek • Podawanie 1% roztworu pilokarpiny • Leki p/gorączkowe • W przypadku ropnia ślinianki przyusznej należy go naciąć w okolicy kąta żuchwy tuż za płatkiem usznym, równolegle do przebiegu gałązek n. twarzowego

31. Ostre wstępujące zapalenie ślinianek (sialoadenitis acuta secundaria) Przyczyna: Wstępujące zakażenie tkanki gruczołowej florą bakteryjną jamy ustnej (najczęściej ślinianki przyusznej) Objawy: • Ślina mętna, potem ropna • Suchość błony śluzowej jamy ustnej • Trudność w przełykaniu kęsa pokarmowego • Bóle kłujące w okolicy ślinianki • Wzrost temperatury ciała • Obecność bolesnego w dotyku wygórowania w okolicy zmienionej zapalnie ślinianki Powikłania: • Ropień powłok skórnych, przewodu słuchowego zewnętrznego, SSŻ • Porażenie nerwu twarzowego • Przetoki ślinowe

32. 2. Ostre wstępujące zapalenie ślinianek (sialoadenitis acuta secundaria) Leczenie: • Sanacja jamy ustnej • Częste zgłębnikowanie przewodu wyprowadzającego ślinianki • Ogólne podawane antybiotyków • Podawanie dużej ilości płynów i 1% roztworu pilokarpiny • Nagrzewanie zmienionej zapalnie ślinianki • Usunięcie, gdy nieskuteczność leczenia zachowawczego

34. 3. Przewlekłe zapalenie ślinianek nieswoiste (sialoadenitis chronica) Najczęściej ślinianka podżuchwowa. Przyczyna: • Zaczopowanie przewodu wyprowadzającego ślinianki • Utrudnienie odpływu śliny (obrzęk błony śluzowej w okolicy przewodu wyprowadzającego, guz) • Zakażenie wstępujące z jamy ustnej Objawy: • Nieznaczne bóle • Niewielkie powiększenie ślinianki • Bolesność palpacyjna • Wyciek mlecznobiaławej treści o smaku słonawym pod wpływem ucisku • Stwardnienie gruczołu ślinowego, zanik jego kanalików • Zrastanie gruczołu ślinowego ze skórą

35. 3. Przewlekłe zapalenie ślinianek nieswoiste (sialoadenitis chronica) Leczenie: • Antybiotykoterapia • Nawilżanie błony śluzowej jamy ustnej • Właściwa higiena jamy ustnej

36. 4. Swoiste zapalenia ślinianek Gruźlica • Ograniczona (bezobjawowa) • Ostra rozlana z wytworzeniem chełboczącego guza ślinianki Objawy: • Chełboczący guz • Przetoka skórna z treścią ropną • Powiększone okoliczne węzły chłonne Promienica Płaskie twarde nacieczenie z przetokami, z których wydobywa się skąpa wodnista treść ropna z białawymi grudkami, często szczękościsk. Kiła W II okresie kiły nacieczenia tkanek, w III okresie kilak. Rozpoznanie: • Biopsja • Posiew i hodowla pobranej wydzieliny ropnej • Badanie mikroskopowe • Badanie krwi • Badanie plwociny (gruźlica)

37. STANY ZWYRODNIENIOWE GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH Najczęściej pochodzenia alergicznego. Po zadziałaniu bodźca patologicznego, dochodzi w gruczole ślinowym do przerostu tkanki limfatycznej lub tkanki łącznej kosztem tkanki gruczołowej, co powoduje zaburzenia w wydzielaniu śliny. ZESPÓŁ MIKULICZA Objawy: • obustronne niebolesne powiększenie gruczołów ślinowych, łzowych i końca języka • Suchość błony śluzowej jamy ustnej • Zmniejszenie wydzielania gruczołów łzowych • Ogólne osłabienie ze zmniejszenie odporności organizmu Leczenie: • Pobudzanie zdolności wydzielniczej ślinianek (1% pilokarpina) • Naświetlanie promieniami jonizującymi (duża wrażliwość tk. limfatycznej) • Glikokortykosteroidy

38. STANY ZWYRODNIENIOWE GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH ZESPÓŁ SJOGRENA (sialoza reumatyczna) U starszych kobiet w okresie przekwitania. Objawy: • Gorączka, wzrost liczby limfocytów, przyspieszenie OB, bóle i zniekształcenie stawów • suchość skóry, błony śluzowej jamy ustnej, gardła, nosa • Zanikowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, gardła, nosa • Powiększenie ślinianek przyusznych • Zanik gruczołów potowych i łojowych skóry • Przewlekłe zapalenie wielostawowe • Suche zapalenie rogówki i spojówki Leczenie: • Witamina A i B1 • Glikokortykosteroidy • Leczenie okulistyczne i reumatologiczne

39. STANY ZWYRODNIENIOWE GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH ZESPÓŁ HEERFORDTA Objawy: • obustronne niebolesne powiększenie gruczołów ślinowych i łzowych • Zapalenie gałki ocznej • Porażenie nerwów twarzowego i okoruchowego • Gorączka, osłabienie, chudnięcie Leczenie: • Witamina A i B1 • Glikokortykosteroidy • Leczenie okulistyczne i reumatologiczne • W okresie zaostrzenia choroby antybiotyki i środki p/gorączkowe

40. ZMIANY CZYNNOŚCIGRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH Nadmierne wydzielanie śliny. Przyczyny: • Choroby układu nerwowego (neuralgia n. trójdzielnego, ch. Parkinsona, zapalenie mózgu) • Nerwica • Tytoń • Zatrucie arsenem lub rtęcią

41. ZMIANY CZYNNOŚCIGRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH KSEROSTOMIA (SIALOPENIA) Nadmierna suchość błony śluzowej jamy ustnej. Przyczyny: • Zaburzenia czynności gruczołów dokrewnych (cukrzyca, klimakterium, choroby gruczołów płciowych i przysadki) • Gorączka Objawy: • Trudność w przełykaniu kęsa pokarmowego • Szybki postęp próchnicy • Wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej • Obustronne powiększenie ślinianek przyusznych w cukrzycy Leczenie: • Witamina B • Hormony (zależnie od rodzaju niedoboru) • 1% roztwór pilokarpiny

44. NOWOTWORY ŚLINIANEK Nowotwory łagodne: • gruczolak wielopostaciowy (adenoma pleomorphum) • guz Whartina - gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny • gruczolak podstawnokomórkowy (adenoma basocellulare) • gruczolak zrazikowy • gruczolak kwasochłonny ziarnisty (oncocytoma, adenoma oxyphilicum) • mioepitelioma (myoepithelioma) • brodawczak przewodowy (papilloma ductale) Nowotwory złośliwe: • rak gruczołowato-torbielowaty (oblak, carcinoma adenoides cysticum ) • rak śluzowo-naskórkowy (carcinoma mucoepidermale) • rak zrazikowokomórkowy (carcinoma acinocellulare) • rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) • rak jasnokomórkowy • guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus). • gruczolakorak polimorficzny o małej złośliwości 75%

45. Chora z ca planoepitheliale ślinianki przyusznej prawej.