Ορισμός - Αιτιολογία υποκαλιαιμίας

1. Ορισμός-ΑιτιολογίαυποκαλιαιμίαςΟρισμός-Αιτιολογίαυποκαλιαιμίας Στρατής Κασιμάτης Νεφρολόγος, «Ιπποκράτειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Μαρώνεια, Σεπτέμβριος 2010

2. ΟΡΙΣΜΟΙ • Ως υποκαλιαιμία ορίζεται κάθε τιμή καλίου ορού < 3,5 mmol/l • Ήπια χαρακτηρίζεται η υποκαλιαιμία όταν 3< κάλιο ορού<3,5mmol/l • Η υποκαλιαιμία μπορεί να αναπτυχθεί οξέως ή να έχει χαρακτήρα χρονιότητας

3. ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ • Επειδή το κάλιο βρίσκεται κυρίως ενδοκυττάρια, υποκαλιαιμία μπορεί να συμβεί με χαμηλό, φυσιολογικό ή ακόμη και υψηλό συνολικό κάλιο σώματος • Στη χρόνια υποκαλιαιμία υπάρχει έλλειμμα καλίου • Η υποκαλιαιμία είναι συμπτωματική συνήθως όταν είναι οξεία και σοβαρού βαθμού

4. ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ • Σε νοσηλευόμενους ασθενείς υποκαλιαιμία απαντάται σε ποσοστό ως και 20% • Μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνες για τη ζωή επιπλοκές • Καρδιακές αρρυθμίες • Αδυναμία αναπνευστικών μυών Έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση

5. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΥΝΟΛΙΚΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ

6. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ

7. ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ Seldin and Giebisch`s, The Kidney, Physiology & Pathophysiology, 4th Ed. Elsevier Inc/Academic Press, 2008

8. Η ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ Na+-K+-ATPase ΚΑΙ Η ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ Halperin ML. The ACID Truth and BASIC Facts-With a Sweet Touch, an enLYTEment, 5th Ed. Toronto, RossMark, 2004

9. ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ Κ+ Κ+

10. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ β2-αδρενεργική δράση Κ+

11. ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΑΜΕΣΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ Na+-K+-ATPάσης • ↑Αριθμού αντλιών Na+-K+-ATPάσης: • Υπερθυρεοειδισμός • Ενεργοποίηση της Na+-K+-ATPάσης - ↑β2-αδρενεργική δράση: • β2-διεγέρτες (θεραπεία άσθματος) • Οξύ stress σε σοβαρά συμβάματα • Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου • Υπαραχνοειδής αιμορραγία • Τραύμα κεφαλής • Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση • Εξωγενής πρόσληψη • Αμφεταμίνες • Καφεΐνη (μεγάλη ποσότητα)

12. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ (2) Η+ Κ+ Ινσουλίνη • Υποκαλιαιμία από δράση ινσουλίνης: • Θεραπεία διαβητικής κετοξέωσης • Ινσουλίνωμα

13. ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΚΑΛΙΟΥ – ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ • Δημιουργία νέων κυττάρων • Θεραπεία κακοήθους αναιμίας

14. ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΚΑΛΙΟΥ

15. ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ • Ο νεφρός μπορεί να περιορίσει τις απώλειες καλίου στα 10-15 mmol ημερησίως • Οι φυσιολογικές απώλειες με τις κενώσεις δεν ξεπερνούν τα 10 mmol ημερησίως • Η συνήθης πρόσληψη καλίου είναι πολλαπλάσια των αναγκαστικών απωλειών • Ένα αρνητικό ισοζύγιο καλίου προέρχεται σχεδόν πάντα από αυξημένες απώλειεςκαλίου και όχι από ανεπαρκή πρόσληψη του

16. ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΣΤΑ ΚΟΠΡΑΝΑ • Εκκριτικές διάρροιες • Χολέρα • [Κ+] ως και 15 mmol/l Xπολλά λίτρα → Μεγάλες απώλειες καλίου • Έντονη υπογκαιμία →α-αδρενεργική δράση → μετακίνηση Κ+ έξω από τα κύτταρα → μετριασμός υποκαλιαιμίας • Επίταση υποκαλιαιμίας σε αποκατάσταση του όγκου • Αδυναμία εντερικής επαναρρόφησης Na+ • Κατάχρηση καθαρτικών • Ηπιότερη υπογκαιμία → β2-αδρενεργική δράση → μετακίνηση Κ+ μέσα στα κύτταρα → επίταση υποκαλιαιμίας • Σημαντική υποκαλιαιμία ακόμα και αν οι απώλειες δεν είναι μεγάλες

17. ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΟ ΝΕΦΡΙΚΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ Giebisch G. A trail of research on potassium, Kidney Int 2002;62:1498-1512

18. ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΑ ΟΥΡΑ • Το ποσό του καλίου που απεκκρίνεται στα ούρα εξαρτάται από: • Τη ροή των ούρων στο φλοιικό άπω σωληνάριο • Τη δυνατότητα των θεμέλιων κυττάρων να εκκρίνουν Κ+ ώστε να αυξηθεί η [Κ+] πριν τη μυελώδη μοίρα • Για να απεκκριθεί κάλιο στο φλοιικό άπω σωληνάριο θα πρέπει να συνυπάρχουν: • Μία ελάχιστη σωληναριακή ροή • Αρνητικό ηλεκτρικό φορτίο ενδοαυλικά • Ανοιχτοί δίαυλοι Κ+ (ROMK)

19. ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ ΣΤΟ ΦΛΟΙΙΚΟ ΑΠΩ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ Αλδοστερόνη Na+ K+ Cl- A- (-) Φορτίο Το αρνητικό φορτίο δημιουργείται καθώς η επαναρρόφηση του Na+με τους ENaC ρυθμίζεται, μέσω της αλδοστερόνης, ανεξάρτητα από αυτήν του Cl-που γίνεται παρακυτταρικά

20. ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΚΑΙ ΑΠΟΦΥΓΗ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΚΑΛΙΟΥΡΗΣΗΣ ΣΕ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ • Απουσία υπερκαλιαιμίας, η αλδοστερόνη επάγεται από την υπογκαιμία, μέσω ↑AG-II • Στις περιπτώσεις υπογκαιμίας: • ↑σωληναριακή επαναρρόφηση Na+και Cl-κεντρικότερα → • ↓σωληναριακή ροή στο άπω σωληνάριο → • Αποφυγή απρόσφορης καλιούρησης • Τα παραπάνω δεν συμβαίνουν και έχουμε απρόσφορη καλιούρηση σε: • Λήψη διουρητικών • Συγγενείς ή επίκτητες νόσους που προσομοιάζουν στη λήψη διουρητικών

21. ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΜΕ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗ ΚΑΛΙΟΥΡΗΣΗ ΣΕ ↑ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΛΟΓΩ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑΣ • Θειαζίδες • σ.Gitelman Υπογκαιμία • Γλυκόζη • Κετόνες • Lasix • σ.Bartter • Εν.CaSR • Ακεταζολαμίδη • σ.Fanconi CaSR

22. ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΜΕ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗ ΚΑΛΙΟΥΡΗΣΗ ΣΕ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ENaC ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ • Ενεργοποίηση των ENaC λόγω • Υπεραλδοστερονισμού • Πρωτοπαθής • Στένωση νεφρικής αρτηρίας • Κακοήθης υπέρταση • Ψευδοϋπεραλδοστερονισμού (↓Αλδοστερόνη) • σ.Liddle • Αμφοτερικίνη-Β • ↓11β-HSHD (δράση κορτιζόλης) • Συγγενής • Λήψη γλυκόριζας • ↑Χολικά άλατα

23. ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΜΕ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗ ΚΑΛΙΟΥΡΗΣΗ ΣΕ ΠΑΡΟΥΣΙΑ HCO3- ΣΤΟ ΦΛΟΙΙΚΟ ΑΠΩ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ • ↑ HCO3- στοφλοιικό άπω σωληνάριο → αλκαλοποίηση ούρων→ ↑ανοιχτών ROMK→ ↑ έκκριση Κ+ • Εγκατάσταση υποκαλιαιμίας σε εμέτους • Σοβαρή υποκαλιαιμία στην άπω νεφροσωληναριακή οξέωση

24. ΣΥΝΟΨΗ • Η υποκαλιαιμία είναι συχνή στην κλινική πράξη και δυνητικά επικίνδυνη • Η μετακίνηση μικρής ποσότητας καλίου μέσα στα κύτταρα μπορεί να προκαλέσει αξιόλογη υποκαλιαιμία, χωρίς μεταβολή του συνολικού καλίου σώματος. Οι σημαντικότερες σχετικές αιτίες είναι η ινσουλίνη και η ενεργοποίηση των β2-αδρενεργικών υποδοχέων • Υποκαλιαιμία μπορεί να προκληθεί όταν το συνολικό ισοζύγιο του καλίου είναι αρνητικό, όπως σε αυξημένες απώλειες λόγω διαρροιών ή καλιούρησης • Οι νεφρικές απώλειες υποδηλώνουν έκκριση του καλίου στο φλοιικό άπω σωληνάριο και αυτό συμβαίνει όταν δρα η αλδοστερόνη ή σε άλλες καταστάσεις που προσομοιάζουν με υπεραλδοστερονισμό. Επίσης, η καλιούρηση επάγεται όταν τα ούρα είναι αλκαλικά