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L'attività di laboratorio alla luce dei principi dell’Evidence- based Medicine G.Giocoli

L'attività di laboratorio alla luce dei principi dell’Evidence- based Medicine G.Giocoli Università di Firenze 22 ottobre 2004. La prevalenza delle IVU nei bambini da 0 a 2 anni è del 5% e la diagnosi è difficile!. QUESITO

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L'attività di laboratorio alla luce dei principi dell’Evidence- based Medicine G.Giocoli

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Presentation Transcript

  1. L'attività di laboratorio alla luce dei principi dell’Evidence-based Medicine G.Giocoli Università di Firenze 22 ottobre 2004

  2. La prevalenza delle IVU nei bambini da 0 a 2 anni è del 5% e la diagnosi è difficile! QUESITO “Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere l’IVU in un bambino di quest’età?” LA PROCEDURA EBM PER RISPONDERE 1. un chiaro quesito; 2. una ricerca in letteratura; 3. la valutazione critica; 4. l’applicazione nella pratica clinica.

  3. La ricerca bibliografica

  4. MEDLINE e PubMed Dal 1997 la National Library degli Stati Uniti permette il libero accesso a MEDLINE, di cui PubMed è la versione gratuita. Il materiale di PubMed risale al 1950 e ammonta oggi a oltre 15 milioni di articoli. Ogni anno sono aggiunti circa 500.000 riferimenti da oltre 4000 riviste con un riassunto (se disponibile) e, talvolta, il collegamento alla Rivista. introduzione dei termini per la ricerca selezione dei Medical Subject Headings

  5. FORMULARE IL QUESITO IN MODO CORRETTO “Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere un’IVU in un bambino sotto i 2 a.?” “Accuratezza diagnostica di un esame rapido delle urine (striscetta urinaria) per un’IVU in un bambino sotto i 2 a.” TROVARE I MESH TERMS PER: accuratezza diagnosi - esame delle urine su striscia infezioni delle vie urinarie bambini sotto i due anni

  6. MESH TERMS SENSITIVITY AND SPECIFICITY Measures for assessing the results of diagnostic and screening tests. Sensitivity represents the proportion of truly diseased persons in a screened population who are identified as being diseased by the test ... Specificity is the proportion of truly nondiseased persons who are so identified by the screening test ... INFANT, NEWBORNAn infant during the first month after birth INFANT A child between 1 and 23 months of age CHILD PRESCHOOLA child between the ages of 2 and 5. CHILD A person 6 to 12 years of age

  7. Search PubMed for:(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity urinary tract infections OR pyelonephritis "urinary tract infections” [MeSH Term] ORurinary tract infections [Text Word] OR"pyelonephritis"[MeSH Term] OR pyelonephritis [Text Word] AND "infant, newborn” [MeSH Term] OR newborn [Text Word] OR "infant” [MeSH Term] OR infant [Text Word] OR “child, preschool”[MeSH term] OR "child"[MeSH Term] OR child [Text Word] AND "diagnosis"[MeSH Term ] OR 305

  8. SEARCH … (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity 305 hits (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND sensitivity and specificity 72 hits (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND sensitivity and specificity 45 hits

  9. L’EVIDENZA SECONDARIA REVISIONE SISTEMATICA. Un’estesa revisione delle letteratura su un argomento specifico, di solito accompagnata da una profonda valutazione critica e da una sintesi.

  10. ricerca dell’ evidenza secondaria

  11. SEARCH … (SYSTEMATIC REVIEWS) (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity 14 hits (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND sensitivity and specificity 7 hits (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND sensitivity and specificity 1 hit

  12. American Academy of Pediatrics - Downs SM. Technical Report: Urinary Tract Infections in febrile infants and young children. Pediatrics 1999. 103 (4) http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e54 Gorelick MH, KN Shaw. Screening tests for Urinary Tract Infections in children: a meta-analysis. Pediatrics, 1999. 104 (5): B1-B7 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/5/e54

  13. L'esame critico

  14. Summary ROC curves for the dipstick tests nitrite alone LE alone LE and nitrite LE or nitrite sens 88% spec 93% Gorelick & Shaw, Pediatrics 1999

  15. Di un test, la tradizione privilegia qualità anonime Caratterizza un test l’ ACCURATEZZA DIAGNOSTICA, espressa da sensibilità e da specificità, rispettivamente la capacità di discriminare i malati e i sani di una popolazione. Di un test, la medicina basata sull’evidenza privilegia l’utilità per il singolo paziente Caratterizza un test l’ UTILITÀ DIAGNOSTICA, espressa dai valori predittivi, le probabilità che un risultato corrisponda realmente alla presenza o all’assenza della malattia nel paziente che interessa.

  16. Evoluzione nel modo di esprimere l’accuratezza The overall sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values for the BDProbeTec ET assay were 90.3, 96.9, 78.3, and 98.9%, respectively. Rusch, Diagn Microb Inf Dis 2004 Based ona 36% prevalence of infection, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of multiplex PCR analyses were 87, 96, 94, and 93%, respectively. Stellrecht, JCM 2004 A plasma soluble TREM-1 level higher than 60 ng/mL was more accurate than any other clinical or laboratory finding for indicating infection (sensitivity, 96% [95% CI, 92% to 100%]; specificity, 89% [CI, 82% to 95%]; positive likelihood ratio, 8.6 [CI, 3.8 to 21.5]; negative likelihood ratio, 0.04 [CI, 0.01 to 0.2]).Gibot, AIM 2004

  17. I Likelihood ratio (LR) servono a calcolare i valori predittivi a qualsiasi prevalenza

  18. L’ACCURATEZZA DI UN TEST VALUTATA CON UNA TABELLA 2X2 PARAMETRI DERIVATI sensibilità, specificità, valori predittivi, LR

  19. STIMA DELL’ACCURATEZZA DI UN TEST La Tabella 2x2 Parametri derivati (accuratezza del test) (440/500) x 100 = 88% Sensibilità Specificità (465/500) x 100 = 93%

  20. STIMA DELL’UTILITÀ DI UN TEST La Tabella 2x2 Parametri derivati (utilità del test) (440/475) x 100 = 93% Valore predittivo positivo (465/525) x 100 = 89% Valore predittivo negativo

  21. Gli effetti della prevalenza sui parametri derivati Prevalenza = 0.50 Prevalenza = 0.05

  22. Indici indipendenti dalla prevalenza I Likelihood ratio LR(+) = %Veri positivi / % Falsi positivi LR(-) = %Falsi negativi / % Veri negativi LR (-) = 0.12/0.93 = 0.13 LR(+) = sensibilità / (1- specificità) LR(-) = (1-sensibilità) / specificità

  23. L’EBM utilizza per la diagnosi la logica bayesiana Il valore predittivo di un test deriva dall’interreazione di due variabili ... la prevalenza di malattia (prob. pre-test) l’accuratezza diagnostica del test (likelihood ratio) le previsioni del clinico, modificate dai risultati di un test, divengono probabilità post-test o valori predittivi

  24. Dalle probabilità pre-test alle probabilità post-test Test a striscia per le urine: sensibilità 88% specificità 93% LR(+) 12.6 LR(-) 0.13 LR(-) 0.13 LR(+) 12.5

  25. Riconoscimento di bambine a rischio di IVU 1151 bambine febbrili; 56 IVU; prevalenza 5% Gorelick, et al. 2003

  26. Striscetta: nitriti O LE (sens 0.88 spec 0.93) Con il nomogramma di Fagan è possibile valutare le prestazioni di un test applicando il teorema di Bayes. Qui sono calcolati i valori predittivi che corrispondono a diverse probabilità a priori. Ne risulta l’indicazione di quando è possibile prendere una decisione senza fare l’urocoltura e quando invece l’urocoltura è indispensabile. LR(-) 0.13 5 4 3 LR(+) 12.5 2 1 no test no treat test (culture) & treat no test, get on with treatment

  27. Utilizziamo i dati nella pratica clinica Vogliamo fare un CAT ?

  28. University of Michigan Evidence-Based Pediatrics Web Site Diagnosis of B. pertussis All Negative DFA Tests Should Be Followed By Culture For the Question A 2-y boy with recent onset cough, rhinorrhea, questionable sick exposure, presents to my clinic. A DFA test is sent off and comes back negative. Consideration is given as to whether or not to send off a culture specimen. Summary of Key Evidence Clinical Bottom Lines 1. According to the available evidence the sensitivity of DFA when compared to culture of B.pertussis is  68.5%. Therefore a negative DFA test should always be followed up with a culture specimen. 2. The specificity of DFA is 100%. Therefore a positive DFA result should prompt one to treat.

  29. CAT: SOSPETTA IVU IN BAMBINE FEBBRILI TRA 0 E 2 ANNI IL PUNTO Con un test a striscia di sens 0.88 e spec 0.93 (LR 12.6, LR- 0.13) è possibile escludere o confermare l’IVU in base alle probabilità a priori di malattia PROVE DI EFFICACIA In due revisione sistematiche sono stati selezionati studi sull’uso del test a striscia per la diagnosi rapida di IVU in bambine da 0 a 2 a. Gold standard: coltura delle urine. L’evidenza è basata su risultati di procedure in parte o totalmente validate secondo i requisiti EBM Le indicazioni sono valide se l’efficacia del test è validata in loco e l’efficienza è assicurata con un adeguato programma di addestramento. Sembra attualmente difficile assicurare tali requisiti nella pratica medica di base. Validità del CAT: 31.12.2002

  30. Ma la storia continua ... The urine dipstick useful to rule out infections A meta-analysis of the accuracy BMC Urology, 2004. 4: 4-18 http://www.biomedcentral.com/1471-2490/4/4

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