B. Gesundheit MD PhD ww w.jewishmedicalethics b.gesund@gmail

1. Teaching )Jewish( Medical Ethics החולה הנוטה למות Euthanasia - Historical, Ethical & Jewish Aspects regarding the Legal Debate B. Gesundheit MD PhD ww w.jewishmedicalethics.org b.gesund@gmail.com MB, YBB

2. Euthanasia - הנוטה למות \ המתת חסד Definition, Historical Background (Holocaust?) Clinical Context, (Israeli) Law Introduction Bible Talmud ספר חסידים רמב"ם (רוצח ב, ז) שולחן ערוך Classical Rabbinic Commentators ציץ אליעזר – הנשמה חוק החולה הנוטה למות "חוק שטינברג" Modern Halakha דיון על מקרים - Case Discussions 2

3. Euthanasia - Historical Background: The Hippocratic Oath I SWEAR by Apollo the physician and Aesculapius, and Health, and All-heal, and all the gods and goddesses, that, according to my ability and judgment, I will keep this Oath and this stipulation-- to reckon him who taught me this Art equally dear to me as my parents, to share my substance with him, and relieve his necessities if required; to look upon his offspring in the same footing as my own brothers, and to teach them this art, if they shall wish to learn it, without fee or stipulation; and that by precept, lecture, and every other mode of instruction, I will impart a knowledge of the Art to my own sons, and those of my teachers, and to disciples bound by a stipulation and oath according to the law of medicine, but to none others. I will follow that system of regimen which, according to my ability and judgement, I consider for the benefit of my patients, and abstain from whatever is deleterious and mischievous. I will give no deadly medicine to any one if asked, nor suggest any such counsel; and in like manner I will not give to a woman a pessary to produce abortion. With purity and with holiness I will pass my life and practice my Art. I will not cut persons laboring under the stone, but will leave this to be done by men who are practitioners of this work. Into whatever houses I enter, I will go into them for the benefit of the sick, and will abstain from every voluntary act of mischief and corruption; further, from the seduction of females or males, of freemen and slaves. Whatever, in connection with my professional service, or not in connection with it, I see or hear, in the life of men, which ought not to be spoken of abroad, I will not divulge, as reckoning that all such should be kept secret. While I continue to keep this Oath unviolated, may it be granted to me to enjoy life and the practice of the art, respected by all men, in all times. But should I trespass and violate this Oath, may the reverse be my lot. 3

4. DEFINITION& HISTORY OF “EUTHANASIA” Introduction • Definition: “The action of inducing gentle and easy death” • Etymology: Eu (= good) + Thanatos (= death) • Term “Euthanasia” was introduced in 1869 by the Irish historian and freethinker: William Edward Hartpole Lecky (1838-1903) • Many early philosophers are among the advocatesto actively terminatethe life of sufferers from incurable or painful disease: 4

5. 4 principles of Bioethics – applied for Euthanasia of patient ? Autonomy Beneficence Non-Maleficence Justice of physician ? ? ? Pellegrino ED.The metamorphosis of medical ethics. A 30-year retrospective. JAMA. 1993 Mar 3;269(9):1158-62 5

6. Historical Changes with modern medicine, ICU, supportive care … •  Confusion of Definitions: • Different Legal Attitudes today: “Euthanasia Society”, “Exit” … • Catholic vs. Protestant Attitude • “Euthanasia Program” – Nationalsozialismus (NS) 1939-45 • Passive vs.Active Euthanasia • PAS = Physician Assisted Suicide • Narcotics and Double Effect • Do Not Resuscitate (DNR) DEFINITION& HISTORY OF “EUTHANASIA” Introduction 6

7. Euthanasia - Historical Background: The Holocaust • Holocaust  Nuremberg’s Trial  Helsinki • Medicine in Holocaust – Platform for Medical Ethics? • Slippery Slope, Responsibility… • Jewish/Israeli, professional responsibility? • “Collective Memory” for Holocaust? • Proportion? 1 • Holocaust & Medicine • Lecture in Haifa ??? • Collective memory 7

8. Euthanasia - Historical Background: The Holocaust The Early Change in Medical Attitudes Whatever proportions these crimes finally assumed, it became evident to all who investigated them thatthey had started from small beginnings. The beginnings at first were merely a subtle shift in emphasis in the basic attitude of the physicians. It started with the acceptance of the attitude, basic in the euthanasia movement, that there is such a thing as life not worthy to be lived. The Example of Successful Resistance by the Physicians of the Netherlands Thus it came about that not a single euthanasia or non-therapeutic sterilization was recommended or participated in by any Dutch physician. …. It is the first seemingly innocent step away from principle that frequently decides a career of crime. Corrosion begins in microscopic proportions. S l i p p e r y S l o p e Leo Alexander, Medical Science under Dictatorship NEJM 1949;241:39-47. 8

9. Charles Darwin (1809-82) “Political Darwinism”, “Natural Selection” (1859) I. Kant (1724-1804): “Euthanasie des Judentums” Racial Theories Racial Examination 9 Racial Education

10. “Euthanasie Programm” (T4)Endloesung(“Final Solution”) הקדמה Before 1933 during the Weimarer Republik = “Euthanasie”, “Rassenhygiene”, “Eugenie”, “Volksgesundheit” 1938 Hitler asked his physician Dr Karl Brandt to kill a mentally retarded child according to the wish of his parents 1939 August: Program for retarded children (3 - 17 years) 1939 October: Hitler empowers Dr. Brandt with T4 program (= Tiergartenstrasse 4 Berlin)  61508 killed by August 1941 (by drugs/injections, later in gas chambers) NO or only MINIMAL RESISTANCE BY PHYSICIANS! Physicians of T4 got alcohol, vacations, salary 1941 (August 3rd): Bishop Clemens Galen Muenster  against mass murder of T4, NS  T4 experts sent to Poland to prepare the “Final Solution” with gas chambers (Treblinka, Sobibor, Belzec, Auschwitz) 1943/44 “Aktion Brandt”Killing of chronically and terminally ill 1947 “Nuremberg Doctors’ Trial” ± 275 000 killed in T4 S l i p p e r y S l o p e 11

11. HISTORY OF MEDICAL RESEARCH Nuremberg War Trial – Doctors’ Trials Dec 9, 1946 – August 20, 1947 23 physicians and administrators Dr. Leo Alexander “6 points defining legitimate research” (April 17, 1947) Dr. Leo Alexander at the Doctors’ Trial, Nuremberg, Dec 1946. http://www.ushmm.org/research/doctors 13

12. Doctors’ Trials, Nuremberg (Dec 9, 1946 - Aug 20, 1947) 23 defendants: physicians and administrators UNITED STATES HOLOCAUST MEMORIAL MUSEUMhttp://www.ushmm.org/research/doctors 14

13. Euthanasia – History: Death with Dignity Act (Oregan 1997) http://oregon.gov/DHS/ph/pas In 2008: 88 prescriptions for lethal medications were written  54/80 used it; 22 died of their underlying disease; 12 were alive at the end of 2008; 6 used earlier prescriptions.  A total of 60 DWDA deaths in 2008 of total >30,000 deaths = 0.194 % used DWDA 15

14. ] American Pathologist, Right-to-Die activist: 1952: Graduated from U of Michigan Med School 1980s: Published in German Journals Medicine and Law on ethics of Euthanasia 1987: “Death counseling” 1991: State of Michiganrevoked his medical license 1990-98: Assisted in the death of >130 patients: Patients took the final action resulting in their death by attaching patients to an euthanasia device (Thanatron = death machine) or Mercitron (= mercy machine) = PAS. 1998: Videotape in 60 Minutes showing voluntary Dr. Murad "Jack" Kevorkian (1928-) euthanasia of 52y old terminal ALS patient, K. himself administered lethal injection  26/3/1999: Charged with 1st + 2nd degree murder 1999-2007: 8 of 10-25-years prison sentence 1998: State of Oregon legalized doctor-assisted-suicide in their “Death with Dignity Act”; 2008: ≈ law in Washington, Netherlands 14/4/2010: Premier in NY (+ CNN) of his movie You Don’t Know Jack 16

15. Mutual Challenge Euthanasia & End-of-Life Care: Clinical Dilemmas  Jewish Sources Medical Ethics in Israel The State of Israel is an example of a newly emerging society that is attempting to harmonize traditional values embedded in an ancient religious tradition with the contemporary outlook in confronting the concerns and dilemmas of bioethics. S. Siegel in Encyclopedia of Bioethics, 1978 *Medical Ethics, History of 17

16. רוב המדינות הדמוקרטיות בעולם אינן מאפשרות המתה פעילה • אוטונומיה = עיקרון בסיסי, אך לא בלעדי • הוועדה (59 חברים, בראשותו של פרופ' אברהם שטינברג) התנגדה באופן גורף (למעט חבר אחד) להיתר סיוע בהתאבדות = Physician-Assisted-Suicide PAS • פגיעה ישירה של Oath of Hippocrates • מדרון חלקלק? חוק החולה הנוטה למות תשס"ו 2005 http://knesset.gov.il/Laws/Data/law/2039/2039.pdf 18

17. טיפול מחזוריאו רציף • Dialysis • Insulin • Chemotherapy (cycles) "טיפול רפואי רציף" - טיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, למעט טיפול רפואי מחזורי כאמור בפסקה 2 להגדרה טיפול רפואי מחזורי; • Mechanical Ventilation … "טיפול רפואי מחזורי" - כל אחד מאלה: ( 1) טיפול רפואי הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, ואפשר להבחין באופן מעשי וברורבין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא; ( 2) טיפול שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואימחזורי, למרות שעל פי טיבו הוא היה ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות;

18. חזקת רצון לחיות נתינת טיפול מלא לכל דורש חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, ומבקש טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי, אין לו הצדקה בנסיבות הענין, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל; הוראות סעיף זה לא יחולו לגבי טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי אינו צפוי להאריך את חייו, או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו. 4. חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת; לא הוכח אחרת מעבר לכל ספק סביר - יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות.

19. 15. (א) חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו. (ב) על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א) לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו–זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל. 16. (א) חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 5(ב) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו, הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע על פי סעיף 5(ב). (ב) ( 1) בסעיף קטן זה, "טיפול נלווה" - טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו–זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל, וכן מתן מזון ונוזלים אפילו באמצעים מלאכותיים. ( 2) אין להימנע מטיפול נלווה בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 5(ב) הוא להימנע מקבלת טיפול כאמור. 17. על אף הוראות סעיף 16 (ב), חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 5(ב) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפול רפואי נלווה כאמור בסעיף 16 (ב)( 1), והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע לפי סעיף 5(ב); על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן נוזלים לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים, אלא אם כן קבע הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם סבל או נזק לחולה כאמור.

20. [1500 BCE] [200 CE] [450 CE] [450- today] RELEVANCE !!! המתת חסד - המקורות ביהדות פסיקה ההלכה אתיקה רפואית יהודית. משפט עברי תנ"ך מפרשים ופוסקים משנה וגמרא 200- 450 -200 450 - היום ספר חסידים רל"ד שולחן ערוך יורה דעה שלט,א שו"ת ציץ אליעזר חלק י"ג, סימן פ"ט עבודה זרה יח, א סנהדרין מה,א שבת קנא,ב סוטה מו,ב מסכת שמחות א,א-ד בראשית ט,ה-ו שמות כ,יב דברים לב,לט יחזקאל יח,ד איוב יג,טו קהלת ג,ב ו ז ח ט י א ב ג ד ה 22

21. משנה גמרא Definitions & Methodology of Jewish Medical Ethics המתת חסד "הגוסס", "שכיב מרע", ... מאבד עצמו לדעת הלכות שבת... קידוש ה', שבי קביעת רגע המוות • הרצאה על • מאבד עצמו לדעת • הרצאה על • קביעת רגע המוות 23

22. גמרא Rabbi Dr. Lord Immanuel Jakobovits (1921-1999) היסוד של המתת חסד בתלמוד סנהדרין מ"ה ע"א: אמר רב נחמן אמר רבה בר אבוה: אמר קרא (ויקרא י"ט, יח) וְאָהַבְתָּ לְרֵעֲךָ כָּמוֹךָ - ברור לו מיתה יפה “Good Death” ευ- [eu] = good + θάνατος [thanatos] =death "Jewish Medical Ethics – a Comparative Study” (1959, English => 1966, Hebrew)  מנהג של "נשים יקרות שבירושלים" התקבל כחיוב הלכתי, וקיומו מוטל על כל הציבור סנהדרין מ"ג ע"א הא דאמר רב חייא בר רב אשי אמר רב חסדא: היוצא ליהרג משקין אותו קורט של לבונה בכוס של יין כדי שתטרף דעתו, שנאמר 'תְּנוּ שֵׁכָר לְאוֹבֵד וְיַיִן לְמָרֵי נָפֶשׁ' (משלי ל"א, ו); ותניא: נשים יקרות שבירושלים היו מתנדבות ומביאות אותן; לא התנדבו נשים יקרות, משל מי? - הא ודאי מסתברא משל צבור, כיון דכתיב 'תְּנוּ' - מדידהו. 24

23. תנ"ך The rational of the Prohibition מקור האיסור שמות כ', יב:לֹא תִּרְצָח דברים ל"ב, לט: רְאוּ עַתָּה כִּי אֲנִי אֲנִי הוּא וְאֵין אֱ-לֹהִים עִמָּדִי אֲנִי אָמִית וַאֲחַיֶּה מָחַצְתִּי וַאֲנִי אֶרְפָּא וְאֵין מִיָּדִי מַצִּיל יחזקאל י"ח, ד: הֵן כָּל הַנְּפָשׁוֹת לִי הֵנָּה כְּנֶפֶשׁ הָאָב וּכְנֶפֶשׁ הַבֵּן לִי הֵנָּה הַנֶּפֶשׁ הַחֹטֵאת הִיא תָמוּת איוב י"ג, טו: הֵן יִקְטְלֵנִי <לא> לוֹאֲיַחֵל אַךְ דְּרָכַי אֶל פָּנָיו אוֹכִיחַ: כתיב: לֹא אֲיַחֵל כתיב \ חז"ל: לֹו אֲיַחֵל סוטה כ"ז ע"ב: בו ביום דרש ר' יהושע בן הורקנוס: לא עבד איוב את הקב"ה אלא מאהבה, שנאמר (איוב י"ג) 'הן יקטלני לו אייחל', ועדיין הדבר שקול, לו אני מצפה אואיני מצפה? ת"ל: (איוב כ"ז) 'עד אגוע לא אסיר תומתי ממני', מלמד שמאהבה עשה. Shemot 20:13: You shall not murder. Devarim 32:39: See now that I, indeed I, am he! says the Lord, and there is no other god besides me. I kill and give life, I smash and I heal, and none can resist my power. Yechezkel 18:4: Consider, all lives are Mine, the life of the parent and the life of the child are both Mine. The person who sins, only he shall die. Iyov 13:15-16: He may well slay me; I may have no hope (ktiv) Though he slay me, yet will I trust in Him (kri) Yet I will argue my case before Him. In this too is my salvation: that no impious man can come into His presence. (Sota 27b)  הרצאה על מאבד עצמו לדעת 25

24. תנ"ך מות שאול = התאבדות? (דיון במקרא  בהלכה?) שמואל א' ט"ו, טו: וַיֹּאמֶר שָׁאוּל: מֵעֲמָלֵקִי הֱבִיאוּם אֲשֶׁר חָמַל הָעָם עַל מֵיטַב הַצֹּאן וְהַבָּקָר לְמַעַן זְבֹחַ לה' אֱ-לֹהֶיךָ וְאֶת הַיּוֹתֵר הֶחֱרַמְנוּ שמואל א' ל"א, ג-ו:  וַתִּכְבַּד הַמִּלְחָמָה אֶל שָׁאוּל וַיִּמְצָאֻהוּ הַמּוֹרִים אֲנָשִׁים בַּקָּשֶׁת וַיָּחֶל מְאֹד מֵהַמּוֹרִים: וַיֹּאמֶר שָׁאוּל לְנֹשֵׂא כֵלָיו שְׁלֹף חַרְבְּךָ וְדָקְרֵנִי בָהּ פֶּן יָבוֹאוּ הָעֲרֵלִים הָאֵלֶּה וּדְקָרֻנִי וְהִתְעַלְּלוּ בִי וְלֹא אָבָה נֹשֵׂא כֵלָיו כִּי יָרֵא מְאֹד וַיִּקַּח שָׁאוּל אֶת הַחֶרֶב וַיִּפֹּל עָלֶיהָ: וַיַּרְא נֹשֵׂא כֵלָיו כִּי מֵת שָׁאוּל וַיִּפֹּל גַּם הוּא עַל חַרְבּוֹ וַיָּמָת עִמּוֹ: וַיָּמָת שָׁאוּל וּשְׁלֹשֶׁת בָּנָיו וְנֹשֵׂא כֵלָיו גַּם כָּל אֲנָשָׁיו בַּיּוֹם הַהוּא יַחְדָּו: שמואל ב' א', ו-טז: וַיֹּאמֶר הַנַּעַר הַמַּגִּיד לוֹ נִקְרֹא נִקְרֵיתִי בְּהַר הַגִּלְבֹּעַ וְהִנֵּה שָׁאוּל נִשְׁעָן עַל חֲנִיתוֹ וְהִנֵּה הָרֶכֶב וּבַעֲלֵי הַפָּרָשִׁים הִדְבִּקֻהוּ: וַיִּפֶן אַחֲרָיו וַיִּרְאֵנִי וַיִּקְרָא אֵלָי וָאֹמַר הִנֵּנִי: וַיֹּאמֶר לִי מִי אָתָּה וָאֹמַר אֵלָיו עֲמָלֵקִי אָנֹכִי: וַיֹּאמֶר אֵלַי עֲמָד נָא עָלַי וּמֹתְתֵנִי כִּי אֲחָזַנִי הַשָּׁבָץ כִּי כָל עוֹד נַפְשִׁי בִּי: וָאֶעֱמֹד עָלָיו וַאֲמֹתְתֵהוּ כִּי יָדַעְתִּי כִּי לֹא יִחְיֶה אַחֲרֵי נִפְלוֹ וָאֶקַּח הַנֵּזֶר אֲשֶׁר עַל רֹאשׁוֹ וְאֶצְעָדָה אֲשֶׁר עַל זְרֹעוֹ וָאֲבִיאֵם אֶל אֲדֹנִי הֵנָּה: וַיַּחֲזֵק דָּוִד בִּבְגָדָיו וַיִּקְרָעֵם וְגַם כָּל הָאֲנָשִׁים אֲשֶׁר אִתּוֹ: וַיִּסְפְּדוּ וַיִּבְכּוּ וַיָּצֻמוּ עַד הָעָרֶב עַל שָׁאוּל וְעַל יְהוֹנָתָן בְּנוֹ וְעַל עַם ה' וְעַל בֵּית יִשְׂרָאֵל כִּי נָפְלוּ בֶּחָרֶב: וַיֹּאמֶר דָּוִד אֶל הַנַּעַר הַמַּגִּיד לוֹ אֵי מִזֶּה אָתָּה וַיֹּאמֶר בֶּן אִישׁ גֵּר עֲמָלֵקִי אָנֹכִי: וַיֹּאמֶר אֵלָיו דָּוִד אֵיךְ לֹא יָרֵאתָ לִשְׁלֹחַ יָדְךָ לְשַׁחֵת אֶת מְשִׁיחַ ה': וַיִּקְרָא דָוִד לְאַחַד מֵהַנְּעָרִים וַיֹּאמֶר גַּשׁ פְּגַע בּוֹ וַיַּכֵּהוּ וַיָּמֹת: וַיֹּאמֶר אֵלָיו דָּוִד דָּמְךָ עַל רֹאשֶׁךָ כִּי פִיךָ עָנָה בְךָ לֵאמֹר אָנֹכִי מֹתַתִּי אֶת מְשִׁיחַ ה':   רד"ק (שמ"א ל"א, ה) רלב"ג (שמ"ב א', יד) - המשמעות הספרותית-מוסרית של עמלק 26

25. תנ"ך "מקור האיסור" בראשית ט', ה-ו: וְאַךְ אֶת דִּמְכֶם לְנַפְשֹׁתֵיכֶם אֶדְרֹשׁ מִיַּד כָּל חַיָּה אֶדְרְשֶׁנּוּ וּמִיַּד הָאָדָם מִיַּד אִישׁ אָחִיו אֶדְרֹשׁ אֶת נֶפֶשׁ הָאָדָם: 4 שֹׁפֵךְ דַּם הָאָדָם - בָּאָדָם דָּמוֹ יִשָּׁפֵךְ כִּי בְּצֶלֶם אֱ-לֹהִים עָשָׂה אֶת הָאָדָם: פירושו של הרב יעקב צבי מקלנבורג (גרמניה 1785-1865): נראה לי כי יש שני אופני רציחה אם לרעת הנרצח לנקום נקמתו ממנו או לקחת ממונו וכדומה אם לטובת הנרצח כשהוא משוקע בצער גדול ויבחר מות מחיים כאבימלך שאמר לנער 'שלוף חרבך ומותתני' (שופטים ט') וכשאול לעמלקי 'עמד נא עלי ומותתני' (שמ"ב א'). על שני אלה דיבר הכתוב על ההורג לרעת הנרצח הנעשה רק מפחותי בני אדם יאמר 'ומיד האדם', כמו שקרא לאנשי דור הפלגה לפחיתותם 'אשר בנו בני האדם' כמ"ש רש"י שם, ואל השני הנעשה לרצון הנרצח ולטובתו אשר גם איש המעולה במדרגה וגם כשהוא מאוהבי הנרצח ידמה כי מצוה הוא עושה להמיתו כדי להשקיטו מצער - ע"ז אמר 'מיד איש אחיו' שהוא איש עומד במדרגת מעלות נפשיות וגם הוא אחד מאוהביו כי לשון 'אח' משמש גם על האוהב את חבירו אף שהוא רחוק ממשפחתו כי חירם קרא לשלמה אחי (מ"א ט' יג) ויזהיר קרא בין לשופך דם האדם לשנאתו בין לאהבתו ....  מאמר It's Over, Debbieשפורסם ב-JAMA 27

26. משנה גמרא משנה שבת פכ"ה מ"ה שבת קנ"א ע"ב: אין מעצמין את המת בשבת, ולא בחול עם יציאת נפש. והמעצים עם יציאת הנפש - הרי זה שופך דמים. מסכת שמחות פרק א הלכה א:הגוסס הרי הוא כחי לכל דבר, זוקק ליבום ופוטר מן היבום, ומאכיל תרומה ופוסל מן התרומה, ונוחל ומנחיל, פירש ממנו אבר כאבר מן החי, בשר כבשר מן החי, וזורקין על ידו דם חטאתו ודם אשמו, עד שעה שימות. הלכה ב: אין קושרין את לחייו, ואין פוקקין את נקביו, ואין נותנין עליו כלי של מתכות ולא כל דבר שהוא מיקר על טיבורו, עד שעה שימות. הלכה ג: אין מזיזין אותו, ואין מדיחין אותו, ואין מטילין אותו לא על גבי החול ולא על גבי המלח, עד שעה שימות. הלכה ד: אין מעצמין את עיניו, הנוגע בו ומזיזו הרי הוא שופך דמים, רבי מאיר היה מושלו לנר שהוא מטפטף, כיון שנגע בו אדם מיד כיבהו, כך כל המעצם את עיני הגוסס, מעלין עליו כאילו הוא שומט את נשמתו. 28

27. 29

28. גמרא Talmud עבודה זרה י"ח ע"א ... מצאוהו לרבי חנינא בן תרדיון שהיה יושב ועוסק בתורה ומקהיל קהלות ברבים וספר תורה מונח לו בחיקו. הביאוהו וכרכוהו בספר תורה, והקיפוהו בחבילי זמורות והציתו בהן את האור, והביאו ספוגין של צמר ושראום במים והניחום על לבו, כדי שלא תצא נשמתו מהרה. אמרה לו בתו: אבא, אראך בכך () ? אמר לה: אילמלי אני נשרפתי לבדי היה הדבר קשה לי, עכשיו שאני נשרף וספר תורה עמי, מי שמבקש עלבונה של ספר תורה הוא יבקש עלבוני. אמרו לו תלמידיו: רבי, מה אתה רואה? אמר להן: גוילין נשרפין ואותיות פורחות. אף אתה פתח פיך ותכנס [בך] האש! אמר להן: מוטב שיטלנה מי שנתנה ואל יחבל הוא בעצמו. אמר לו (*) קלצטונירי: רבי, אם אני מרבה בשלהבת ונוטל ספוגין של צמר מעל לבך, אתה מביאני לחיי העולם הבא? אמר לו: הן. השבע לי! נשבע לו. מיד הרבה בשלהבת ונטל ספוגין של צמר מעל לבו, יצאה נשמתו במהרה. אף הוא קפץ ונפל לתוך האור. יצאה בת קול ואמרה: רבי חנינא בן תרדיון וקלצטונירי מזומנין הן לחיי העולם הבא. בכה רבי ואמר: יש קונה עולמו בשעה אחת, ויש קונה עולמו בכמה שנים. (*) "בן קלסרא של מלך" סנהדרין ק"ד ע"ב 30 () שמחות פ"ח פי"ב: "והיתה בתו (ברוריה?) צועקת ומתחבטת לפניו, ואמרה זו תורה וזו שכרה"

29. Interpretation ofTalmudic Sources for Jewish Medical Ethics גמרא • מקור הלכתי או סיפור מדרשי בעלמא ? • המתת חסד פעילה  סבילה !!! • מקור של הכלל "הסרת המונע" • (רבי יהודה החסידע"פ ציץ אליעזר) • "אמרה לו בתו: אבא, אראך בכך?" • עמדתם ותפקידם של בני המשפחה • ביתו = ברוריה, אשת רבי מאיר • "אף הוא קפץ ונפל לתוך האור" • - למרות ההבטחה והשכר! •  Elie Wiesel Talmudic Sages  NO Slippery Slope !!! רבי חנינא בן תרדיון – מהמנורה מול משכן הכנסת 31

30. גמרא עבודה זרה י"ח ע"א קירוב מיתתו אסורה <=> הסרת המונע מותרת קירוב מיתתו = אסורה הסרת המונע = מותרת אמר לו (*) קלצטונירי: רבי, אם אני מרבה בשלהבת ונוטל ספוגין של צמר מעל לבך, אתה מביאני לחיי העולם הבא? אמר לו: הן. השבע לי! נשבע לו. מיד הרבה בשלהבת ונטל ספוגין של צמר מעל לבו, יצאה נשמתו במהרה. אף אתה פתח פיך ותכנס [בך] האש! אמר להן: מוטב שיטלנה מי שנתנה ואל יחבל הוא בעצמו. אמר לו (*) קלצטונירי: רבי, אם אני מרבה בשלהבת ונוטל ספוגין של צמר מעל לבך, אתה מביאני לחיי העולם הבא? אמר לו: הן. השבע לי! נשבע לו. מיד הרבה בשלהבת ונטל ספוגין של צמר מעל לבו, יצאה נשמתו במהרה. הביאוהו וכרכוהו בספר תורה והקיפוהו בחבילי זמורות והציתו בהן את האור, והביאו ספוגין של צמר ושראום במים והניחום על לבו, כדי שלא תצא נשמתו מהרה 32

31. גמרא תפילה לגוסס שימות מהרה (≠ הלכה "למעשה") כתובות ק"ד ע"א: ההוא יומא דנח נפשיה דרבי, גזרו רבנן תעניתא ובעו רחמי, ואמרי: כל מאן דאמר נח נפשיה דר', ידקר בחרב. סליקא אמתיה דרבי לאיגרא, אמרה: עליוני' מבקשין את רבי והתחתוני' מבקשין את רבי, יהי רצון שיכופו תחתונים את העליונים. כיון דחזאי כמה זימני דעייל לבית הכסא, וחלץ תפילין ומנח להו וקמצטער, אמרה: יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים. ולא הוו שתקי רבנן מלמיבעי רחמי, שקלה כוזא שדייא מאיגרא [לארעא], אישתיקו מרחמי ונח נפשיה דרבי. בבא מציעא פ"ד ע"א: בעו רבנן רחמי עליה ונח נפשיה. נדרים מ' (ורבינו ניסים שם): ... ספר נפש חיה סימן רצ"ב •נוסח תפילות לגוסס •תפילההלכה "למעשה" אברהם שטינברג "אנציקלופדיה הלכתית רפואית" *נוטה למות נוסח תפילה לחולה הנוטה למות 33

32. גמרא Interpretation ofTalmudic Sources for Jewish Medical Ethics סוטה מ"ו ע"ב תניא: היא לוז שצובעין בה תכלת, היא לוז שבא סנחריב ולא בלבלה, נבוכדנצר ולא החריבה, ואף מלאך המות אין לו רשות לעבור בה, אלא זקנים שבה בזמן שדעתן קצה עליהן - יוצאין חוץ לחומה והן מתים 2 • מה ניתן ללמוד ממקור מסוג זה? האם זה מקור הלכתי או סיפור מדרשי בעלמא? • (ראו דיון על ילקוט שמעוני בשאלה ) • "מקור הלכתי" שסותר מקורות אחרים "ובפשטות לא להלכה" • מקור הלכתי של הכלל "הסרת המונע" • (רבי יהודה החסידע"פ שו"ת ציץ אליעזר) 34

33. ראשונים קהלת ג', ב: עֵת לָלֶדֶת וְעֵת לָמוּתעֵת לָטַעַת וְעֵת לַעֲקוֹר נָטוּעַ ספר חסידים רל"ד: ... ואין צועקים עליו בשעת יציאת הנשמה כדי שלא תחזור הנשמה ויסבול יסורים קשים וְעֵת לָמוּת(קהלת ג', ב) למה הוצרך קהלת לומר כן אלא כשאם גוסס כשנפש אדם יוצאה אין צועקים עליו שתשוב נפשו כי אינו יכול לחיות כי אם מעט ימים ואותן ימים יסבול יסורים וכן למה לא אמר "עת לחיות" לפי שאין זה תלוי באדם כי אין שלטון ביום המות ר' יהודה ב"ר שמואל החסיד משפירא [1140-1217] 35

34. שולחן ערוך רבי יוסף קארו 1488-1575 שולחן ערוך יורה דעה של"ט סעיף א' הגוסס הרי הוא כחי לכל דבריו, אין קושרין לחייו, ואין סכין אותו, ואין מדיחין אותו, ואין פוקקין את נקביו, ואין שומטין הכר מתחתיו, ואין נותנין אותו על גבי חול, ולא על גבי חרסית ולא על גבי אדמה ואין נותנין על כריסו לא קערה ולא מגריפה ולא צלוחית של מים ולא גרגיר של מלח ואין משמיעין עליו עיירות ואין שוכרין חלילין ומקוננות ואין מעמצין עיניו עד שתצא נפשו וכל המעמץ עם יציאת הנפש ה"ז שופך דמים ואין קורעין ולא חולצין ולא מספידין עליו, ולא מכניסין עמו ארון לבית, עד שימות. ואין פותחין עליו בצדוק הדין, עד שתצא נפשו. אברהם סופר אברהם "נשמת אברהם על ארבעת חלקי השו"ע", תשס"ז \ מהדורה חדשה. Julius Preuss: Biblical-Talmudic Medicine, Berlin 1911 (English Translation by F. Rosner) 36

35. רבי יהודה ב"ר שמואל החסיד, דמות מרכזית של חסידי אשכנז, נפטר בערך בשנת 1217, חיבר ספר חסידים בענייני הלכה ומוסר ראשונים אין גורמין לאדם שלא ימות מהרה כגון שהיה אחד גוסס והיה אחד קרוב לאותו בית חוטב עצים ואין הנשמה יכול לצאת מסירים החוטב משם. ואין משימים מלח על לשונו כדי שלא ימות, ואם גוסס ואומר אינו יכול למות עד שישימוהו במקום אחר אל יזיזהו משם (ספר חסידים, סי' תשכ"ג (הוצאת מרגליות) רמ"א על שולחן ערוך יורה דעה של"ט סעיף א' הגה: וי"א דאין חוצבין לו קבר אע"פ שאינו עמו בבית, עד אחר שימות (ריב"ש סימן קי"ד)... וכן אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להפרד, אסור להשמט הכר והכסת מתחתיו מכח שאומרין שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה וכן לא יזיזנו ממקומו. וכן אסור לשום מפתחות בית הכנסת תחת ראשו, כדי שיפרד. אבל אם יש שם דבר שגורם עכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים או שיש מלח על לשונו ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע (הכל בהגהת אלפסי פרק אלו מגלחין).   הרמ"א 1520-1572 אברהם סופר אברהם "נשמת אברהם על ארבעת חלקי השו"ע", תשס"ז \ מהדורה חדשה. Julius Preuss: Biblical-Talmudic Medicine, Berlin 1911 (English Translation by F. Rosner) Louis E. Newman: Woodchoppers and Respirators – the Problem of Interpretation in Contemporary Jewish Ethics. Modern Judaism 1990 10(1):17-42; doi 37

36. הלכה למעשה הרב אליעזר יהודה וולדנברג זצ"ל 1917-2006 הרב אליעזר וולדנברג (שו"ת ציץ אליעזרי"ח סי' פ"ט) Intubation & Ventilation Timer"שעון שבת" מערכת הבקרה ("טיימר") להפיכת הנשמה לטיפול רפואי מחזורי http://www.medethics.org.il/articles/ASSIA/ASSIA81-82/ASSIA81-82.10.asp קיצוב זמן במכשירי הנשמה – שו"ת http://www.medethics.org.il/articles/ASSIA/ASSIA81-82/ASSIA81-82.11.asp 38

37. מטרת החוק להסדיר את זכויות החולה הנוטה למות בישראל: טיפול רפואי? להימנע מקבלת טיפול רפואי? להפסיק מתן טיפול רפואי אשר החל. למנוע הארכת חיים באופן מלאכותי הנחיות מקדימות או מינוי מיופה כוח  "הבעת רצון מוקדמת" הגנה משפטית לרופאים ולאפוטרופוס של החולה  המתה פאסיבית על פי החוק הצעת החוק נוסחה על ידי ועדה רב-תחומית: אנשי רפואה, דת, משפט ופילוסופיה (בראשות פרופ' אבהרם שטינברג) www.health.gov.il אברהם שטינברג: הבסיס ההלכתי להצעת "חוק החולה הנוטה למות", אסיא עא-עב, שבט תשס"ג (ינואר 2003) כרך יח, ג-ד. 39

38. RELEVANCE !!! הרב אליעזר יהודה וולדנברג זצ"ל 1917-2006 סיכום הלכתי "הסרת המונע" ראשונים משנה גמרא פוסקים רבי יהודה החסיד "ספר חסידים" פסיקה ההלכה אתיקה רפואית יהודית. משפט עברי ו ז ח ט י א ב ג ד ה הרמ"א 1520-1572 הסרת המונע

39. "הלכה למעשה" "הלכה למעשה" דיון על מקרים - Case Discussions א. להתחיל או לא להתחיל הנשמה לחולה אנוש? ב. להפסיק \ להוציא הנשמה או להפסיק ניטור (monitoring)? ג. Do Not Rescuscitate (DNR) ד. "טיפול פעיל" לקצר את השלב הסופני (terminal stage) ? ה. המתת חסד "פעילה" ו"סבילה" ו. "Double Effect” – מתן נגד כאבים לחולה סופני ז. רצון החולה 41

40.  אברהם שטינברג "אנציקלופדיה הלכתית רפואית" *נוטה למות חוק החולה הנוטה למות ("חוק שטינברג") http:// w ww.daat.ac.il/daat/kitveyet/assia/habasis-2.htm Gesundheit B, Steinberg A, Glick S, Or R, Jotkowitz: Euthanasia: an Overview and the Jewish Perspective. Cancer Invest. 2006;24(6):621-9. Gesundheit B, Steinberg A, Blazer S, Jotkowitz A. The Groningen Protocol – The Jewish Perspective. Neonatology. 2009;96(1):6-10. Jotkowitz A, Glick S, Gesundheit B. A Case Against Justified Non-Voluntary active Euthanasia (the Groningen Protocol). Am J Bioeth. 2008;8(11):23-6. 42

41. שואה ואתיקה רפואית 1 • השואה תופסת מקום מרכזי בתולדות האתיקה הרפואית המודרנית. • תארו את היסודות וההתפתחות "הערכית" ערב מלחמת העולם השנייה, אשר הובילה להתדרדרות בשואה? ראו שקופית הבאה. • כיצד "המתת חסד" משתלבת בהקשר ובהתפתחות ההיסטוריים בשואה ומה לדעתך המשמעות של העובדות ההיסטורית לאתיקה הרפואית? • מה לדעתך מקומה של "השואה" בהוראת אתיקה רפואית: • כיצד יש למשל לציין בפקולטה לרפואה את יום השואה או את • ?International Day of Holocaust Remembrance Day http://actv.haifa.ac.il/programs/Item.aspx?it=1234 43 http://www.medethics.org.il/db/showQ.asp?ID=1137 http://www.medethics.org.il/articles/ASSIA/ASSIA77-78/ASSIA77-78.03.asp

42. Nuremberg Doctors Trial 1947 International Guidelines for “Permissible Medical Experiments” Bio-medical Research hospitals, medical progress, new therapies, individual’s right International Ethical Codes • Historical Review Jerusalem Declaration of Medical Ethics (1952) Hippocrates legislation, hospitals legislation, Hospitals Declaration of the World Medical Association Helsinki 1964-1975-1983-1989-1996-2000 ! Philadelphia 1847 www.ama-assn.org Hierarchy No Hospitals, “experimenting”, “captive groups” Medical Oaths & Prayers Albert R. Jonsen A Short History of Medical Ethics, Oxford University Press 2000 Albert R. Jonsen The Birth of Bioethics, Oxford University Press 1998

43. שאלות לעיון ולהעמקה 2 ילקוט שמעוני פרשת עקב רמז תתעא: מעשה באשה אחת שהזקינה הרבה ובאת לפני ר' יוסי בן חלפתא. אמרה לו: רבי הזקנתי יותר מדאי ומעכשיו חיים של נוול הם שאיני טועמת לא מאכל ולא משקה, ואני מבקשת להפטר מן העולם. אמר לה: מה מצוה את למודה לעשות בכל יום? אמרה לו: למודה אני אפילו יש לי דבר חביב, אני מנחת אותו ומשכמת לבית הכנסת בכל יום. אמר לה: מנעי עצמך מבית הכנסת שלשה ימים זה אחר זה. הלכה ועשתה כן וביום השלישי חלתה ומתה. • מה לדעתך חשב ר' יוסי בן חלפתא שיקרה כשהציע לאשה לא לבא לבית הכנסת? • כיצד התייחס ר' יוסי בן חלפתא לבעייתה של האשה? האם אתה מכיר מקורות יהודיים ואחרים שמתייחסים לבעיה זו? • כיצד היית עונה לאשה? נמק!

44. שאלות לעיון ולהעמקה 3 • קרא את פסק ההלכה והשווה אותו לחוק החולה הנוטה למות (סעיפים 15-17). מה ההבדלים בין פסק ההלכה לבין החוק? • האם החוק מכיר בכך שיש משקל שונה לערך החיים מול ערכים אחרים אצל אנשים שונים? • מה לדעתך הסיבה העקרונית שבגללה יש הבדל ביניהם? כיצד כל אחד מהם מכריע בין ערכים שונים שמתנגשים ביניהם? חוק החולה הנוטה למות: http://www.medethics.org.il/ articles/MISC/DNRlaw.asp 46

45. שאלות לעיון ולהעמקה 4 • המאמר It's Over, Debbieשפורסם ב-JAMA, עורר תגובות רבות. • קרא את המאמר ואת התגובות השונות עליו. • מה דעתך על התנהגותו של הרופא? • האם לדעתך עיתון רפואי צריך לפרסם מקרה כגון זה? JAMA. 1988 Jan 8;259(2):272. http://web.missouri.edu/~bondesonw/Debbie.HTM