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Bridge al trapianto cardiaco

GENOVA, 9 novembre 2012. Bridge al trapianto cardiaco. Luigi Martinelli SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda Milano. Trattamento dello scompenso cardiaco refrattario : trend dell’ultimo decennio.

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Bridge al trapianto cardiaco

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Presentation Transcript

  1. GENOVA, 9 novembre 2012 Bridge al trapianto cardiaco Luigi Martinelli SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda Milano

  2. Trattamentodelloscompensocardiacorefrattario: trend dell’ultimodecennio

  3. Trapianto di cuore in Italia 1992-2012 Waitinglist in Italy - Year 2011 Pts on January 1st 711 Pts on December 31st 733 New patients +432 HTx 278 Meanwaitingtime 2.5ys Mortality on waitinglist 94 (8.2%) HTx/pts on waitinglist 24.3% 2012 forecast Source: National Transplant Center, Italy

  4. HTx vs LVAD: trend dal 1995 AO Niguarda Ca’ Granda Pulsatile LVAD Continuous flow LVAD HTx

  5. Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

  6. LVAD: evoluzione di indicazioni e tecnologia 1990 2000 Shock cardiogeno refrattario Recupero del danno d’organo VAD paracorporeo a breve termine (giorni-settimane) Shock cardiogeno imminente Prevenzione del danno d’organo LVAD a lungo termine, bridge al TC (1-2 anni) Impianto elettivo Regressione dell’ipertensione polmonare LVAD permanente (Destination Therapy)

  7. LVAD: recente evoluzione tecnologica (2000-12) LVAD intracorporeo a flusso continuo (2a generazione) Micromed - DeBakey LVAD senzavalvole Thoratec - HeartMate II Berlin Heart - Incor

  8. LVAD – A.O. Niguarda Ca’ Granda

  9. Confronto tra 2a e 3a generazione di LVAD Thoratec - HeartMate II HeartWare HVAD Inizio sviluppo Primo impianto umano N° totale impianti Peso Tipo di pompa Flusso massimo Driveline percutanea Durata batterie 1991 2000 7’000 289 g assiale 10 L/min Sì ( 6,3 mm) fino a 10 ore 1995 2006 1’000 160 g centrifuga 10 L/min Sì ( 4,2 mm) fino a12 ore

  10. Confronto tra 2a e 3a generazione di LVAD HeartWare Thoratec - HeartMate II

  11. Attuali indicazioni alla VAD In attesa di REVIVE-IT Trial Stewart and Stevenson, Circulation 2011

  12. Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

  13. Bridge to candidacy

  14. Bridge to candidacy: ipertensione polmonare Regressione dell’ipertensione polmonare con l’unloading del VS Ipertensione polmonare severa con resistenze fisse

  15. Permanent LVAD (30% of pts!) Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

  16. Bridge to HTx

  17. LVAD a flusso assiale: bridge al TC BTT – INTERMACS (2012) BTT – HeartMate II (2007) BTT HeartMate VE (2001) On waiting list, Status 1, no LVAD (Lietz, JACC 2007) Frazier OH, JTCVS 2001; Miller LW, NEJM 2007; Lietz K, JACC 2007; Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2010

  18. More than 20% still waiting… Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

  19. HeartMate II LVAS Niguarda Hospital 2008-2012 Follow-up results FUP duration 274 patient-months (1-25 months) Mean FUP duration 10.1 months Bridged to urgent HTx 8 Still on LVAD 17 Thromboembolism 0 Major GI bleeding 1 Driveline infection 6 Broken driveline 2 LVAD failure 2 Deaths 2 (LVAD failures in end-stage cancer)

  20. Tempo di attesa in lista on LVAD Niguarda Hospital 2002-2011 209,2 ± 214,1 days

  21. De facto permanent LVAD: giàun’alternativa al trapianto?

  22. ESC Guidelines 2012 - RecommendationsforsurgicalimplantationofLVADs in patientswithsystolicheartfailure • Key evidence • Ventricular assist devices may ultimately become a more general alternative to transplantation, as current 2- to 3-year survival rates in carefully selected patients receiving the latest continuous flow devices are much better than with medical therapy only. • Patients receiving these devices also have a post-transplant survival rate similar to those not requiring bridging Heart Failure 2012 19-22 May 2012, Belgrade - Serbia ESC/HFA Guidelines 2012

  23. LVAD: alternativa al TC? • Per poter essere considerata una reale alternativa • sopravvivenza comparabile • qualità della vita comparabile • adottabile in caso di controindicazioni al TC • disponibilità pari o superiore

  24. Changes in global health satisfaction: HTxvs LVAD Kugler C, J Heart Lung Transplant 2011

  25. Kugler C, J Heart Lung Transplant 2011

  26. Controindicazioni al TC e a LVAD • Criteri di esclusione a LVAD • insufficienza renale severa • insufficienza epatica severa • insufficienza respiratoria severa • ma anche… • prognosi quoad vitam limitata • controindicazioni alla TAO • aorta a porcellana • scarso supporto socio-familiare • problemi psicologici • tossicodipendenza, alcolismo Molte controindicazioni al trapianto sono controindicazioni anche per LVAD! Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2011 Slaughter MS, NEJM 2009

  27. Richiesta potenziale di DT in Italia Potenziali candidati a LVAD ca 6’000 pz Based on Miller LW, Circulation 2011 Mortalità in lista d’attesa per TC  100 pz Trapianti in Italia/anno  300 pz Impianti effettivi di LVAD in Italia/anno  100 pz

  28. LVAD: quanto costa?

  29. SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda Consumi sanitari 2011 LVAD: 1’188’054 € (29%) 14 pazienti (1.7%) Protesi valvolari: 1’045’696 € (25%) 440 pazienti (53%) (% della spesa totale) (% dei pazienti totali)

  30. Chi avviare al supportomeccanico long-term in un’epocadiscarsitàdiorgani

  31. Scompensorefrattario Controindicazioni a LVAD (piccola BSA, disfuzionebiventricolare) Assenzadicontroindicazioni a LVAD Età > 60-65 anni NO LISTA per TC Lungo tempo diattesa(gruppo AB0, grande BSA) TRAPIANTO DI CUORE Trapianto ad alto rischio(alte PVR) Disponibilitàdi un organoidoneo Destination Therapy Rischiodideterioramentoemodinamico(INTERMACS level < 3) Permanent LVAD No organoidoneo SI LVAD

  32. ATTUALE CRITERIO DI INDICAZIONE Troppotardi Mortalitàeccessiva Troppoprecoce INTERMACS 1-2 INTERMACS 3-4 INTERMACS 5-7 Condizioni deteriorate Ampio vantaggio prognostico Eccesso di complicanze Scarso vantaggio prognostico

  33. ATTUALE CRITERIO DI INDICAZIONE Troppotardi Mortalitàeccessiva Troppoprecoce INTERMACS 1-2 INTERMACS 3-4 INTERMACS 5-7

  34. Survival benefit margin INTERMACS 7 INTERMACS 1 Stewart and Stevenson, Circulation 2011

  35. Conclusioni • Nell’ultimo decennio si è assistito ad una riduzione del numero di donatori di cuore e ad un miglioramento sensibile dei risultati degli LVAD intracorporei • La scarsità di organi ha determinato anche una riduzione del numero dei trapianti nei pazienti portatori di LVAD, trasformando in molti casi il bridge al trapianto in impianto permanente • L’indicazione a LVAD deve essere valutata precocemente, e periodicamente riconsiderata, nei pazienti in lista d’attesa per trapianto di cuore

  36. Conclusioni • L’impianto di LVAD deve essere seriamente considerato come una terapia affidabile dello scompenso refrattario e deve essere proposto tempestivamente prima del deterioramento clinico • La principale limitazione all’impianto di LVAD rimane l’elevato costo economico

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