Preconception care

1. Preconception care مشاوره قبل از بارداري

2. اهداف آموزشي

3. مزاياي مشاوره قبل از حاملگي • ويزيت قبل از حاملگي در مورد خانمهايي است كه در آينده نزديك قصد حاملگي دارند. • يك ويزيت بينابيني است. • مشاوره قبل از بارداري، به منزله طب پيشگيريِ مربوط به بارداري و زايمان است. تمام عواملي كه مي توانند به طور بالقوه پيامدهاي پري ناتال را تحت تاثير قرار دهند تعيين شده و خانم ها در مورد خطرهاي مربوط به آنان راهنمائي مي شوند و به منظور كاهش يا از بين بردن آثار پاتولوژيكي كه از طريق سابقه خانوادگي طبي يا مامائي و يا انجام آزمون هاي خاص آشكار مي شوند راهكاري ارايه مي گردد. • بسیاری از مواردی که در ویزیت قبل از بارداری مورد بررسی قرار می گیرد نیاز به بررسی مجدد در بارداری ندارد.

4. Unintended Pregnancy • Mistimed pregnancy • Unwanted pregnancy

5. حاملگي ناخواسته( بدون برنامه) • نيمي از كل حاملگي ها بدون برنامه قبلي رخ مي دهد. • اين گروه از حاملگي ها در معرض بيشترين خطر هستند. • اكثر زنان هنگامي متوجه حامله بودن خود مي شوند كه طناب نخاعي جنين قبلا تشكيل شده و قلب وي مي تپد، بسياري از راهكارهاي پيشگيري مانند مصرف اسيدفوليك براي پيشگيري از نقايص طناب عصبي در صورتي كه در اين زمان شروع شوند موثر واقع نمي شوند و بنابراين انديكاسيون مشاوره قبل از حاملگي در زنان داراي حاملگي هاي ناخواسته در مقايسه با زنان داراي حاملگي هاي برنامه دار، بيشتر است. • در زنان داراي حاملگي هاي ناخواسته احتمال انجام رفتارهاي پرخطر مانند استعمال دخانيات بيشتر و احتمال مصرف روزانه ويتامين ها كمتر است بنابراين يكي از معيارهاي مهم اثربخشي مشاوره قبل از حاملگي تاثير آن در كاهش تعداد حاملگي هاي ناخواسته است. • در آمریکا در 75%زنان باردار شروع مراقبتها در 3 ماهه اول بارداری است.

6. محتویات • شرح حال • معاینه فیزیکی • ارزیابی عوامل خطر و مداخله طبق آن(risk assessment) • تستهای آزمایشگاهی بر اساس سن بیمار و شرح حال و معاینه قبلی • درمان مشکلات مدیکال و برنامه ریزی برای مراقبت • مشاوره ژنتیک در موارد لزوم • صحبت در مورد پیشگیری از حاملگی، جلوگیری از STD و زمان مناسب برای حاملگی( فاصله مناسب بین بارداریها) • تجویز به موقع واکسنهای روتین و آموزش بهداشت • در نظر گرفتن آمادگی اقتصادی و روانی خانواده برای ورود یک فرد جدید به خانواده

7. ارزیابی خطر • شناسایی عوامل خطر موجود و مضر و انجام اقدامات مداخله ای • 5 دسته هستند • فاکتورهای غیر قابل تغییر • عواملی که با مداخله به موقع و زودرس قابل تغییرند • شناسایی حالات مدیکال غیر قابل تغییر • عوامل خطر اجتماعی • عادات پر خطر از نظر سلامتی

8. فاکتورهای غیر قابل تغییر • عواملی که از قبل وجود دارند و در حال حاضر با مداخلات بالینی غیر قابل تغییرند. • قد، سن، قومیت و نژاد، SES، سطح تحصیلات • Reproductive Hx • وضعیت ژنتیکی • تا حدودی BMI

9. یک شرح حال خانوادگی کامل شامل سوال درباره • اختلالات ترومبوآمبولیک • سقط مکرر • مرگ ومیر دوره نوزادی یا اوائل شیرخوارگی • CHD • عقب ماندگی ذهنی • و سایر بیماریهای ماژور در خانواده

10. سن مادر • در هر دو انتهاي سن باروري سن مادر بر پيامد حاملگي تاثيرمي گذارد حاملگي در سنين 19ـ15 سالگي • خطر تولد نوزادان با محدوديت رشد، زايمان پره ترم و مرگ و مير بالاي نوزادي در اين گروه زياد است. اكثر اين حاملگي ها ناخواسته مي باشد و اين افراد بندرت مشاوره قبل از حاملگي را انجام مي دهند. چون اين افراد در سنين رشد هستند نياز به كالري در آن ها بيشتراز زنان مسن تر است و در زناني كه داراي وزن طبيعي يا كمتر هستند افزايش مصرف كالري تا 400 كيلوكالري در روز توصيه مي شود.

11. حاملگي پس از 35 سالگي • 10 درصد از حاملگي ها در اين گروه سني رخ مي دهد. احتمال تقاضا براي انجام مشاوره قبل از حاملگي در اين گروه بيشتر است چون اين افراد يا حاملگي خود را به تعويق انداخته اند و اكنون مي خواهند پيامد حاملگي آنان در حد بهينه باشد و يا قبلا تحت درمان ناباروري بوده اند. • مطالعات اوليه مطرح مي كنند كه خطر عوارض مامائي و نيز موربيديته و مرگ و مير پري ناتال در زنان بالای 35 سال افزايش مي يابد و در افرادي كه مبتلا به بيماري مزمن هستند يا وضعيت فيزيكي ضعيفي دارند نيز اين عوارض بيشتر است. • پاريتي ممكن است بعضي از پيامدهــاي حاملگي را در زنان مسن تر تحت تاثيــر قرار . مثلا اختلالات زايمان در افراد مسني كه تا آن سن زايمان ننموده اند (Nullipara) شايعتر است. مرگ و مير مادري در زنان بارور 35 سال و مسن تر بيشتر است ولي بهبود مراقبت هاي طبي باعث اصلاح اين خطر مي شود. • حاملگی پس از 40 سالگی با افزایش خطر • LBW • Preterm birth • C/S

12. عواملی که با مداخله به موقع و زودرس قابل تغییرند • حالاتی که قبل از اقدام به حاملگی باید و یا می توانند تغییر داده شوند • سوء تغذیه، کم وزنی، BMI بالا(چاقی) • بیماریهای مدیکال کنترل نشده( دیابت، آسم، صرع، فشار خون، اختلالات تیروئید و PKU) • داروهای تراتوژن( قطع و شروع جایگزین مناسب) • وارفارین، برخی ضد تشنجها • آکوتان(Isotretinoin) • البته بسیاری داروها safe هستند: داروهای آسم، بیشتر آنتی هیستامین ها • داروهای ضد افسردگی باید بررسی شوند.

13. نقايص لوله عصبي • ميزان بروز اين نقايص 2ـ1 مورد در هر 1000 تولد زنده است. • بعد از ناهنجاري هاي قلبي، شايعترين ناهنجاري ها مي باشند. • چون بعضي از نقايص لوله عصبي مربوط به جهش خاصي در ژن متيلن تتراهيدروفولات ردوكتاز مي باشد آثار آنرا مي توان از طريق مصرف اسيدفوليك به ميزان زيادي از بين برد. • شاید بروز سایر نقائص را نیز کاهش دهد. • اسيدفوليك 1 mg در روز بايد قبل از حاملگي مصرف شود(متاسفانه مکملهای موجود در بازار حاوی 800-400 میکر گرم است) و در صورت وجود سابقه فردي يا خانوادگي نقايص لوله عصبي با دوز 4 ميلي گرم در روز تجويز گردد.

14. ديابت • خطرات جنيني عبارتند از : افزايش مرگ و مير پري ناتال، ناهنجاري ها، اختلالات رشد، زايمان زودرس و بي ثباتي متابوليك نوزاد. نقايص لوله عصبي و ناهنجاري هاي قلبي و كليوي در زنان حامله ديابتيك 5-2 برابر بيشتر است. • چون كنترل ضعيف گلوكز در مراحل اوليه حاملگي ممكن است تراتوژن باشد ويزيت قبل از حاملگي بايد شامل ارزيابي كنترل ديابت و عوامل محرك باشد. اجزاي اين ويزيت شامل آموزش به بيمار، كنترل گلوكز با رژيم غذائي و ورزش و انسولين مي باشد.

15. شناسایی حالات مدیکال غیر قابل تغییر • مشخصکردن مصونیت نسبت به روبلا، واریسلا و هپاتیت B • در صورت نیاز واکسن آنفولانزا safe است. • ارزیابی بیمار از نظر سل فعال در جمعیتهای پر خطر و مناطق اندمیک

16. عوامل خطر اجتماعی • خطرات شغلی شامل مواجهه با سرب، جیوه و سایر فلزات سنگین، حشره کشها و حلالهای آلی • خطرات خانگی نظیر مواجهه با توکسوپلاسما، مواد شیمیایی سمی( آزبست و حشره کشها) • خشونتهای خانگی( پرسش روتین، سوالات باز و بدون قضاوت) • تقریبا 20% زنان باردار طی حاملگی • 50% زنانی که قبل از بارداری مورد آزار جسمی قرار می گیرند در حاملگی نیز مبتلا هستند. • برای برخی زنان خشونت با بارداری آغاز می شود. • چک اسیدیته، سرب و مس در آب چاه

17. عادات پر خطر از نظر سلامتی • مصرف الکل(تراتوژن) و داروهای غیر مجاز • بهترین روش قطع مصرف است( توافقی در مورد مقدار مجاز بی ضرر و رابطه بین مقدار مصرف و عوارض جنینی وجود ندارد) • مصرف دخانیات و سیگار طی حاملگی • LBW • Premature birth • Perinatal mortality • قطع مصرف توسط مادر و اطرافیان(houshold) طی حاملگی و ترجیحا پس از آن • ریسک IUGR 4/2 – 2/2 برابر است. • اجتناب از رفتارهایی که زن را در معرض STD و سایر بیماریهای عفونی قرار می دهند.(تعدد شرکای جنسی و سرنگ مشترک)

18. الكل، مواد مخدر و استعمال دخانيات • در حال حاضر عقب ماندگي ذهني ناشي از مصرف الكل شايعترين علت شناخته شدة سندرم عقب ماندگي ذهني است. استعمال دخانيات رشد جنين را به صورت وابسته به دوز تحت تاثير قرار مي دهد. خطر زايمان زودرس، محدوديت رشد جنين و تولد با وزن كم را افزايش مي دهد و در سنين مدرسه باعث افزايش ميزان اختلال "بيش فعالي ناشي از كمبود توجه" و مشكلات رفتاري و اختلال در يادگيري مي شود. • استعمال دخانيات باعث افزايش خطر عوارض حاملگي مربوط به نارسائي عروقي مانند نارسائي رحمي ـ جفتي و جداشدن جفت نيز مي شود.

19. مداخلات • مرحله آخر ویزیت، مداخله بر اساس اطلاعات بدست آمده است. • ایمن سازی علیه روبلا، هپاتیت، واریسلا • تغییر داروها • تغییر رفتار • توصیه در مورد فعالیت فیزیکی و تغذیه • اسید فولیک: کاهش ایجاد و یا ایجاد مجدد neural tube defect • 1 میلی گرم: 4 ماه قبل از حاملگی شروع و تا ماه سوم ادامه( یا تا پایان) • خانمهایی که قبلا یک زایمان با NTD داشته اند • 4 میلی گرم در روز 4 هفته قبل از حاملگی شروع و تا 3 ماه اول ادامه • برطرف ساختن کم خونی فقر آهن • تکمیل واکسیناسیون کزاز • غربالگری در مورد بیماریهای ژنتیک(تالاسمی، سیکل)

20. معاینات • معاینه تیروئید و پستانها • TSH & free T4 در صورت لزوم • مموگرافی در زنان بالای 35 سال(طی حاملگی و 6 ماه پس از شیردهی حساسیت مموگرافی پایین است) • ارزیابی PCO • انجام پاپ اسمیر • بیماریهای پریودونت و بررسی بهداشت دندان • بیماریهای پریودونتال خطر زایمان زایمان پره ترم را افزایش می دهند. اگر چه در زمان بارداری قابل درمان هستند ولی قبل از آن بهتر است.

21. برخی بیماریها ممنوعیت مطلق برای بارداری هستند. • فشار خون ریوی اگرچه بیماری نادری است اما مرگ و میر مادر تا 50% و مرگ و میر جنین تا 40% است. • مشاوره با سایر متخصصین در صورت لزوم • زمان و چگونگی قطع روش پیشگیری از بارداری • بنا به عقیده برخی، قطع روشهای هورمونی برای 2-1 سیکل قبل از بارداری باعث رشد بهتر اندومتر و لانه گزینی بهتر جنین می شود. • IUD- DMPA • اجتناب از رفتارهای پرخطر طی ماههای پس از قطع روش

22. تستهای آزمایشگاهی • Hb • Blood group & Rh • VDRL • U/A • HBS Ag • FBS

23. FBS • در زنان پر خطر • سابقه مرده زایی • سابقه تولد نوزاد 4 کیلوگرمی یا بیشتر • سابقه دیابت حاملگی • سابقه خانوادگی دیابت • سابقه حداقل 2 بار سقط خود بخودی بدون علت

24. بارداریهای قبلی و فعلی • سابقه سقط، خونریزی و لکه بینی حین بارداری • سابقه تولد LBW ، ناهنجاریهای مادرزادی یا بیماری و عفونت خاص • سن کمتر از 18 سال یا بالای 35 سال • حاملگی یا زایمان قبلی پر خطر • شکم اول • اختلال در weight gain • تعداد حاملگی 3 و یا بیشتر

25. باید به بیمار گفت که هر چه زودتر پس ازmissed period یا پس از اثبات حاملگی توسط تست برای اولین ویزیت دوران بارداری (prenatal care) مراجعه کند.