موضوع

2. موضوع مقایسه اثر رژیم درمانی کوتاه و بلند مدت آزیترومایسین با رژیم درمانی مترونیدازول و آموکسی سیلین در در مان پریودنتیت مزمن متوسط بزرگسالان

3. بیان مساله • پریودنتیت یکی از مشکلات جدی نسوج اطراف دندان در بزرگسالان است . حتی در کشورهای پیشرفته حدود 20% افراد بزرگسال که بهداشت خوبی هم دارند به این بیماری مبتلا هستند . درمان های مختلفی در این مورد وجود دارد ، که به همراه درمان اصلی ( مکانوتراپی ) به عنوان درمان کمکی استفاده می شود . درمان کمکی مترونیدازول آموکسی سیلین به طور معمول برای درمان پریودنتیت مزمن مورد استفاده قرار می گیرد. آزیترومایسین نیز یکی از داروهایی است که به تازگی برای درمان پریودنتیت استفاده می شود. این مطالعه جهت مقایسه رژیم های درمانی کوتاه مدت و بلند مدت آزیترومایسین و مترونیدازول آموکسی سیلین انجام می شود. با توجه به این که دفعات مصرف آزیترومایسین کمتر از مترونیدازول آموکسی سیلین است چنانچه تاثیر قابل مقایسه ای مشاهده شود می توان برای راحتی بیماران از این دارو استفاده شود.

4. هدف اصلی: • مقایسه اثر رژیم کوتاه و بلند مدت آزیترومایسین با رژیم درمانی مترونیدازول و آموکسی سیلین در درمان پریودنتیت مزمن متوسط بزرگسالان .

5. اهداف فرعی: • 1- تعیین اثر رژیم درمانی مترونیدازول + آموکسی سیلین در فاکتور CAL ، GI ، PPD در مبتلایان به پریودنتیت مزمن متوسط بزرگسالان • 2- تعیین اثر رژیم درمانی کوتاه مدت آزیترومایسین در فاکتور CAL ، GI ، PPD در مبتلایان به پریودنتیت مزمن متوسط بزرگسالان • 3- تعیین اثر رژیم درمانی بلند مدت آزیترومایسین در فاکتور CAL ، GI ، PPD در مبتلایان به پریودنتیت مزمن متوسط بزرگسالان • 4- تعیین اثر رژیم درمانی مترونیدازول + آموکسی سیلین در مقایسه با آزیترومایسین به صورت کوتاه و بلند مدت در فاکتور CAL ، GI ، PPD در مبتلایان به پریودنتیت مزمن متوسط بزرگسالان

6. تعریف واژه ها: • پریودنتیت مزمن متوسط (Moderate chronic periodontitis): • پریودنتیت مزمن شایعترین فرم پریودنتیت می باشد. پیشرفت بیماری روندی آهسته دارد و در بزرگسالان شیوع بیشتری دارد. پریودنتیت مزمن موجب درجات مختلفی از تخریب بافت پریودنتال می شود. سرعت پیشرفت این بیماری از آهسته تا متوسط همراه با دوره های پیشرفت سریع متغیر است. پریودنتیت مزمن بر اساس میزان Attachment loss به سه گروه تقسیم می شود. • 1- خفیف (بین 1 – 2میلی متر) • 2- متوسط (بین 3-4 میلی متر) • 3- شدید (بیشتر یا مساوی 5 میلی متر) • مترونیدازول Metronidazol: • مترونیدازول یک ترکیب نیترومیدازول است. این دارو در مورد ارگانیسم های بی هوازی باکتریوسید است. مترونیدازول به صورت کلینیکی در درمان ژنژیویت، ANUG و پریودنتیت مزمن و پریودنتیت مهاجم استفاده می شود. شایعترین رژیم تجویز شده mg250، سه بار در روز به مدت 7 روز است. • آموکسی سیلین Amoxicillin • یک پنی سیلین نیمه صناعی با طیف اثر وسیع ضدمیکروبی شامل باکتری های گرم مثبت و گرم منفی می باشد. آموکسی سلین به همراه مترونیدازول در درمان پریودنتیت مزمن و مهاجم استفاده می شود. دوز پیشنهادی آموکسی سیلین mg 250 ، 3 با در روز به مدت 7 روز است. • آزیترومایسین Azithromycin: • تعدادی از آزالیدها از خانواده ماکرولیدها هستند. این دارو بر علیه باکتری های بی هوازی و باسیل های گرم منفی استفاده می شود. پس از مصرف دوز خوراکی mg500 به مدت 7 تا 10 روز میزان قابل توجهی از آزیترومایسین در بیشتر بافت ها قابل مشاهده است. در رژیم درمانی طولانی مدت آن می توان از دوز mg250 1 بار در روز به مدت یک ماه استفاده کرد.

7. فرضیات • هر سه رژیم درمانی آزیترومایسین کوتاه و بلند مدت و مترونیدازول آموکسی سیلین تاثیر قابل توجهی در بهبود پریودنتیت مزمن متوسط دارند. • اثر رژیم های درمانی آزیترومایسین کوتاه و بلند مدت در درمان پریودنتیت مزمن متوسط بارزتر از مترونیدازول آموکسی سیلین می باشد.

8. مقدمه

9. پریودنتیت شایعترین نوع بیماری پریودنتال است. • این بیماری به سه گروه تقسیم می شود: • پریودنتیت مزمن • پریودنتیت مهاجم • پریودنتیت مرتبط با بیماریهای سیستمیک • پریودنتیت مزمن شایعترین فرم پریودنتیت است . پیشرفت بیماری روندی آهسته دارد و در بزرگسالان شیوع بیشتری دارد. سرعت پیشرفت این بیماری از آهسته تا متوسط همراه با دوره های پیشرفت سریع متغیر است . در این بیماری عوامل باکتریایی متعدد و جرمهای زیر لثه ای دیده می شوند. سرعت پیشرفت بیماری می تواند تحت تاثیر عوامل موضعی (مانند پلاک) و سیستمیک (مانند دیابت) و فاکتورهای محیطی مانند سیگار و استرس قرار گیرد. پریودنتیت مزمن بر اساس میزان attachment loss به سه گروه تقسیم می شود. • خفیف ( بین 2-1 میلی متر) • متوسط (بین 4-3 میلیمتر) • شدید(بیشتر یا مساوی 5 میلیمتر)

10. درمان بیماریهای پریودنتال • هدف اصلی درمان پریودنتال جلوگیری از ازدست رفتن اتصالات بیشتر در آینده می باشد. این هدف با حذف جرمهای بالا و زیر لثه ای برای کاهش میزان باکتریها امکان پذیر است. علی رغم این درمان از دست رفتن اتصالات در بعضی از بیماران به صورت پیش رونده مشاهده می شود.

11. درمان مکانیکی: • در برگیرنده روشهای جراحی و غیر جراحی است: • جرمگیری ((SRP • جراحی پریودنتال

12. جرمگیری(SRP) • دبریدمان مکانیکی جرم و بیوفیلم دندانی و حذف فاکتورهای تحریک کنندة موضعی، اساس درمان اولیه پریودنتال را تشکیل می دهند. کارآیی این اثر با مشاهدة از بین رفتن سمپتوم ها، کاهش و یا حذف پاتوژن پریودنتال و بازگشت مجدد فلور باکتریایی مفید مشخص می گردد .

13. کاربرد آنتی بیوتیک ها • به علت ماهیت باکتریایی پریودنتیت استفاده از آنتی بیوتیک ها به همراه سایر درمان های معمول مکانیکی توصیه می شود . • آنتی بیوتیک ها می توانند به دو شکل موضعی و یا سیستمیک استفاده شوند

14. کاربرد سیستمیک آنتی بیوتیک • آنتی بیوتیک هایی که به صورت سیستمیک استفاده می شوند از طریق سرم به داخل بافت های پریودنتال و پاکت نفوذ می کنند. بنابراین می توانند به میکروارگانیسم هایی که توسط Scaling و آنتی بیوتیک های موضعی کشته نشده اند دسترسی پیدا کنند. • یکی از مزیت های استفاده از آنتی بیوتیک به صورت سیستمیک اثر همزمان بر روی تعداد زیادی دندان است که موجب کاهش هزینه برای بیمار می شود. • انواع مختلفی از آنتی بیوتیکها جهت درمان به کار برده شده است. از جمله تتراسایکلین، مینوسایکلین، پنی سیلین، آموکسی سیلین، مترونیدازول، سیپروفلوکسازین، آنتی بیوتیک های خانواده و ماکرولیدها

15. از رژیم های درمانی رایج در درمان پریودنتیت مزمن متوسط بزرگسال رژیم درمانی مترونیدازول آموکسی سیلین است. • به تازگی مطالعات نشان داده اند که مصرف آزیترومایسین سیستمیک به صورت کوتاه مدت نیز می تواند در درمان این بیماری موثر باشد.

16. مروری بر مقالات

17. مواد و روشها

18. نوع مطالعه • این مطالعه یک مطالعه نتیجۀ تجربی با نمونه گیری به صورت غیر تصادفی بوده است.

19. جمیت مورد مطالعه و خصوصیات آن ها • 75 بیمار (34 زن و 41 مرد) مبتلا به پریودنتیت مزمن متوسط بزرگسالان در محدودۀ سنی 35 تا 50 سال مراجعه کننده به بخش پریودنتولوژی دانشکده دندانپزشکی بابل و درمانگاه مرکزی بابل با حداقل یک پاکت با عمق 6-4 میلی متر و Attachment loss بین 3 و 4 میلی متر در هر کوادرانت، عدم مصرف سیگار، فاقد هر گونه بیماری سیستمیک و عدم قرارگیری تحت درمان دارویی دیگر که فاقد آبسه نیز باشند انتخاب شدند و مورد بررسی قرار گرفتند.

20. وسایل و موارد مورد استفاده 1- کپسول آموکسی سیلین (250 میلی گرم) ساخت شرکت کوثر 2- قرص مترونیدازول (250 میلی گرم) ساخت شرکت تهران شیمی 3- کپسول آزیترومایسین (250 میلی گرم) ساخت شرکت تولید دارو 4- کپسول آزیترومایسین (250 میلی گرم) ساخت شرکت داروسازی فارابی 5- پروب پریودنتال جویا (ایران) 6- آینه دندانپزشکی 7- سوند معاینه 8- دستکش – ماسک 9- مدل دندان (جهت آموزش بهداشت) 10- مسواک Oral B - ساخت شرکت Oral B چین 11- خمیردندان Crest - ساخت شرکت Oral B آلمان 12- قرص آشکارساز 13- دستگاه جرمگیری )Frossایران) و سر قلم dentsply(آمریکا)

21. شاخصهای مورد مطالعه • ایندکس پلاک plaque index (O´Leary index) برای یکسان سازی ایندکس مبنا • شاخص لثه ایGingival Index (GI) ، روش Loeand silness • شاخص تغییر یافته خونریزی از پاپیلا Modified Papillary Bleeding Index (MPBI) بر پایه روش پیشنهادی Barnett • شاخص پلاک Plaque Index (PLI) بر پایه روش and Loesilness • عمق پاکت Probing Pocket Depth (PPD) • Attachment loss (AL)

22. روش کار

23. 75 بیمار شامل مبتلا به پریودنتیت مزمن متوسط بزرگسالان (باشرایط ذکر شده) انتخاب شدند. بعد از تکمیل رضایت نامه توسط بیماران شاخص لثه ای (GI)، شاخص تغیر یافته خونریزی از پاپیلا (MPBI)، شاخص پلاک (PLI)، عمق پاکت (PPD) و Attachment loss (AL) در دندان های رمفورد در هر بیمار محاسبه شد (در صورت فقدان هر یک از دندان های مورد نظر مقابل یا مجاور در نظر گرفته می شد). سپس برای ایجاد ایندکس مبنا در بیماران و حذف اثر تداخلی PI به تمامی بیماران مسواک زدن با روش Bass آموزش داده شد. (به بیماران مسواک Oral B و خمیردندان Crest داده شد). پس از دو هفته طی مراجعه مجدد میزان PI در این افراد اندازه گیری می شود، در صورتی که میزان آن کمتر از 30% بود افراد وارد مطالعه می شوند. یک بار دیگر میزان PPD، GI، PLI،MPBI ، AL اندازه گیری شده، برای بیماران جرمگیری و تسطیح سطح ریشه (SRP) انجام شده و بیماران در 3 گروه با رژیم دارویی متفاوت تقسیم می شوند. گروه (1) تحت درمان با مترونیدازول 250 میلی گرم (ساخت شرکت داروسازی تهران شیمی) 3 بار در روز به مدت 7 روز و آموکسی سیسیلین mg 250 (ساخت شرکت داروسازی کوثر) نیز 3 بار در روز به مدت 7 روز ، گروه (2) تحت درمان آزیترومایسین mg 500 (ساخت شرکت داروسازی فارابی) دوبار در روز به مدت 7 روز و گروه (3) تحت درمان با آزیترومایسین 250 میلی گرم (ساخت شرکت داروسازی تولید دارو) یک بار در روز به مدت یک ماه قرار گرفتند. • پس از SRP و تجویز دارو بیماران در هفته های 2، 4، 6 و ماه های 2 و 3 مورد پی گیری قرار گرفتند و شاخص های ذکر شده در دندان های رمفورد اندازه گیری شد.

24. آنالیز آماری: • پس از جمع آوری داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS و آزمون های ANOVA و Repeated measures داده های مربوط با هم مقایسه گردید و اختلاف کمتر از 0/05>P معنی دار در نظر گرفته شد.

25. متغیر ها

27. یافته ها

28. این مطالعه بر روی 75 بیمار در سه گروه 25 نفری دریافت کنندۀ آنتی بیوتیک به شرح زیر انجام شد: • گروه دریافت کننده مترونیدازول + آموکسی سیلین متشکل از 12 زن و 13 مرد با میانگین سنی (63/4)68/43 • گروه دریافت کننده آزیترومایسین کوتاه مدت متشکل از 11 زن و 14 مرد با میانگین سنی (72/4)52/42 • گروه دریافت کننده آزیترومایسین بلندمدت متشکل از 11 زن و 14 مرد با میانگین سنی (28/5)92/40

29. نمودار 1-3: میانگین ایندکس پلاک (PLI) در گروه های مورد مطالعه در زمان های مختلف

30. در تمامی جلسات معاینه تفاوت معنی داری بین دو گروه آزیترومایسین بلند مدت با گروه های مترونیدازول – آموکسی سیلین و آزیترومایسین کوتاه مدت دیده شده است ولی در هیچ یک از موارد تفاوت معنی داری بین دو گروه مترونیدازول - آموکسی سیلین و آزیترومایسین کوتاه مدت وجود نداشته است. • - بر طبق تست Repeated measures مقادیر زیر به دست آمده است. یعنی تفاوت معنی داری بین گروه های مختلف و هم چنین بین جلسات مختلف معاینه در هر گروه درمانی دیده شده است.

31. نمودار 2-3 میانگین شاخص لثه ای (GI) در گروه های مورد مطالعه در زمان های مختلف

32. همان طور که از نتایج فوق بر می آید تفاوت معنی داری در GI بین گروه های مختلف در روز درمان و روز 28(هفته دوم پس از درمان) وجود نداشته است. و تنها موردی که تفاوت معنی داری بین دو گروه مترونیدازول – آموکسی سیلین و آزیترومایسین کوتاه مدت وجود داشته است. روز 74 ( ماه دوم پس از درمان) بوده است. • - بر طبق تست Repeated measures مقادیر زیر به دست آمده است که نشان می دهد تفاوت معنی داری بین گروه های مختلف و هم چنین در جلسات مختلف معاینه در یک گروه وجود داشته است

33. نمودار 3-3 میانگین تغییر یافته شاخص خونریزی از لثه (BI) در گروه های مورد مطالعه در زمان های مختلف

34. همان طور که مشاهده می شود در روز 28(هفته دوم پس از درمان) تفاوت معنی داری درMPBI بین گروه آزیترومایسین بلندمدت با دو گروه آزیترومایسین کوتاه مدت و مترونیدازول - آموکسی سیلین دیده می شود. تفاوت معنی داری در روز 14 (روز درمان) و روز 42 و 56 (هفته چهارم و ششم) دیده نشده است. در روز 74 (ماه دوم پس از درمان) تنها بین دو گروه آزیترومایسین کوتاه مدت و بلندمدت تفاوت معنی داری بوده است و در روز 104 (ماه سوم) تفاوت معنی داری بین هر سه گروه دیده شده است. • - بر طبق تست Repeated measuresبین گروه های مختلف و هم چنین جلسات مختلف معاینه در هر گروه تفاوت معنی داری در میزان MPBIوجود داشته است.

35. نمودار 4-3 میانگین عمق پاکت (PPD) در گروه های مورد مطالعه در زمان های مختلف

36. با توجه به نتایج فوق تفاوت معنی داری در PPD در روز 74 و 104 (ماه دوم و سوم) وجود نداشته است. در روز 14 (روز درمان) و روز 28 و 42(هفته دوم و چهارم) تفاوت معنی داری بین گروه مترونیدازول – آموکسی سیلین با دو گروه آزیترومایسین کوتاه مدت و بلند مدت وجود داشته است. در روز 56 (هفته ششم) تنها بین دو گروه مترونیدازول – آموکسی سیلسن و آزیترومایسین بلند مدت اختلاف معنی داری وجود داشته است. • - بر طبق تست Repeated measure مقادیر به دست آمده نشان می دهد که تفاوت معنی داری بین گروه های مختلف و هم چنین بین جلسات مختلف معاینه در یک گروه وجود داشته است.

37. نمودار5-3 میانگینAttachment loss (AL) در گروه های مورد مطالعه در زمان های مختلف

38. بر طبق آنالیز ANOVA تنها مورد معنی دار مشاهده شده در این مطالعه CAL در روز 104 (درمان سوم) و بین دو گروه مترونیدازول - آموکسی سیلین و آزیترومایسین بلند مدت (0/042=P)بوده است. • - بر اساس تست Repeated measure تفاوت معنی داری بین گروه های مختلف مورد مطالعه دیده نشده است. ولی بین جلسات معاینه در هر گروه تفاوت معنی داری وجود داشته است. • - در هر گروه بین افراد مؤنث و مذکر در جلسات مختلف معاینه تفاوت معنی داری مشاهده نشد.

39. بحث

40. - بر طبق مطالعات انجام شده درمان مکانیکی (SRP) به تنهایی برای درمان پریودنتیت کافی نیست. به همین دلیل از درمان های کمکی مثل آنتی بیوتیک موضعی یا سیستمیک به عنوان درمان مکمل استفاده می شود • تأثیر آنتی بیوتیک های مختلف در درمان پریودنتیت مورد بررسی قرار گرفته است تا دارویی مؤثرتر و در صورت امکان درمانی تک دارویی برای افزایش همکاری بیمار معرفی شود. • در این مطالعه سه روش درمان با آنتی بیوتیک شامل (1) مترونیدازول + آموکسی سیسیلیس (2)آزیترومایسین کوتاه مدت و (3) آزیترومایسین بلندمدت به همراه درمان مکانیکی با هم مقایسه شده اند. نتایج به دست آمده نشان داد که در هر سه گروه درمانی پارامتر های مورد بررسی روند رو به بهبود داشته اند و بین گروه (1و 2) و گروه (3) روند بهبود اختلاف بارزی نشان داد. ولی به طور کلی بین هر سه گروه تفاوت معنی داری وجود داشته است. از نتایج به دست آمده این گونه برمی آید که هر سه رژیم درمانی تأثیر کلینیکی مطلوبی بر روی درمان پریودنتیت داشته اند. • - میانگین شاخص کنترل پلاک (PLI) در جلسات مختلف درمان در تمامی گروه ها کاهش معنی داری داشته است. اختلاف بین گروه (1و2)با گروه (3) نیز معنی دار بوده است و در گروه (3) روند بهبود چشمگیرتری دیده شده است. با توجه به دستورات یکسان بهداشت دهان و استفاده از مسواک و خمیردندان یکسان در تمامی افراد؛ این کاهش بیشتر می تواند به دلیل توجه بیشتر به کنترل پلاک به علت مصرف طولانی مدت تر آنتی بیوتیک و یا به علت اثر ممانعتی مؤثرتر مصرف آزیترومایسین به صورت طولانی مدت بر روی تشکیل بیوفیلم باشد که موجب کاهش شکل گیری پلاک باکتریال می شود.

41. در شاخص تغییر یافتۀ خونریزی از پاپیلا (MPBI)و (GI) هم کاهش معنی داری بین جلسات مختلف در هر گروه دیده شده است و تفاوت بین دو گروه (1و2) با (3) چشمگیرتر بوده و در گروه 3 کاهش بیشتری داشته است. • کاهش عمق پاکت هم در هر سه گروه وجود داشته و به طور معنی داری در جلسات مختلف شاهد کاهش عمق پاکت بوده ایم. تفاوت بین گروه (1) با گروه های (2 و 3) معنی دار بوده است. ولی بین گروه های (2) و (3) تفاوت معنی داری مشاهده نشده است. • - کاهش میزان clinical attachment level نیز در جلسات مختلف درمان در هر گروه معنی دار بوده است. ولی بین گروه های مختلف تفاوت معنی داری دیده نشده است. تنها مورد اختلاف معنی دار در روز 104 (ماه سوم) یا همان آخرین معاینه بین دو گروه (3) و (1)بوده است که می تواند حاکی از تأثیر پایدارتر درمان آنتی بیوتیکی آزیترومایسین به صورت طولانی باشد.

42. Hajjafee و همکارانش (2008 ) • Smith و همکارانش (2002 ) • Mass و همکارانش (2008) • Dastoor و همکارانش (2007)

43. با توجه به نتایج به دست آمده پبشنهاد می شود که می توان به جای استفاده از رژیم درمانی رایج مترونیدازول - آموکسی سیلین پس از SRP آزیترومایسین بلندمدت برای بیماران پریودنتیت مزمن تجویز شود که علاوه بر تأثیر بیشتر به علت تک دوز بودن دارو سهولت مصرف بیشتری نیز برای بیمار دارد. • همچنین به علت تأثیر نسبتاً مشابه و در بعضی موارد بهتر آزیترومایسین کوتاه مدت و همچنین استفاده از یک نوع داروبه جای رژیم درمانی مترونیدازول - آموکسی سیلین که 2 دارو و هر کدام 3 بار در روز است، می توان آزیترومایسین کوتاه مدت را جایگزین رژیم درمانی مترونیدازول - آموکسی سیلین به عنوان درمان کمکی پس ازSRP کرد.

44. نتیجه گیری

45. نتایج به دست آمده از مطالعه حاضر حاکی از آن است که اثر آزیترومایسین بلند مدت (گروه 3) در درمان پریودنتیت مزمن بهتر از اثر رژیم های درمانی مترونیدازول – آموکسی سیلین (گروه 1) و آزیترومایسین کوتاه مدت بوده است. بین دو گروه 1و2 تفاوت چندانی مشاهده نشد.

46. مشکلات و محدودیت ها • - یافتن 75 بیمار مبتلا به پریودنتیت مزمن با فاکتورهای مورد نظر • - عدم اطمینان از عمل بیماران به دستورات رعایت بهداشت دهان و مصرف دارو و عدم مراجعه در زمان دقیق جلسات پیگیری (follow up)