1 / 52

OBEZİTE VE ANESTEZİ

OBEZİTE VE ANESTEZİ. Bahar KUVAKİ BALKAN DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İzmir 26 Mart 2010. Obezitede Anestezi. Epidemiyoloji - Terminoloji Yandaş hastalıklar Kardiyopulmoner değişiklikler Klinik uygulama Özel durumlar Obstetrik girişimler Laparaskopik girişimler.

melodie-norman
Download Presentation

OBEZİTE VE ANESTEZİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. OBEZİTE VE ANESTEZİ Bahar KUVAKİ BALKAN DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İzmir 26 Mart 2010

  2. Obezitede Anestezi • Epidemiyoloji - Terminoloji • Yandaş hastalıklar • Kardiyopulmoner değişiklikler • Klinik uygulama • Özel durumlar • Obstetrik girişimler • Laparaskopik girişimler

  3. REKOR İÇİN ÇATLAMAYI GÖZE ALDI ABD’nin New Jersey eyaletinde yaşayan Donna Simpson adlı kadın, son derece tuhaf, bir o kadar da riskli bir rekorun peşinde koşuyor. Şu an tam 274 kilo olan 42 yaşındaki kadının amacı, ağırlığının tam iki katına çıkarak, 454 kiloya ulaşmak ve dünyanın en şişman kadını unvanını elde etmek. Simpson, bu amacına ulaşabilmek için günde tam 12 bin kalori içeren “özel bir diyet” uyguluyor.   Alışverişe motorlu scooter kullanarak giden Simpson’ın en sevdiği yiyecek ise suşi. Bir oturuşta 70 dilim suşi yiyebileceğini söyleyen rekor saplantılı kadın, yemekten önce çikolatalı ve tarçınlı çörekleri tercih ettiğini belirtti. Sürekli kilo almaya çalışan Simpson, kilolarıyla Guinness rekorlar kitabında kırılması çok güç rekorları zorluyor. DÜNYANIN EN ŞİŞMAN ANNESİ Üç yıl önce, 242 kilo olduğu dönem doğum yapan Simpson, Guinness rekorlar kitabına “Dünya’nın en şişman annesi” olarak geçmeyi başarmıştı. Sezaryenle doğum yapmak zorunda olan kadını hastaneye 30 kişilik bir ekip taşımıştı. XXXXXXXL beden elbiseler giyen Simpson, 454 kilo olmak için can attığını ve dünyanın en şişman kadını olmanın kendisini çok mutlu edeceğini söylüyor. Doktorların ölüm riski yaşayabileceğine dair sürekli uyardıkları kadın bu uyarılara kulak asmazken, “Yemek yerken insanların beni izlemesini çok seviyorum. Bu insanları mutlu ediyor, kimseye zararım dokunmuyor” dedi. Hürriyet, 16.03.2010

  4. Sigara 400 000 ölüm/yıl Şişmanlık 300 000 ölüm /yıl Şişmanlığın maliyeti: 100 000 000 000 $ /yıl Önlenebilir Ölüm ve Harcama (ABD)

  5. İdeal Ağırlık Şişmanlık Broca İndeks • İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek) • İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın) • Orta-Hafif: % 10-30  • Şiddetli: % 40 -100  • Aşırı derecede: % 100 >

  6. NIH’in (National Institute of Health) konsensus toplantısından sonra 1985 yılında şişman olmak dünya çapında kronik bir hastalık olarak kabul edildi. • Şişmanlık insan organizmasının “fizyolojik bir disfonksiyonudur” • Çevresel etkenler • Genetik yatkınlık • Endokrinolojik sorunlar • 1997 yılındı WHO şişmanlığı “global epidemi” olarak tanımladı

  7. Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) VKİ = Ağırlık (kg) / boy (m)2 Normal: 18.5-24.9 Aşırı Kilolu: 25-29.9 Şişman (Obez): >30 Class I-II-III Dünya Sağlık Örgütü Sınıflandırması Class I Class II Class III Normal Ağırlık (BMI 18.5 - 24.9) Aşırı Kilolu (BMI 25 to 29.9) Obez(BMI 30 - 34.9) Ciddi Obez(BMI 35 -39.9 ) Morbid Obez(BMI > 40) Süper Obez(BMI > 50)

  8. Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) Class I Class II Class III Class IV Normal Ağırlık (BMI 18.5 - 24.9) Aşırı Kilolu (BMI 25 to 29.9) Obez(BMI 30 - 34.9) Ciddi Obez(BMI 35 -39.9 ) Morbid Obez(BMI > 40) Süper Obez(BMI > 50)

  9. Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) • Normal 18.5-24.9 • Aşırı Kilolu 25.0-29.9 • Obezite • Class I 30.0-34.9 • Class II 35-39.9 • Class III >40 • Class IV > 50 • Class V > 60 > 70 Morbid  Süper M  Ultra M  Mega M

  10. Ağırlık :190 kg Boy: 188 cm VKI:53 Ağırlık :150 kg Boy: 149 cm VKI:67 Class V Süper Morbid Obez Class VI Ultra Morbid Obez

  11. ABD’de erişkinlerin %61’inde BMI >25 (1999) • 6-11 yaş çocukların % 13’ünde • 12-19 yaş adölesanların %14’ünde

  12. TÜRKİYE Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor. Türk halkının yüzde 25 i olması gereken kilonun üzerinde. Yanlış yaşam tarzı ve yanlış obezite tedavileri yüzünden, 2025 yılında obez bir toplum haline geleceğiz. Uzmanlara göre Sağlık Bakanlığı acilen obezite tedavi merkezleri yönetmeliği çıkarmalı ve bir obezite etik kurulu oluşturulmalı. Obezite, yani aşırı şişmanlık, özellikle gelişmiş ülkelerde çok önemli bir sağlık sorunu. Hem bir metabolizma hastalığı olarak kişinin bedensel sağlığını doğrudan etkiliyor hem de toplumdaki değer yargıları nedeniyle ruhsal sağlığı bozuyor. Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor, hatta 40 yaşın üzerinde yüzde 15 lere varan bir orana ulaşmış durumda. Türkiye Diyabet Vakfı nın, Sağlık Bakanlığı ve Dünya Sağlık Örgütü ile ortak yaptığı bir çalışmaya göre, Türkiye de sekiz buçuk milyon civarında obez var. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ, gittikçe benimsenen yanlış yaşam tarzı ve günümüzde uygulanan yanlış obezite tedavileri yüzünden 2025 yılında obez bir toplum haline geleceğimizi söylüyor. 25 Kasım 2009, Hekimce

  13. VKİ artışı ile eşlik eden durumlar • Metabolik sendrom • Tip 2 DM • Hipertansiyon • Koroner arter hastalığı • Uyku Apne Sendromu, Hipoventilasyon sendromu • Hava yolu ve solunum sistemi etkilenmesi • İnme, DVT, PE • Kanser • Üreme sorunları • Osteoartritis • KC ve safra kesesi hastalıkları

  14. Obezitede anestezi riskini artıran değişiklikler

  15. Obezitede solunumsal değişiklikler

  16. Obezitede solunumsal değişiklikler • Ekspiratuvar rezerv volüm + Rezerv volüm = FRC • Kompliyans  • Total Akciğer Volümleri azalır Restriktif Akciğer Hastalığı

  17. Obezitede solunumsal değişiklikler • Tidal volümde azalma – Ventilasyon üst zonlarda, Perfüzyon alt zonlarda – arteriyel hipoksemi • Atelektazi gelişimi • Obezite + • KOAH • OSA • OHS

  18. Obezitede kardiyak değişiklikler • Aterosklerotik kardiyovasküler hst • Kalp yetersizliği (obezite kardiyomiyopatisi) • Sistemik hipertansiyon • Pulmoner hipertansiyon (OSAS, OHS) • Kardiyak aritmiler (sinüs düğümü disfonks) • DVT • PE • Efor kapasitesinde azalma

  19. Metabolik Sendrom

  20. OSAS, OHS • Obstruktif uyku apnesi, obstruktif hipoventilasyon sendromu • İlgili sorular içeren formun doldurulması • SpO2 ölçümü - < %96 ise ileri değerlendirme • Akc grafisi, spirometri, KGA, ECHO • OSAS için kriterler • Erkek • BMI > 25 kg/m2 • Boyun çevresi kadında >41, erkekte >43 cm • Uyku sırasında horlama, hırlama • Gün boyu uyku hali • Hipertansiyon • Yüksek Mallampati Skoru • Boy ve vücut ağırlığının tam olarak belirlenmesi

  21. Hava yolu • Obezitede zor entübasyon 3 kez daha fazla • Kısa, kalın boyun • Büyük dil, faringeal dokularda artış • VKİ ile zor laringoskopi arasında ilişki ? • Obezitede Mallampati skoru ? • USG ile pretrakeal yumuşak doku artışı ve boyun çevresi ? • “Rampa” pozisyonu ile zor entübasyon olasılığı azalır. • Ağız açıklığında kıstlılık, çıkıntılı ön dişler, boyun hareketlerinde kısıtlılık, retrognati • Her zaman zor entübasyon için hazırlık

  22. Rampa pozisyonu

  23. Preoperatif ilaçlar • Oral antidiyabetik ve insülin • Antibiyotik profilaksisi • Anksiyoliz ? • Analjezi • Aspirasyon profilaksisi • DVT profilaksisi

  24. Anestezi Uygulaması • Preoperatif değerlendirme • Uygun teknik hazırlığın yapılması • Pozisyon • Hava yolu açıklığının sağlanması • Endotrakeal entübasyon • Mekanik ventilasyon • Ekstübasyon • Rejyonal Anestezi • Postoperatif izlem • Postoperatif ağrı tedavisi

  25. Uygun teknik hazırlık • Tansiyon aletinin manşonu uygun boyutta olmalı • Damar yolu hazırlığı, santral kateter hazırlığı (Uygun boyda branül ve iğneler, USG?) • Rejyonal anestezi için uygun ekipman • Uygun hastane yatakları ve ameliyat masaları • Yeterli personel • Özel yürütme araçları, tekerlekli sandalyeler • Uygun boyutta kompresyon çorapları

  26. 55 MO olgu, BMI 49, boyun çevresi 52, boyun yüksekliği 5.5 cm • internal juguler vene USG eşliğinde EKG adaptörlü kateter yerleştirilmiş • 55 olguda yerleştirme başarılı • 51 hastada tek cilt ponksiyonu, • 42 hastada tek damar ponksiyonu ile başarılı olunmuş. • Akc grafisi ile doğrulanmış

  27. Daha erken ve kolay mobilizasyon için geliştirilmiş özel bir hasta yatağı

  28. Pozisyon • Başarılı bir anestezi ve cerrahi uygulama için ideal pozisyon önemlidir ! • Jel yastıklar (bası oluşmasını önlemede özel hassasiyet) • >200 kg için özel ameliyat masası • Genişleyebilen ameliyat masası • Yarı oturur pozisyon (Beach Chair) • Ters Trendelenburg

  29. 300 kg ağırlığa kadar dayanıklı ve güvenli hasta pozisyonuna olanak sağlayan hidrolik ameliyat masası

  30. Monitörizasyon • İnvazif arteriyel monitörizasyon • Süper MO olgularında • Uygun kaf bulunamıyorsa • Kardiyopulmoner hastalık varsa • KGA takibi gerekli ise • Santral venöz kateterizasyon • Periferik damar yolu bulunamıyorsa • SVB takibi isteniyorsa • Pulmoner arter kateterizasyonu • Ağır kardiyopulmoner hastalık varsa • Nöromüsküler kavşak monitörizasyonu • BİS

  31. İndüksiyon ve idamede ilaçlar • Yüksek lipofilik ilaç dozlarının artırılması gerekir (barbitürat, bzd, opioid) • Lipofilik olmayanlar ideal vücut ağırlığına göre verilmelidir (nöromüsküler blokerler) • Volatil anestetikler ? Hangisi ? • Nöromüsküler blokerler • Sıvı uygulaması

  32. Hava yolu açıklığının sağlanması • Zor maske ventilasyonu • Zor entübasyon • Aspirasyon riski • Laringeal maske • Uyanık fiberoptik intübasyon • Başa optimal pozisyon

  33. İntraoperatif solutma • Basınç kontrollü ? • Volüm kontrollü ? • İdeal Tidal Volüm ? • PEEP ? (5 cmH2O ile titre ederek) • Recruitment manevrası ? (40-50 cmH2O, 10-15 sn) • FiO2 ? İdeal FiO2 ? Preoksijenasyon ?

  34. 30 hasta, 10 ml/kg tidal volüm, fr 12/dk, FiO2 0.5, volüm kontrollü Tomografik inceleme Kan gazları analizi

  35. PEEP 10 cmH2O (P) • 40 cmH20 İnspiratuvar basınç – 15 sn (R) • Recruitment + PEEP (RP) • Recruitment/10dk + PEEP (RRP) • RRP ile kompliyans artmış, intraoperatif PaO2 daha yüksek, PaCO2 daha düşük, postoperatif SpO2 daha yüksek

  36. Ekstübasyon • Endotrakeal entübasyondan daha riskli olabilir • 30-45º oturur pozisyon (indüksiyonda da) • SpO2 düşüklüğü ve üst hava yolu obstrüksiyonu görülebilir • Negatif basınçlı pulmoner ödem gelişebilir • Reentübasyon hazırlığı olmalı • Başarılı ekstübasyondan sonra 48 saate kadar aralıklı CPAP

  37. Postoperatif ağrı tedavisi • Torasik epidural analjezi • Güvenli ve etkili • DVT azalır, intestinal recovery iyi olur, O2 tüketimi azalır • Hasta kontrollü epidural analjezi ile ağrı kontrolü, az yan etki, hızlı taburculuk • İntravenöz PCA • Lokal anestezik infiltrasyonu • NSAİ • Deksmetedomidin

  38. Rejyonal anestezi • Postoperatif solunum komplikasyonları az • Teknik olarak güç • Özel donanım gerekli • Başarısızlık oranı obez olmayanlara göre 1.6 kat yüksek • Santral bloklarda LA dozu %20-25 azaltılmalıdır

  39. Laparoskopik girişimler • Pnömoperitoneumun genel riskleri • Hiperkarbi, hipoksemi, hava embolisi, pnömotoraks • Trendelenburg pozisyonu olumsuz • Abdominal organların etkisi, Endobronşiyal entübasyon, • İAB arttıkça SVR artar • IAB > 20 mmHg ise vena kava basısı, azalmış venöz dönüş, azalmış CO • Femoral venlere bası olabilir • Tam relaksasyon gereklidir

  40. Bariyatrik Cerrahi

  41. Erken Kanama Enfeksiyon Dehidratasyon Peritonit Bağırsak Obstrüksiyonu Perforasyon Pnömoni DVT/PE Ölüm Geç Kolelitiyazis Kolesistitis Poş dilatasyonu GÖR/disfaji Cerrahi bölgede herni Beslenme sorunları Yağda eriyen vitamin eksiklikleri (B12) Bariyatrik Cerrahi Komplikasyonları

  42. Olgu • 53 y erkek, BMI 45.97 kg/m2 • Planlanan Cerrahi: • Roux en Y gastrik bypass (bariatrik cerrahi) • Anamnez: • Sigara 30 paket/yıl, hiperlipidemi, OSA, regüle olmayan HT, sınırda diyabet • Depresyon, GÖR, stress inkontinens • Laboratuvar: • Normal, sadece AKŞ: 129 mg/dl • Kullandığı ilaçlar: • Antilipid tedavi alıyor (ezetimibe) • Antihipertansif tedavi (losartan, hidroklortiyazid) • Geceleri CPAP alıyor (OSA) • Fizik muayene: • obezite dışında normal. • Hafif alt ekstremite ödemi var • Akciğer ve kalp muayenesi normal. KB: 152/88 mmHg Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006

  43. Ne Yapılmalı ? • Preoperatif • İntraoperatif • Postoperatif Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006

More Related