Punc ţie sternală...cu surprize

1. Puncţie sternală...cu surprize Dr.Iulia-Cristina Roca

2. Pacient A. E., 54 de ani, sex feminin, mediu urban • Ambulatoriul de Hematologie - Sp. Clinic Jud. ,,Sf. Spiridon” Iaşi • Puncţie sternală - bicitopenie

3. prezenta dispnee • durere retrosternală • alterarea stării de conştienţă simptomatologie instalată la 2 minute după puncţie sternală

4. 0ra 10:30 • Stare generală gravă • GCS= 11 • cianoză ,,în pelerină” • FR=22/min, SaO2=85%, stetacustic pulmonar normal • TAS= 40 mmHg,FC= 120/min, jugulare turgescente • ECG- TS=120/min

5. oxigenoterapie, fluide i.v., antalgice • suport inotrop: dopamină 7µg/min • monitorizare clinică, EKG, TA, SaO2 • recoltare probe de sânge • D-dimeri, troponină

6. Diagnostic de etapă • Accident la puncţia sternală • Şoc obstructiv extracardiac • Obs. Embolie pulmonară/tamponadă cardiacă

7. CK=329U/L CK-MB=45U/L D-dimeri = 2000µg% Troponina-negativă pO2=90mmHg pCO2=42mmHg pH=7,39 K= 4,5mEq/l Na= 141mEq/l RA=22mEq/l Glicemie= 101mg% Uree=30 mg% Creatinină = 0,75 mg% TGO=25U/l TGP=24U/l • G.A. = 6950/mmc • Formula leucocitară: • PMN = 65,3% • Ly = 28,2% • M = 7% • E = 0,5% • Tr = 111000 /mmc • HG = 9 g% • Ht = 30 % • VEM= 93/fl • HEM =32,7/pg • CHEM = 34,9 g/dl

8. Tamponada cardiacă • Durere (eventual tahicardie şi galop) • Jugulare turgescente • Modificări E.C.G. • Absenţa enzimelor de citoliză miocardică • Diagnostic imagistic

9. EMBOLIA PULMONARĂ:

10. Embolia pulmonară • Durere + tahicardie, polipnee, în prezenţa unei condiţii emboligene • Semne de debit cardiac scăzut şi insuficienţă cardiacă dreaptă • Semne E.C.G. de suprasolicitare dreaptă • D-dimeri ++ • Diagnostic imagistic

11. Clasicul pattern S1Q3T3în embolia pulmonară

12. DISECŢIA DE AORTĂ:

13. Disecţia de aortă • Durere • E.C.G. normală (în majoritatea situaţiilor) • Inegalitate a pulsului la cele două braţe • Suflu de insuficienţă aortică • Variaţii tensionale ce însoţesc episoadele dureroase • Diagnostic imagistic

14. PNEUMOTORAX ÎN TENSIUNE • Istoric de traumă • Diagnostic clinic: dispnee brusc instalată, hipotensiune, tahicardie, jugulare turgescente, hipersonoritate la percuţie, absenţa murmur vezicular la ascultaţie • Tratament: puncţie exuflaţie de urgenţă şi drenaj toracic

15. VALORI NORMALE: vârstă sex rasă condiţii fizice masă musculară VALORI PATOLOGICE Infarct miocardic Injurii miocardice Hipotiroidie Injecţii intramusculare Convulsii generalizate Injurii cerebrale Hiperpirexia Hipotermie prelungită CREATIN KINAZĂ:

16. Cauze nonischemice de valori mari ale troponinei • Insuficienţa cardiacă acută • Hipertensiune arterială cu HVS • Compromitere hemodinamică- şoc • Embolie pulmonară • Miocardită • Trauma cardiacă • Injurie mecanică (defibrilare) • Toxine miocardice ( 5-flurouracil) • Insuficienţă renală terminală • Chimioterapie • Hipotiroidie

17. Diagnostic Ecocardiografie transtoracică în urgenţă

18. Computer tomografie în urgenţă

19. Computer tomografie în urgenţă

20. Computer tomografie în urgenţă

21. Transfer sub monitorizare şi terapie specifică Clinica de Chirurgie Cardiovasculară Iaşi intervenţie chirurgicală – ora 12:20

22. Clinica de chirurgie cardiovasculară Iaşi • Intervenţie chirurgicală în urgenţă • Diagnostic intraoperator: Perforaţie de atriu drept Hemopericard

23. Complicaţiile puncţiei sternale Principalii factori de risc – 3 grupe: • Eroare tehnică • Malformaţie anatomică a sternului • Patologie osoasă preexistentă

24. 0,05-0,12% infecţii sau sângerare la locul de puncţie Complicaţiile puncţiei sternale Tamponada cardiacă Disecţia de aortă Embolia pulmonară Pneumotoraxul sufocant Foarte rare-fatale!

25. Concluzii • Puncţia osoasă sternală- o manevră minim invazivă, cu complicaţii puţine general raportate, poate fi însă şi o tehnică cu risc vital imediat; • Un diagnostic rapid şi un tratament prompt şi adecvat reprezintă soluţia în urgenţă în aceste caz, rezolvat cu succes prin colaborare multidisciplinară.

26. ECG PREZENTARE CLINICĂ D-DIMERI EXAMEN FIZIC ANALIZE DE RUTINĂ PACIENT INTEGRAT ANAMNEZĂ RADIOGRAFIE TORACICĂ ECOCARDIOGRAFIE?

27. ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ, ÎN ECHIPĂ!

28. Bibliografie • Bichel J. Serious complications of sternal puncture. Ugeskriftfor Laeger 1989;151:442–444. • HalvorsenTB, Anda SS, Naess AB, Levang OW. Fatalcardiac tamponade after acupuncture through congenital sternalforamen. The Lancet 1995;345:1175–1176. • Kuhbock J. Complications of the sternal puncture. MedizinischeKlinik 1976;71:550–553. • Van MarumRJ , te Velde L.Cardiac tamponade followingsternal puncture in two patients. The Netherlands Journal of Medicine 2001;59:39–40. • Marti J, Anton E, VAlenti C. Complications of bone marrow biopsyBlackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology 2004;124:555–563.

29. Jarry J, Lang-Lazdunski L, Perez JP. A serious complication of sternal puncture: penetrating injury of the ascending thoracic aorta. La Presse Medicale 2004;33: 22-24. • E Ferrari, J Castella, B Taillan, M Poudenx, N Grattecos, P Dujardin.Pneumothorax during sternal puncture: a rare complication of bone marrow biopsy.Annales de médecine interne1993;144:142. • Yoell JH. Bone marrow embolism to lung following sternal puncture.AMA Arch Pathol 1959;67:373-4.

30. ,, Cred că sensul vieţii îl ştie doar Dumnezeu. Noi nu putem decît să încercăm să influenţăm niţel ce ne-a dat el. Asta e important, să slujim viaţa! “ Ştefan Iordache VĂ MULŢUMESC!