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心 胸 外 科 胸部损伤病人的护理

心 胸 外 科 胸部损伤病人的护理. 胸部创伤 chest trauma. 胸内脏器 : 肺和心脏大血管 胸内负压 : － 0.78~ － 0.98kPa( － 8~ － 10cmH 2 O) 胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍 平时多为交通事故伤 战时阵亡者约 25 ％～ 27 ％死于胸部伤 美国 : 每年 15 万人死于创伤，其中胸伤占 25% 我国 : 闭合性胸伤 : 占胸外伤 84% ，其中车祸占 58% 开放性胸伤 :94% 是刀伤，总死亡率 0.03-4.23%. 致伤原因. 钝性伤 : 暴力挤压、冲撞、钝器碰击。

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心 胸 外 科 胸部损伤病人的护理

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Presentation Transcript

  1. 心 胸 外 科胸部损伤病人的护理

  2. 胸部创伤chest trauma • 胸内脏器:肺和心脏大血管 • 胸内负压:－0.78~－0.98kPa(－8~－10cmH2O) • 胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍 • 平时多为交通事故伤 • 战时阵亡者约25％～27％死于胸部伤 • 美国:每年15万人死于创伤，其中胸伤占25% • 我国: • 闭合性胸伤:占胸外伤84%，其中车祸占58% • 开放性胸伤:94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%

  3. 致伤原因 • 钝性伤: • 暴力挤压、冲撞、钝器碰击。 • 特点:平时多见，一般闭合性伤。 • 体表受伤面积大且常有合并伤。 • 损伤的深度和严重程度有很大的不同。 • 穿透性伤: • 利器、刀、锥、火器和弹片伤。 • 特点:战时多见，常多发、多部位开放伤。 • 体表伤口范围局限。

  4. 分类 • 闭合性损伤: • 软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸、 • 创伤性窒息(traumatic asphyxia) • 肺爆震伤(blast ijjury of lung) • 开放性损伤: • 气胸、血胸及胸内脏器损伤 • 穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。 • 胸腹联合伤(thoraco-abdominal injury)

  5. 创伤病理生理变化 • 疼痛和胸壁稳定性破坏 • 失血 • 肺与纵隔受压 • 胸腔负压受损:纵隔摆动，胸膜肺休克。 • 肺损伤:导致ARDS。 • 气道阻塞 • 膈肌功能与膈肌破裂:形成胸腹联合伤。 • 纵隔和心脏压塞

  6. 临床表现 • 症状: • 胸痛、呼吸困难、咯血、休克 • 心包填塞 • 体征: • 压痛、反常呼吸、皮下气肿 • 叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失

  7. 诊断 • 临床表现 • 体检 • 胸穿 • 胸片 • 胸部CT • 预防车祸等

  8. 治疗 • 对症治疗:镇痛、固定、口服中药等 • 对因治疗:手术、抗炎等 • 开胸探查 • 活动性出血 • 持续漏气 • 心脏大血管损伤 • 异物 • 胸腹联合伤

  9. 胸部伤的救治原则 • ①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能 • ②保持呼吸道通畅 • ③补充血容量和止血 • ④解除胸膜腔和心包腔内的压力 • ⑤适时进行开胸手术。 • VIPCO程序: V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧； I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克； P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏； C(Control)指控制出血； O(Operation)指开胸手术。

  10. 肋骨骨折(rib fracture) • 病因病理: • 胸部伤中最常见。 • 直接暴力:骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或(和)气胸。 • 间接暴力:如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，开放性骨折。 • 4～7肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。 • 单根肋骨骨折。多发性肋骨骨折。单处骨折。多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸(flail chest)。

  11. 胸部伤骨折类型 1.在着力点处： 2.胸前后受压； 3.受侧方力压迫； 4.受左右交错压力压迫；

  12. 肋骨骨折的病理生理 • 连枷胸(flail chest)及后果: • 缺氧、CO2潴留，呼吸循环衰竭。 • 现在认为肺挫伤是主要原因。 • 反常呼吸运动:当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。 • 反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸膜肺休克。 • 骨折并发症: • 气胸、血胸

  13. 临床表现 • 症状: • 疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。 • 气促、呼吸困难。 • 咯血。 • 休克、发绀。 • 体征: • 反常呼吸运动、纵隔摆动。 • 局部肿胀、压痛、挤压痛， • 可扪及骨折端或骨擦感， • 可伴有积气、积血体征、皮下气肿。

  14. 诊断 • 受伤史 • 临床表现 • X线胸片: • 能显示肋骨骨折，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相重叠处，均不易发现，应结合临床。 • 显示有无气血胸。

  15. 治 疗: • 闭合性单处肋骨骨折治疗重点: • 止痛、固定和预防肺部感染。 • 口服、肌注止痛剂。 • 肋间神经阻滞:普鲁卡因5ml注射于骨折肋骨下缘，注射范围包括上、下各一根肋骨。 • 半环式胶布固定:5～7cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴，重叠2～3cm，两端超过前后正中线5cm，范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。 • 鼓励病人咳嗽、辅助排痰，必要时气管内吸痰。适量抗菌素和祛痰剂。

  16. 闭合性多根多处骨折 • 处理原则: • 保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机 • 止痛、防治休克 • 尽快消除反常呼吸 • 防治感染。 • 消除反常呼吸: • 加压包扎固定 • 巾钳牵引外固定 (2～3公斤牵引2周) • 开胸手术内固定。

  17. 外固定肋骨牵引架 • 用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。

  18. 开放性肋骨骨折 • 清创与内固定 • 穿破胸膜行胸膜腔闭式引流 • 抗生素防治感染

  19. 气胸(Pneumothorax) • 胸膜腔内积气为气胸。 • 空气来源:胸膜、支气管或肺破裂。 • 气胸分三类。 气体进入途径

  20. 闭合性气胸(Closed Pneumothorax) • 肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭，胸膜腔与外界隔绝，胸腔内压≤大气压。 • 小量气胸:肺萎陷30％以下，多无明显症状。中量气胸:肺萎陷在30％～50％；大量气胸肺萎陷在50％以上，均可出现胸闷、胸痛、气促。气管向健侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。X线胸片诊断。 • 少量气胸:不需特别处理，密切观察 • 中-大量气胸:胸穿或胸腔闭式引流

  21. 开放性气胸(Open pneumothorax) • 胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压＝大气压。 • 肺受压萎陷，使纵隔向健侧移位，使健侧肺萎陷。 • 健侧胸腔压力可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔扑动(Mediastinal flutter)和残气对流，导致严重的缺氧、CO2潴留、循环障碍。 • 纵隔摆动使静脉血回流受阻，心排出量减少。又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克(称之为胸膜肺休克)。

  22. 开放性气胸临床与诊断 • 呼吸困难、烦躁、脉细快、紫绀和休克。 • 伤口有血性气泡喷出。 • 裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声。 • 伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失。 • 气管、纵隔向健侧移位。 • 胸片:肺压缩、纵隔移位、血气胸。

  23. 救治 • 急救: • 立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸 • 同时胸穿或引流。 • 治疗: • 首先给予输血、补液和吸氧等。 • 吸氧、抗休克、抗炎。 • 清创缝合、引流，必要时开胸手术。

  24. 张力性气胸(Tension Pneumothorax) • 肺支气管裂口呈单向活瓣，与胸膜腔相通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此伤侧胸膜腔内压力不断增高，超过大气压，形成张力性气胸(高压性气胸High Pressure Pneumothorax)。 • 伤侧肺压缩，纵隔移位。→健侧肺受压、呼吸循环功能障碍。 • 高压气体向组织间扩散。

  25. 临床表现 • 极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、烦躁不安，甚至昏迷、休克等。 • 气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，呼吸动度明显减弱。皮下气肿、伤侧肺叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。 • 胸片、胸穿协助诊断:胸穿有高压气流冲出，抽气后，症状减轻，但短期内又复加重，是诊断的有力证据。

  26. 张力性气胸

  27. 急救与治疗 • 急救: • 迅速胸腔排气解压。 • 粗针头锁中线2肋间排气减压。 • 转送:穿刺针尾扎一橡皮指套，顶端剪口，制成活瓣排气针。 • 治疗: • 胸膜腔闭式引流。 • 疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂(美兰或碘油造影)，应开胸手术探查。 • VATS手术。 • 纵隔气肿和皮下气种一般不需处理。抗生素。

  28. 插针排气 张力气胸急救

  29. 血胸(hemothorax) • 胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。 • 血胸与气胸同时存在，称为血气胸 • 出血的来源: • 肋骨骨折、肺组织裂伤。 • 胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。 • 心脏或大血管破裂出血。 • 膈肌破裂并肝脾破裂。 • 胸椎骨折:T4～6。

  30. 血胸和心包积血的来源

  31. 病理生理变化 • 失血性休克，肺受压，纵隔推向健侧。 • 胸膜腔积血一般不凝固:去纤维蛋白作用。 • 凝固性血胸:出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固。 • 纤维胸:凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀。 • 机化血胸:5～6周后，有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。 • 脓胸:积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。 • 血胸对呼吸的限制

  32. 临床表现 • 取决于出血量和速度，以及伴发损伤程度。 • 小量血胸:出血＜0.5L。无明显症状和体征。X线肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。 • 中量血胸:出血0.5-1L。有失血、肺及纵隔受压的症状。呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音明显减弱，X线积血上缘达肩胛角平面。 • 大量血胸:出血＞1L。有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，气管移向对侧，叩诊为实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。

  33. 诊断 • 受伤史 • 内出血症状 • 胸腔积液体征、X线胸片 • 胸穿抽血确诊。 • 注意合并气胸:有气胸的症状和体征以及X线胸片上积血上缘为气液平面而非弧形阴影。超声波可见到液平段。胸穿抽出不凝固血。

  34. 迟发性血胸 • 伤后48小时出现的血胸 • 出血量一般在500ml以上

  35. 进行性血胸 • P逐渐增快、BP持续下降，经输血补液不见好转。 • 闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。 • 胸穿抽出积血后，很快又见积血增长。 • Hb、RBC、HCT进行性下降。 • 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大。 • 闭式引流，引流量＞200ml/h。持续3小时以上。

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